Quy trình kỹ thuật răng hàm mặt (10)

rang ham mat

PHẪU THUẬT DỨT BỎ DÂY THẦN KINH VPHẪU THUẬT CẮT U MÁU VÙNG HÀM MẶTPHẪU THUẬT CẮT U BẠCH MẠCH VÙNG HÀM MẶTCẮT U TUYẾN DƯỚI HÀMCẮT U NANG NHẦY SÀN MIỆNGCẮT TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI BẢO TỒN DÂY THẦN KINH VII

PHẪU THUẬT DỨT BỎ DÂY THẦN KINH V

I.  ĐẠI CƯƠNG:

Là phẫu thuật nhằm cắt đoạn dây thần kinh V, tùy thuộc vào tổn thương tại các vùng chi phối của nhánh 1, nhánh 2 hoặc nhánh 3, làm cho người bệnh mất cảm giác hoàn toàn.

II.  CHỈ ĐỊNH: Đau dây thần kinh số V điển hình mà điều trị nội khoa không có kết quả

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: (tương đối)

Khi tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật: lao tiến triển, bệnh tim mạch, bệnh máu.

IV.  CHUẨN BỊ:

1.  Cán bộ chuyên khoa: bác sỹ có bằng chuyên khoa răng hàm mặt có trình độ chuyên khoa I trở lên được đào tạo về phẫu thuật hàm mặt.

2.  Phương tiện: bộ phẫu thuật mềm hàm mặt.

3.  Người bệnh:

Được giải thích kĩ sau phẫu thuật sẽ hết đau nhưng đồng thời sẽ mất cảm giác của vùng chi phối của dây thần kinh V. Có thể tái phát.

4.  Hồ sơ bệnh án:

-         Theo quy định chung.

-         Đủ các xét nghiệm cơ bản chuẩn bị cho phẫu thuật…

V.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1.     Vô cảm:

     -   Gây mê nội khí quản.

     -   Gây tê vùng và tại chỗ bằng xylocain 2% với andrenalin 1/100.000

2.  Kĩ thuật:

a.  Nhánh thần kinh dưới ổ mắt:

Có 2 đường rạch:

-   Nếp lằn mi ngoài da dài 3cm, chính giữa bờ ổ mắt hoặc đi từ đường rạch ngách tiền đình hàm trên.

-   Bóc tách tới lỗ dưới ổ mắt, tìm được bó mạch thần kinh. Dùng kẹp cặp hai đầu với đầu trên quấn nhẹ tới mức tối đa, rồi dùng chỉ không tiêu buộc thắt đầu xa đối diện trước khi cắt phía dưới. Đầu dưới quấn và cắt dài tới mức tối đa.

b.  Nhánh thần kinh răng dưới:

-    Rạch niêm mạc bờ trước cành cao xương hàm dưới, bóc tách tới gai Spix, bộc lộ bó mạch thần kinh. Dùng kẹp cặp bó thần kinh, buộc và cắt đầu xa.

-    Mở và tìm đầu ra của dây thần kinh răng dưới vùng tiền đình dưới vung cằm R4-5, dùng kẹp rút dây qua ống thần kinh và cắt tới mức tối đa.

3.   Điều trị thuốc giảm đau, chống viêm, kháng sinh sau phẫu thuật.

VI. THEO DÕI:

a.    Vết mổ

b.   Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.

c.    Dấu hiệu mất máu, công thức máu.

VII.  TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ:

1.  Trong phẫu thuật:

Chảu máy: Cầm máu tại chỗ bằng dao điện, khẩu, buộc các mạch có liên quan.

2.  Sau phẫu thuật:

a.  Chảy máu: băng ép, thuốc EAC hoặc phải phẫu thuật lại hay thắt các động mạch có liên quan.

b. Phù nề: dùng thuốc chống phù nề, lấy bỏ máu tụ nếu có.

c.  Nhiễm khuẩn: phẫu thuật dẫn lưu mủ, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

 

PHẪU THUẬT CẮT U MÁU VÙNG HÀM MẶT

I. ĐẠI CƯƠNG:

Là phẫu thuật cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ khối u máu nhằm loại bỏ hoặc hạn chế sự phát triển của u.

