Kiểm soát bệnh nha chu

Có nhiều phương pháp điều trị bệnh nha chu và tái đánh giá kết quả điều trị là chìa khoá để kiểm soát bệnh thành công trong một thời gian dài. Trước đây, việc điều trị chỉ tập trung vào làm giảm số lượng vi khuẩn. Hiện nay, nhờ vào nhưng hiểu biết về đáp ứng của ký chủ, liệu pháp điều hoà ký chủ được bổ sung vào các phương pháp không phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật để làm giảm độ sâu túi, tăng bám dính lâm sàng và phục hồi mất bám dính. Tiếp cận điều trị hiệu quả nhất cần phối hợp nhiều liệu pháp, cộnh hưởng điều hoà ký chủ với biện pháp nhắm đích vào vi khuẩn.

Bên cạnh việc làm giảm số lượng vi khuẩn và điều hoà đáp ứng ký chủ, thì việc giảm các yếu tố nguy cơ cũng là một chìa khoá quan trọng trong kiểm soát viêm nha chu. Ví dụ: hút thuốc lá có thể góp phần làm phát triển bệnh nha chu và làm cho sự kiểm soát khó khăn hơn, vì vậy việc ngừng hút thuốc lá sẽ có lợi chu tất cả bệnh nhân viêm nha chu. Động viên để ngừng hút thuốc lá có thể thực hiện ở phòng khám y khoa hoặc RHM ( nếu có nhân viên được huấn luyện tốt ). Có nhiều loại thuốc giúp cai thuốc, tư vấn cũng có thể cho kết quả tốt, biện pháp khác như trâm cứu cũng áp dụng được. Các bệnh toàn thân như đái tháo đường làm tăng nguy có bị viêm nha chu nếu kiểm soát không tốt. Khi điều trị bệnh nhân đái tháo đường, cần phải biết mức độ kiểm soát bệnh để đánh giá nguy cơ và phối hợp với các bác sỹ y khoa để kiểm soát bệnh đái tháo đường bằng cách đảm bảo thành công cho điều trị nha chu. Viêm nha chu cũng phổ biến ở những bệnh nhân bị bệnh tim mạch và điều trị nha chu có thể tác động tốt đến sức khoẻ chung của bệnh nhân này.

Vì vậy, kiểm soát bệnh nhân viêm nha chu bao gồm nhiều chiến lược bổ sung như sau:

                  ◦          Giáo dục bệnh nhân, bao gồm hướng dẫn vệ sinh răng miệng và giải thích lý do của các điều trị hỗ trợ.

                  ◦          Cải thiện và làm giảm các yếu tố nguy cơ

                  ◦          Cạo vôi, xử lý mặt gốc răng làm giảm số lượng vi khuẩn.

                  ◦          Điều trị nha chu sâu bằng các chất kháng khuẩn tại chỗ, kết hợp với kháng sinh đường uống.

                  ◦          Liệu pháp điều hoà ký chủ.

                  ◦          Phẫu thuật nha chu.

Trách nhiệm của bác sỹ răng hàm mặt là đưa ra những điều trị thích hợp cho mỗi bệnh nhân. Sự kết hợp giữa các phuơng pháp điều trị ( sẽ được đề cập sau) được liệt kê ở hình 3 sẽ cho kết quả điều trị nha chu và một tiên lượng tốt hơn.

Hình 3: các điều trị phối hợp cho bệnh nhân viêm nha chu

Nguồn : Carranza's Clinical Periodontology, 10th Ed. WB Saunders Company; 2006:813-827.41

Phương Pháp Kháng Khuẩn

Điều trị bệnh viêm nha chu  răng thường quy dựa trên nguyên tắc kháng khuẩn, bao gồm điều trị cơ học không phẫu thuật và điều trị phẫu thuật, có thể được bổ sung thêm với chất kháng khuẩn tại chỗ và / hoặc kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân.

