Bệnh căn và bệnh học của bệnh nha chu

Ngày nay, qua kết quả của nhiều nghiên cứu, người ta cho thấy bệnh khởi phát do mảng bám nhưng đô trầm trọng và diễn tiến của bệnh được xác định bởi đáp ứng của cơ thể đối với màng sinh học vi khuẩn quyết định. Những người có nhiều vôi răng, mảng bảm sẽ bị nướu, nhưng không chắc chắn bị viêm nha chu. Mặt khác có những người vệ sinh răng miệng tốt nhưng lại dễ mắc viêm nha chu trầm trọng, túi sâu, răng lung lay và mất răng sớm. Rõ ràng là, đáp ứng của mô nha chu với mảng bám khác nhau trong 2 trường hợp này. Bệnh nha chu không xuất hiện như một nhiễm khuẩn thông thường, mà đúng hơn là một nhiễm khuẩn cơ hội.  Chính điều này làm cho các nhà nghiêm cứu nhận ra rằng đáp ứng của ký chủ với vi khuẩn trong mảng bám dưới nướu mới là yếu tố quan trọng quyết định độ trầm trọng của bệnh. Mặc dù các mảng bám vi khuẩn có khả năng gây tác hại trực tiếp đến mô nha chu, ngày nay người ta thường thấy rằng đáp ứng viêm- miễn dịch của cơ thể với mảng bám vi khẩn sản xuất ra các cytokine và enzyme có khả năng phá huỷ mô nha chu. Đáp ứng của cơ thể có vai trò bảo vệ quan trọng, nhưng cũng có thể làm phá huỷ mô, trong đó có sự phá huỷ các sợi mô liên kểt trong dây chằng nha chu và gây tiêu xương ổ răng. Đáp ứng của cơ thể với mảng bám vi khuẩn bị thay đổi bởi các yếu tố di truyền (giải thích tại sao viêm nha chu tấn công có tính chất gia đình ), cũng như các yếu tố toàn thân và môi trường (bệnh đái tháo đường, stress, hút thuốc lá).

https://www.youtube.com/watch?v=3wyqpREoziI

Hình 1: Sơ đồ minh hoạ các bệnh sinh của bệnh viêm nha chu

(Nguồn: Carranza's Clinical Periodontology, 10th Ed. WB Saunders Company; 2006 : 275-282.36 Reproduced with permission )

Để điều trị và kiểm soát bệnh nha chu tốt hơn, chúng ta cần hiểu chi tiết hơn về bệnh sinh nha chu ( Hình 1). Vi khuẩn và các sản phẩmchuyển hoá của chúng ( nội độc tố) kích thích biểu mô kết nối tăng sinh và sản xuất ra các proteinase  phá huỷ mô. Sự nhiễm khuẩn này cũng làm tăng tính thấm của biểu mô kết nối, cho phép các vi khuẩn và các sản phẩm của chúng xâm nhập vào các mô liên kết bên dưới. Như vậy, các tế bào biểu mô và mô liên kết bị kích thích sản xuất ra các chất trung gian viêm, gây ra đáp ứng viêm tại mô. Những sản phẩm của vi khuẩn cũng thu hút qua có chế ứng động một dòng liên tục các tế bào tiền viêm từ tuần hoàn đi vào khe nướu. Các bạch cầu đa nhân trung tính (PMNT ) chiếm ưu thế trong giai đoạn đầu của viêm nướu. Như vậy, đáp ứng miễn dịch xảy ra tại mô nha chu và các cytokine tiền viêm như IL-1b,TNF-a và MNPs do các tế bào viêm được huy động đến vị trí sang thương sản xuất ra. Chức năng của các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính bao gồm thực bào và phá huỷ vi khuẩn.Những dấu hiệu lâm sàng đầu tiên của viêm nướu rất rõ ràng. Những đáp ứng này chủ yếu là để kiểm soát nhiễm khuẩn và tình trạng viêm mạn tính có thể kéo dài ( viêm nướu mạn). Tuy nhiên, ở những người nhạy cảm với viêm nha chu, quá trình viêm lan rộng về phia chóp và phía bên, để ảnh hưởng đến mô liên kết và ổ xương, huy động các tế bào đơn nhân và các lympho bào đến vị trí nhiễm khuẩn ở những giai đoạn sau này. Nội độc tố của vi khuẩn hoạt hoá những tế bào đơn nhân  và đại thực bào này, làm chúng tiết ra một lượng lớn các chất như protaglandin (PGE2), interleukins (IL-1a.IL-2b, IL6), TNF-a và MNPs do các tế bào ký chủ. Các MNPs phá huỷ các sợi collagen, phá vỡ cấu trúc giải phẫu bình thường của mô nướu, kết quả là phá huỷ hệ thống nha chu. Nếu không được điều trị, quá trình viêm tiếp tục lan đến chóp và nồng độ cao các chất PGs, ILs và  TNF-a tronh mô sẽ kích hoạt các huỷ cốt bào gây tiêu xương ổ răng. Nồng độ các chất tiền viêm và MMPs được cân đối bởi đáp ứng bảo vệ của cơ thể gây sản xuất ra một lượng lớn  các chất kháng viêm như IL-4,IL-10,IL-1ra ( chất đối kháng thụ thể) và các chất ức chế MMP (TIMP,hình 2). Trong tình trạng khoẻ mạnh, các chất trung gian kháng viêm, do đó kiểm soát được sự phá huỷ mô. Nếu mất cân bằng xảy ra, các chất trung gian kháng viêm không đủ để cân bằng nồng độ quà cao các chất trung gian tiền viêm, biểu hiện và hoạt động quá mức của MMP, khi đó mô nha chu và xương sẽ bị phá huỷ.

Như vậy, mảng bám vi khuẩn khởi phát đáp ứng viêm của ký chủ, làm cho nồng độ các chất tiền viêm và các enzym tăng cao, dẫn đến phá huỷ mô nha chu. Nếu quá trình viêm này tiếp tục và lan rộng về phía chóp, thì mô nha chu bị phá huỷ nhiều hơn, làm cho túi nha chu trở ngày càng sâu hơn, kèm theo chất bám dính, tiêu xương trên lâm sàng và phim tia X.Ở các bệnh nhân bị viêm nha chu, những chất trung gian gây viêm ( prostanoids và cytokines) và các vi khuẩn trong miệng sẽ đi vào tuần hoàn , kích thích gan sản xuất ra các protein pha cấp ( chủ yếu là protein C phản ứng, ngoài ra cũng có fibrinogen, haptoglobin,...) đây là những marker sinh học đáp ứng viêm toàn thân. Ngày càng có nhiều dữ liệu cho thấy đáp ứng viêm toàn thân do viêm nhiễm mạn tính sẽ làm tăng nguy cơ cho một cá nhân mắc một số bệnh toàn thân, trong đó có bệnh tim mạch, các biến chứng của thai kỳ và các biến chứng của đái tháo đường.

Hình 2: Cân bằng nha chu

Nguồn :: Carranza's Clinical Periodontology, 10th Ed. WB Saunders Company; 2006:275-282.36