II. CHỈ ĐỊNH:

1. Cắt bỏ toàn bộ u khi khối u có ranh giới rõ hoặc khối u máu nhỏ khu trú đường kính dưới 3cm.

2. Thường tiêm thuốc làm xơ hóa u (tiêm xơ vài lần) sau đó cắt bỏ một phần hoặc cắt bỏ toàn bộ khối u.

3. Thắt động mạch nuôi khi u máu là u mạch có thể động mạch hoặc thông động tĩnh mạch. Nếu có thể cắt toàn bộ hay một phân u kèm theo.

4.     Khối u bị vỡ tự nhiên hoặc do sang chấn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1.     Khối u quá lớn và nằm ở các vùng sâu như thành bên họng, lưỡi, mang tai.

2.     Các khối u mạch lớn ở trẻ nhỏ mà chưa được điều trị bằng các thuốc tiêm xơ hóa.

3.     U máu lan tỏa rộng.

IV. CHUẨN BỊ:

1.   Cán bộ chuyên khoa: phẫu thuật viên là bác sỹ có bằng chuyên khoa răng hàm mặt trình độ từ chuyên khoa I trở lên.

2.  Phương tiện:

-         Dụng cụ phẫu thuật phần mềm.

-         Bộ thắt động mạch cảnh ngoài.

-         Máu để truyền, oxy.

3. Người bệnh: Được giải thích về khả năng và tiên lượng kết quả phẫu thuật.

4.  Hồ sơ bệnh án:

-         Mô tả cụ thể vị trí, độ rộng và độ sâu của u, ranh giới, có mạch đập hay nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục không.

-         Chọc dò xem có máu không và đặc điểm của dịch.

-         Chụp phim Xquang kiểm tra u máu xương.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1. Vô cảm: gây mê nội khí quản.

2. Kĩ thuật: (sau khi tiêm xơ u máu phần mềm)

a.    Nếu có vỏ rõ, chứa máu không đông thì phẫu thuật bóc toàn bộ u.

b.    Nếu cắt hình mũi cam: theo trục dài của đường rạch trùng với các nếp nhăn tự nhiên của mặt.

c.    Có thể thắt động mạch cảnh ngoài hoặc động mạch nuôi trước khi cắt u.

d.    Cắt u nông và tạo hình tại chỗ bằng các vạt quay

VI. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

1.  Trong phẫu thuật:

Chảy máu: cầm máu kỹ bằng dao điện và buộc. Cắt u đến đâu cầm máu kỹ đến đó.

2.   Sau phẫu thuật:

a.   Khó thở do phù nề: giải quyết khó thở, thuốc chống phù nề.

b.   Chảy máu: cầm máu.

c.    Nhiễm khuẩn: kháng sinh. 

 

PHẪU THUẬT CẮT U BẠCH MẠCH VÙNG HÀM MẶT 

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật cắt toàn bộ hoặc một phần u bạch mạch nhằm loại bỏ u hoặc hạn chế sự phát triển của u.

II. CHỈ ĐỊNH

1.     Cắt bỏ toàn bộ u khi u là nang có vỏ, ranh giới tương đối rõ ràng.

2.     Cắt một phần u bạch mạch khi u là tổ chức mao mạch bạch mạch, lan rộng, không có giới hạn và nếu phẫu thuật lấy hết u sẽ gây ảnh hưởng nặng đến thẩm mỹ và chức năng.

3.     Cắt một phần u bạch mạch lưỡi sàn miệng khi u gây cản trở đường thở và gây biến dạng xương hàm dưới.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Khi u đang bội nhiễm cấp tính.

IV. CHUẨN BỊ:

1.   Cán bộ chuyên khoa: Phẫu thuật viên là bác sỹ có bằng chuyên khoa răng hàm mặt trình độ từ chuyên khoa I trở lên.

2.   Phương tiện:

-         Dụng cụ phẫu thuật phần mềm.

-         Bộ mở khí quản và thắt động mạch cảnh ngoài khi cần.

-         Máu để truyền, oxy.