* Điều Trị Cơ Học đối với bệnh viêm nha chu

Sử dụng bàn chải và chỉ nha khoa kết hợp với kem đánh răng và/ hoặc nước súc miệng có chất diệt khuẩn là phương pháp cơ bản nhất để làm giảm và kiểm soát vi khuẩn. Vệ sinh răng miệng tốt có thể làm giảm số lượng vi khuẩn, giúp ngăn ngừa viêm nướu, hỗ trợ điều trị và kiểm soát viêm nha chu. Phương pháp đơn giản này tuỳ thuộc vào sự hiểu biết để thực hiện được những kỹ thuật đúng đắn và sự tuân thủ tại nhà của bệnh nhân. Không may là có nhiều bệnh nhân không tuân thủ, mất động cơ và không dành đủ thời gian để chải răng hoặc dùng chỉ nha khoa hàng ngày. Đó là lý do phát triển kém đánh răng và nước súc miệng chứa chất diệt khuẩn. Chất diệt khuẩn làm giảm mảng bám, cũng như giảm viêm nướu tốt hơn so với dùng bàn chải và chỉ nha khoa thông thường. Vì vậy, kem đánh răng và nước súc miệng chứa chất diệt khuẩn được coi là biện pháp hỗ trợ cho phương pháp cơ học( bàn chải và chỉ nha khoa).

Cạo vôi răng định kỳ mỗi 6 tháng cũng đóng vai trò quan trọng trong điều trị và ngăn ngừa viêm nướu. Trong điều trị viêm nha chu, cạo vôi và xử lý mặt gốc răng là cơ bản của điều trị không phẫu thuật, nhiều nghiên cứu lâm sàng  đã chỉ ra phương pháp này có hiệu quả giảm số lượng vi khuẩn, giảm chảy máu khi thăm khám, giảm độ sâu túi và cho phép cải thiện bám dính lâm sàng. Tuy nhiên, phương pháp này có nhiều thời gian và phụ thuộc và bác sỹ điều trị.Điều trị phẫu thuật giúp nhìn thấy vôi răng dưới nướu còn sót lại và thủ thuật cắt bỏ hay tái tạo sẽ giúp giảm độ sâu túi, để có thể kiểm soát bệnh viêm nha chu trong thời gian dài. Mặc dù điều trị không phẫu thuật và điều trị phẫu thuật nhằm mục đích giảm số lượng vi khuẩn và hồi phục tái bám dính vẫn tiếp tục là phương pháp điều trị viêm nha chu được sử dụng rộng rãi, nhưng nếu chỉ điều trị theo cách này thì có thể chưa đủ để làm giảm gánh nặng vi khuẩn vì có thể bỏ sót một số lượng vi khuẩn đáng kể. Có nhiều tác nhân được cho là gây bệnh vẫn còn nằm ở các vị trí xa trong khoang miệng và sau đó có thể tái định cư trở lại. Vì vậy, cần phải dùng các tác nhân hoà trị liệu để hỗ trợ các biện pháp cơ học.

Dùng Nước Súc Miệng Và Kem Đánh Răng

Nước Súc Miệng Có Chất Diệt Khuẩn

Sử dụng nước súc miệng có chất diệt khuẩn làm giảm mảng bám và viêm nướu. Hai nước súc miệng có chất diệt khuẩn được Hiệp hội Nha Khoa Hoa Kỳ công nhận là có hiệu quả trên lâm sàng là chlorhexidine gluconate ( Peridex) và Listerine với bốn tinh dầu.Người ta cũng tim thấy mối liên quan giữa tình trạng răng miệng như bệnh nha chu và các đường hô hấp như viêm phổi và bệnh phổi tắc nghẹn mãn tính. Mảng bám răng là nơi cư trú tốt cho các mầm bệnh đường hô hấp. Các nghiên cứu cho thấy sử dụng nước súc miệng chứa chlorexidine làm giảm nguy cơ viêm phổi ở những bệnh nhân nằm viện có vệ sinh răng miệng kém.

Chất Diệt Khuẩn Tại Chỗ

Periochip có hoạt chất là chlorhexidine gluconate (2.5mg), được phóng thích vào trong túi nha chu trong thời gian 7-10 ngày. Người ta thấy nó có tác dụng ức chế vi khuẩn trong túi nha chu đến 11 tuần sau khi đặt. Periochip là sản phẩm diệt khuẩn tai chỗ duy nhất được FDA chấp nhận cho sử dụng bổ sung với sử lý mặt gốc răng để giúp giảm độ sâu túi. Những chất kháng khuẩn tại chỗ khác là các kháng sinh.

Kem Đánh Răng

Trong 50 năm qua, sức khoẻ răng miệng ở các quốc gia phát triển đã được cải thiện nhiều. Kết quả này phần lớn là do tỷ lệ sâu răng giảm khoảng 50%, mà nguyên nhân chính là do bổ sung fluoride vào kem đánh răng. Các kem đánh răng trên thị trường hiện nay ngoài hiệu quả chống sâu răng của fluoride, còn giúp giảm mảng bám, viêm nướu, vôi răng, giảm tình trạng nhạy cảm ngà và nhiễm màu răng. Kem đánh răng còn giúp giảm hôi miệng, đem lại cảm giác sạch sẽ, thơm mát trong miệng. Hai loại kem đánh răng ở Hoa Kỳ được FDA công nhận về hiêu quả làm giảm viêm nướu là kem đánh răng chứa srannous fluoride/ sodium hexametaphesphate và kem đánh răng chứa triclosan/ copolymer/ sodium fluoride.

Có nhiều tài liệu về kem đánh răng này và các loại khác có chứa chlorhexidine và các tác nhân khác đối với kiểm soát viêm nướu. Blinkhorn và các cộng sự đã thực hiện một tổng kết về hiệu quả lâm sàng và tính an toàn của kem đánh răng chứa triclosan/ copolymer/ sodium fluoride. Họ đã tìm thấy khoảng 200 bài viết từ năm 1998 đến 2008 có liên quan đến kem đánh răng và kết luận rằng sử dụng kem đánh răng 2 lần một ngày có hiệu quả lâm sàng rõ rệt đối với kiểm soát mảng bám, viêm nướu và làm chậm tiến triển của bệnh nha chu. Cần có thêm nhiều nghiên cứu theo dõi nhiều năm những kem đánh răng này để xác định xem những tác dụng ngắn hạn này có được duy trì theo thời gian dài hay không và thực sự chúng có hiệu quả trong việc ngăn ngừa sự khởi phát và làm chậm tiến triển của viêm nha chu đã xảy ra hay không.

Cần lưu ý rằng hiệu quả chống mảng bám và chống viêm nướu của kem đánh răng khi chải răng chỉ có tác dụng chủ yếu trên mặt nhai và trên các bề mặt nhẵn của răng và việc kiểm soát mảng bám và viêm nướu vùng kẽ răng không tối ưu nếu chỉ dùng bàn chải, có hay không có kem đánh răng. Các dụng cụ hỗ trợ làm sạch vùng kẽ răng như chỉ nha khoa, bàn chải kẽ răng và nước súc miệng là cần thiết để kiểm soát mảng bám vùng kẽ răng. Vì bệnh nha chu thường khởi phát và tiến triển nhanh ở vùng kẽ răng, do đó việc làm sạch vùng kẽ răng là quan trọng bên cạnh việc trải răng với kem đánh răng.

Các Chất Kháng Khuẩn Tại Chỗ

Atridox

Atridox là một kháng sinh tại chỗ thuộc họ tetracycline được FDA công nhận. Thành phần của nó gồm 10% doxycycline dưới dạng hấp thu sinh học, hỗn hợp poly-DL lactide và N-methyl-2-pyrrolidone " chảy lỏng " kiểm soát được sự phóng thích trong 7 ngày. Thuốc được đưa tới đáy nha chu nhờ một ống rỗng. Atridox là một kháng sinh có thể được hấp thu tại chỗ ở vị trí đặc hiệu, được chứng minh có tác dụng cải thiện bám dính lâm sàng, giảm độ sâu túi, giảm chảy máu khi thăm khám và làm giảm vi khuẩn gây bệnh đến 6 tháng sau khi đặt.35 Bệnh nha chu có liên quan đến bệnh hệ thống như đái thaqó đường. Nghiêm cứu cho thấy điều trị nha chu với doxycycline 10mg trong túi nha chu cho kết quả lâm sàng tốt ở những bệnh nhân đái tháo đường.

 Arestin

Arestin là kháng sinh thuộc nhóm minocycline, được FDA công nhận, có tính kết dính và hấp thu sinh học, cho phép duy trì phóng thích 1mg minocycline đến 19 ngày. Có thể dùng Arestin bổ xung cho cạo vôi xử lý mặt gốc răng giúp làm giảm độ sâu túi ³ 5mm. Nha chu viêm có liên quan với sự tăng viêm toàn thân, có liên quan trực tiếp với đái tháo đường và bệnh tim mạch. Nghiên cứu gần đây cho thấy điếu trị nha chu với Arestin tại chỗ làm giảm nồng độ HbA1c ở những bệnh đái tháo đường,và giảm đáng kể các marker sinh học của viêm toàn thân là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch.