3.   Người bệnh: Được giải thích về khả năng và tiên lượng kết quả phẫu thuật.

4.   Hồ sơ bệnh án: Mô tả cụ thể vị trí, độ rộng, sâu của khối u.

-         Những rối loạn chức năng như cản trở hô hấp do u gây ra.

-         Phải chụp Xquang phổi để xem u có lan vào trung thất hay không, nếu có phải hội chẩn và có ý kiến của bác sỹ phẫu thuật lồng ngực.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1. Vô cảm: gây mê nội khí quản. Trong trường hợp u cản trở đường thở hoặc không thể đặt được nội khí quản thì cần phải mở khí quản.

2. Kỹ thuật:

a.   Bóc tách lấy toàn bộ khối u và tổ chức liên quan đến khối u như tuyến nước bọt dưới hàm, tuyến nước bọt dưới lưỡi.

Bóc tách nhẹ nhàng tránh làm vỡ vỏ nang và tổn thương đến tổ chức xung quanh, đặc biệt là bó mạch cảnh.

b.   Nếu u bạch mạch ranh giới không rõ ràng, lan rộng thì có thể cắt bỏ phần u qua đường rạch da theo nếp nhăn tự nhiên ở mặt hoặc đường trong miệng. Khâu xơ tổ chức u qua đường rạch.

c.   Nếu u bạch mạch toàn bộ lưỡi thì nên rạch hình chữ V để thu nhỏ lưỡi.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

1.   Trong phẫu thuật: Chảy máu do làm tổn thương đến các mạch máu lớn.

2.   Sau phẫu thuật:

a.   Khó thở do phẫu thuật lấy u bạch mạch ở vùng lưỡi, sàn miệng, dưới hàm, cạnh cổ gây phù nề chèn ép vùng hạ họng thanh quản: phải duy trì đường thở qua nội khí quản hoặc mở khí quản.

b.   Chảy máu nhiều do vỡ các động mạch lớn: phải thắt động mạch cảnh ngoài.

c.    Nhiễm khuẩn: kháng sinh liều cao và thuốc chống phù nề.

 

CẮT U TUYẾN DƯỚI HÀM

I. ĐẠI CƯƠNG:

Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến dưới hàm trong các trường hợp bệnh lý u ác, u lành tính hoặc sỏi tuyến dưới hàm. Chú ý cố gắng bảo tồn nhánh thần kinh cằm của dây thần kinh VII, dây thần kinh lưỡi.

II. CHỈ ĐỊNH: U lành, u ác, sỏi trong tuyến…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1.  U ác tính di căn.

2.   Thể trạng người bệnh yếu, có bệnh nội khoa kèm theo.

IV. CHUẨN BỊ:

1.     Cán bộ chuyên khoa: Phẫu thuật viên là bác sỹ có bằng chuyên khoa răng hàm mặt, trình độ chuyên khoa I trở lên.

2.     Phương tiện:Cơ sở phẫu thuật, gây mê tốt, dụng cụ phẫu thuật đầy đủ.

3.     Người bệnh: Không có bệnh nội khoa, có chỉ định phẫu thuật lấy u.

4.     Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học…) phim Xquang xác định bệnh lý u tuyến.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

2. Kỹ thuật:

a.   Rạch da vùng dưới hàm (bên có khối u) cách bờ nền xương hàm 2cm, từ bờ trước cơ ức đòn chũm theo hình cong lên trên dài khoảng 5cm.

b.    Tách bóc da, tổ chức dưới da, bộc lộ và tách nhánh cằm của dây thần kinh VII, động mạch mặt (kẹp và cắt ở cực sau tuyến) tiếp tục bóc tách ra phía trước tìm ống Wharton, buộc và cắt ống này, tiếp tục bóc tách lên trên, tìm và tách bóc dây thần kinh lưỡi nằm sát niêm mạc sàn miệng.

c.    Tách bóc và cắt toàn bộ tuyến dưới hàm, cầm máu kĩ.

d.    Khâu 2 lớp:

- Lớp sâu bằng chỉ tiêu.