Kháng Sinh Toàn Thân

Kháng sinh toàn thân được sử dụngtrong những trường hợp viêm nha chu nặng:1) cho những vị trí không đáp úng với điều trị, gọi là " viêm nha chu dai dẳng " và 2) cho những bệnh nhân viêm nha chu phá huỷ thiến triển. Kháng sinh toàn thân được dùng kèm thêm với điều trị cơ học thường quy vì chưa có chứng cứ về hiệu quả của kháng sinh sử dụng như đơn liệu pháp. Trong  những trường hợp đặc biệt này, các thử nghiệm lâm sàng mù đôi ngẫu nhiên và cách đánh giá theo chiều dọc trên bệnh nhân cho thấy kháng sinh toàn thân hiệu quả làm chậm tiến triển của bệnh. Metronidazole có thể được sử dụng để điều trị viêm nướu hoại tử lở loét cấp tính (NUG),  và Metronidazole kết hợp amoxicillin có thể sử dụng để điều trị viêm nha chu thanh thiếu niên tấn công do A. actinomycetemcomitans. Kháng sinh toàn thân có ưu điểm là đơn giản và dễ dàng đưa thuốc tới nhiều vị trí. Tuy nhiên, cần lưu ý sự tuân thủ của nhiều bệnh nhân, thuốc có thể không đạt đủ nồng độ tại những vị trí nhiễm trùng, các phản ứng phụ của thuốc có thể xảy ra. Những kháng sinh điều trị viêm nha chu phổ biến là metronidazole, clindamycin, doxycycline hoặc minocyline, ciprofloxacin, azithromycin, metronidazole/amoxicillin và metronidazole/ciprofloxacin. Đối với những bệnh nhân bị áp xe nha chu thì dùng amoxicillin kết hợp với rạch và dẫn lưu. Ở những bệnh nhân bị dị ứng nhóm beta-lactam (amoxicillin), thì nên chọn azithromycin hoặc clindamycin.

Các nhà nghiên cứu đã chứng minh điều trị nha chu có lợi cho việc điều trị một số bệnh toàn thân có liên quan như bệnh đái tháo đường và sinh non. Grossi và đồng nghiệp cho thấy những bệnh nhân đái tháo đường được cạo vôi, xử lý mặt gốc răng và dùng doxycycline toàn thân có HbA1c trung bình giảm đáng kể. Điều trị hiêu quả viêm nha chu có liên quan đến giảm nồng độ HbA1c. Clothier và đồng nghiệp cũng cho thấy cạo vôi, xử lý mặt gốc răng giúp cải thiện các biến chứng của thai kỳ. Tuy nhiên, mức độ điều trị bằng nha chu metronidazole không cải thiên biến chứng thai kỳ ở phụ nữ mang thai. Hai nghiên cứu gần đây đã không cho thấy cạo vôi xử lý mặt gốc răng giúp cải thiên các biến chứng thai kỳ.Tuy nhiên, mức độ điều trị nha chu có thể không như mong muốn. Cần có nhiều nghiên cứu hơn trong lĩnh vực này để xác định những tác động của điều trị nha chu lên thai kỳ và có thể cần phải tăng cường điều trị để có hiệu quả rõ rệt.

Liệu Pháp Điều Hoà Đáo Ứng Của Ký Chủ

Vi khuẩn và ký chủ là hai yếu tố cần thiết để viêm nha chu xảy ra. Giảm số lượng vi khuẩn là phương pháp thông thường để kiểm soát bệnh nha chu. Gần đây, có thêm liệu pháp điều hoà ký chủ trong điều trị nha chu như một sự lựa chọn điều trị bổ sung. Liệu pháp điều hoà vật chủ là điều trị làm giảm sự sản xuất quá mức các cytokine và các enzyme phá huỷ mô nha chu, hoặc kích thích quá trình tái tạo, cho phéo khôi phục lại bám dính mô liên kết và tạo xương.

Phương pháp điều hoà ký chủ được đưa vào nha khoa lần đầu tiên bởi Williamsvà Golub. William cho rằng:" có nhiều dữ liệu thuyết phục từ các nghiên cứu thử nghiêm trên động vật và con người cho thấy các tác nhân dược lý điều hoà đáp ứng ký chủ có liên quan trong bệnh sinh của sự phá huỷ mô nha chu có thể có hiêu quả trong việc làm chậm tiến triển viêm nha chu". Gloub và đồng nghiệp thảo luận về " điều hoà ký chủ với tetracyline và những dẫn suất hoa học tương tự ". Có nhiều nhóm thuốc được đánh giá là các tác nhân điều hoà ký chủ bao gồm các thuốc kháng viêm không stroid, bisphosphonates, tetracyclines (hình 4), protein chất nền trong men răng, các yếu tố tăng trưởng và các protein tạo hìng xương.

Các Thuốc Dùng Đường Toàn Thân

Doxycycline Dưới Liều Kháng Khuẩn

Doxycycline dưới liều kháng khuẩn (SDD) là chất duy nhất được FDA công nhận là chất ức chế MMP và là liệu pháp điều hoà ký chủ dùng đường toàn thân giúp kiểm soát viêm nha chu. SDD gồm 20mg Doxycycline ( Periostat) dùng 2 ngày một lần trong vòng 3 tháng và được sủ dụng trong các thử nghiêm lâm sàng đa trung tâm trong thời gian tối đa 24 tháng liên tục.SDD được sử dụng hỗ trợ cho cạo vôi xử lý mặt gốc răng trong điều trị viêm nha chu mạn. Tác động điều hoà ký chủ của SDD gồm ức chế enzym, giảm các cytokine và tác động lên chức năng của các huỷ cốt bào. Các nghiên cứu về SDD trên bệnh viêm nha chu với các bệnh toàn thân( bệnh loãng xương, đái tháo đường, bệnh tim mạch) đã cho thấy:

           ◦          Hiệu quả giảm nồng độ các chất trung gian gây viêm tại chỗ và toàn thân ở bệnh nhân loãng xương, ngoài việc cải thiện các thông số lâm sàng của viêm nha chu.

           ◦          Giảm các maker sinh học viêm ở những bệnh nhân tim mạch.

           ◦          Giảm HbA1c ở những bệnh nhân dùng thuốc hạ đường huyết thông thường.

Tác dụng của liệu pháp SDD có thể được khuếch đại nhờ lợi ích độc lập trên các bệnh nhân viêm khác. Đang có nhiều nghiên cứu để khảo sát thêm hiệu quả của liệu pháp điều hoà ký chủ này.

Những Tác Nhân Điều Hoà Tại Chỗ

Protein Chất Nền Của Men Răng, Các Yếu Tố Tăng Trưởng Và Protein Tạo Hình Xương

Nhiều tác nhân điều hoà ký chủ tại chỗ được nghiên cứu về khả năng sử dụng để hỗ trợ điều trị phẫu thuật nhằm cải thiện sức khoẻ nha chu.Những tác nhân này bao gồm protein chất nền của men răng (Emdogain), protein tạo hình xương, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (PDGF).Emdogain là tác nhân điều hoà ký chủ đầu tiên, được DFA công nhận, được sử dụng hỗ trợ trong khi phẫu thuật nhằm giúp tăng bám dính lâm sàng và lành thương.Gần đây có thêm 2 sản phẩm nữa được DFA công nhận, đó là PDGF kết hợp với chất nền xương nhân tạo tự tiêu- có thêm yếu tố tăng trưởng (GEM21S) giúp cho quá trình tái tạo, cũng như protein tạo hìng xương tái tổ hợp (rhBMP-2) được tẩm trong miếng xốp collagen có khả năng hấp thu, được sử dụng trong phẫu thuật nâng sống mũi và nâng xoang. Công nghệ ứng dụng GEM 21S đã được sủ dụng để giúp lành thương, đặc biệt ở những bệnh nhân đái đường và rhBMP-2 cũng đã được sử dụng từ lâu trong giới chỉnh hình để điều trị lành xương gãy.

Những kết quả từ việc kiểm soát bệnh nha chu mạn tính bằng liệu pháp điều hoà vật chủ có thể được ứng dụng trong các bệnh toàn thân mạn tính khác như bệnh viêm khớp, bệnh đái tháo đường, bệnh loãng xương và bệnh tim mạch. Ngoài ra, các nghiên cứu sử dụng kháng sinh tại chỗ như một phần  trong phác đồ điều trị nha chu tích cực đã cho thấy kết quả tốt. Các nghiên cứu trong tương lai có thể chứng minh được ngoài các phương pháp điều trị nha chu thông thường tích cực kết hợp với kháng sinh và / hoặc điều hoà ký chủ để kiểm soát bệnh nha chu có tác động sâu sắc tới tình trạng sức khoẻ toàn thân ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Kiểm soát đúng đắn tính trạng nhiễm khuẩn và viêm tại chỗ ( viêm nha chu ) sẽ tác động tốt đến sức khoẻ toàn thân của dân số.

Hình 4: các biện pháp điều trị hỗ trợ có tiềm năng

Nguồn: Carranza's Clinical Periodontology, 10th Ed. WB Saunders Company; 2006:275-282.36