- Lớp da: chỉ không tiêu

e.    Dẫn lưu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

1.  Chảy máu: Do buộc, cắt động mạch mặt không chặt, phải phẫu thuật mở ra buộc lại và dẫn lưu sau phẫu thuật.

2.   Đứt dây thần kinh lưỡi: Nối vi phẫu.

3.    Phù nề sàn miệng gây khó thở: Đặt nội khí quản, chống phù nề. 

 

CẮT U NANG NHẦY SÀN MIỆNG 

I. ĐẠI CƯƠNG:

Phẫu thuật cắt u nang nhầy sàn miệng nhằm lấy bỏ toàn bộ u nang nhầy mà thành phần chủ yếu là vỏ nang hoặc mở thông để dịch tiết của u nang nhầy luôn thông vàng miệng (rất hạn chế chỉ định này).

II. CHỈ ĐỊNH: Cho tất cả các loại u nang nhầy sàn miệng.

1.  Lấy toàn bộ u nang nhầy hoặc tuyến nước bọt có liên quan khi việc bóc tách lấy u có thể thực hiện được.

2.  Mở thông khi u nang quá to, bị viêm nhiễm nhiều lần hoặc trên những người bệnh không có chỉ định phẫu thuật trong thời gian dài (bệnh tim mạch hay các bệnh toàn thân khác).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1.  U nang nhầy trong giai đoạn viêm cấp tính hoặc lan tỏa: chỉ mở dẫn lưu.

2. Các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật (bệnh về máu, bệnh tim mạch nặng…)

IV. CHUẨN BỊ:

1.  Cán bộ chuyên khoa: Bác sĩ có bằng chuyên khoa răng hàm mặt đã được đào tạo chuyên về phẫu thuật hàm mặt có trình độ chuyên khoa I trở lên.

2.   Phương tiện:

a.  Dụng cụ: Bộ phẫu thuật mềm.

b.   Thuốc:

-         Kháng sinh thông thường, thuốc chống phù nề, giảm đau, dịch truyền…

-         Thuốc tê tại chỗ, thuốc mê nội khí quản, oxy.

3.  Người bệnh: Được giải thích và chuẩn bị tư tưởng chu đáo, làm các xét nghiệm cơ bản, đường máu, đông máu.

4.   Hồ sơ bệnh án: Theo quy định chung.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1.   Vô cảm:

- Gây tại chỗ đối với nang nhỏ khu trú.

- Gây mê nếu cắt toàn bộ nang.

2.   Kỹ thuật:

a. Mở thông:

-         Rạch niêm mạc trên nang, tách bóc để bộc lộ nang.

-         Rạch dọc giữa nang theo hình múi cam.

-         Khâu đính niêm mạc vỏ nang vào niêm mạng sàn miệng.

-         Đặt bấc nếu cần.

b. Cắt toàn bộ nang:

-    Rạch niêm mạc trên nang (nếu không có chỉ định cắt tuyến nước bọt có liên quan) tách bóc lấy toàn bộ tuyến nước bọt có liên quan và nang nhầy thành một khối. Chú ý bảo vệ thần kinh và động mạch lưỡi. Cầm máu bằng khâu và dao điện. Khâu các lớp theo giải phẫu. Dẫn lưu nếu cần.

-    Đối với nang nằm ở trên và dưới cơ hàm móng, nên rạch ngoài miệng để lấy nang.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

1. Trong phẫu thuật:

Chảy máu tại chỗ: cầm máu bằng đốt điện, khâu cầm máu hoặc buộc động mạch (lưỡi, mặt, cảnh ngoài).

2. Sau phẫu thuật:

a. Chảy máu: Dùng thuốc cầm máu (EAC), băng ép. Nếu không có kết quả, phẫu thuật lại cầm máu bằng buộc động mạch lưỡi hay động mạch cảnh ngoài, khâu cầm máu, đốt điện.

b. Phù nề gây chèn ép hô hấp: Mở khí quản, để ống nội khí quản đến khi ổn định, dùng thuốc chống phù nề.

c. Nhiễm khuẩn: Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, phẫu thuật tháo mủ nếu cần.

 

CẮT TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI

BẢO TỒN DÂY THẦN KINH VII

 

I. ĐAI CƯƠNG:

Phẫu thuật cắt tuyến nước bọt mang tai bảo tồn dây thần kinh VII là phẫu thuật cắt tuyến mang tai nhưng bảo tồn không làm đứt dây thần kinh mặt.

II. CHỈ ĐỊNH:

Các loại khối u tuyến mang tai.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1.   U ác tính đã di căn không thể lấy triệt để.

2.   Người già yếu không có chỉ định phẫu thuật lớn vì lý do sức khỏe.

3.   Có bệnh nội khoa kèm theo không cho phép phẫu thuật kéo dài.

IV. CHUẨN BỊ:

1.   Cán bộ chuyên khoa: phẫu thuật viên có bằng chuyên khoa răng hàm mặt hoặc tai mũi họng được đào tạo chuyên về phẫu thuật có trình độ từ chuyên khoa I trở lên.

2.   Phương tiện: có buồng phẫu thuật, có bác sĩ gây mê hồi sức tốt, có kinh nghiệm phẫu thuật gây mê kéo dài, có thể truyền máu khi cần, đầy đủ các phương tiện, máy dò thần kinh để tìm các nhánh dây VII, tránh thương tổn.

3.   Người bệnh: đủ điều kiện sức khỏe và độ tuổi chịu đựng một cuộc phẫu thuật lớn, kéo dài.

4.   Hồ sơ bệnh án: xét nghiệm đảm bảo có Xquang tuyến mang tai để xác định chẩn đoán loại khối u và độ lớn khối u.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1.   Vô cảm: Gây mê nội khí quản

2.   Kỹ thuật:

a. Rạch da nếp trước nắp tai vòng quanh phía sau dái tai (theo rãnh sau tai xuống vùng xương chũm, vòng theo chân tóc và tận cùng ở một điểm cách 2 – 3 cm trên một đường nang vẽ trên bờ nền xương hàm).

b. Bóc tách da, bộc lộ 1/3 trên cơ ức đòn chũm. Buộc các mạch máu nhỏ, tĩnh mạch cảnh ngoài, bộc lộ cân thái dương và buộc những nhánh động mạch thái dương nông, bóc tách vào lỗ trâm chũm tìm gốc dây VII thoát từ lỗ trâm chũm, tiếp tục bóc tách các nhánh của dây VII (nhánh thái dương mặt, nhánh cổ mặt) không được làm tổn thương. Cắt thùy nông tuyến mang tai, tiếp tục bộc lộ thùy sâu ở phía sau cơ cắn nằm sâu trong khoang trâm hàm, tiếp tục bóc tách giải phóng dây VII. Tuyến mang tai có thể còn dính ở bờ sau khớp thái dương hàm, tiếp tục bóc tách động mạch hàm trong, cắt tách rời thùy sâu tuyến.

c. Dẫn lưu vết mổ, đóng da, tổ chức dưới da 2 lớp: lớp sâu bằng chỉ tiêu, da bằng chỉ không tiêu.

d. Có thể che hố lõm sau khi cắt tuyến mang tai bằng tạo hình vạt cơ ức đòn chũm.

VI. THEO DÕI:

1.   Trong phẫu thuật: Không làm đứt các nhánh, phân nhánh của thần kinh VII, cần phải tìm, bóc tách từ gốc thần kinh VII và có thể dùng máy dò thần kinh kiểm tra nhánh nhỏ.

2.   Sau phẫu thuật: Khâu không được để tụ máu, cần dẫn lưu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ:

1.   Với u ác tính: Dây thần kinh VII nhiều khi dính chặt vào u, không thể bóc tách được.

2.   Trường hợp bị liệt dây thần kinh VII: Cần phải phẫu thuật điều trị liệt mặt kì sau.

Răng hàm mặt Hà Nội Số 1 -Hàng Tre -Hà Nội vừa giới thiệu tới các bạn Quy trình kỹ thuật răng hàm mặt (10), các bạn có thể xem các quy trình khác  tại đây .

 

Trân trọng cảm ơn đã quan tâm !!!

Tin cùng chuyên mục