Giải phẫu

 

Về đặc điểm dây thần kinh số 7, hay còn gọi là dây thần kinh mặt, là một dây thần kinh hỗn hợp vừa điều khiển vận động vừa là dây thần kinh cảm giác, từ trong sọ não thoát ra nền sọ đi cùng với dây thần kinh số 7I qua tai trong, sau đó thần kinh số 7 chui qua một ống xương hẹp gọi là ống Fallop, sau đó thoát ra ngoài nền sọ qua qua lỗ trâm chũm.

Như vậy tổn thương dây thần kinh số 7 phía trước ống Fallop được gọi là tổn thương dây thần kinh số 7 trung ương; và tổn thương từ đoạn ống Fallop trở ra thì gọi là tổn thương thần kinh số 7 ngoại biên.

Theo mô tả của Fuller và đồng nghiệp, dây thần kinh số 7 ngoại biên khi thoát ra khỏi lỗ trâm chũm thì chạy rất nông cho đến nhánh xương hàm dưới, sau đó nó đi vào tuyến mang tai và tại đó nó phân làm ba nhánh chính để phân bổ về các cơ mặt đó là nhánh gò má (bao gồm nhánh thái dương và gò má), nhánh miệng và nhánh hàm dưới (bao gồm nhánh hàm dưới và nhánh cổ).

Tuy nhiên các nhánh tận và nhánh phụ của dây thần kinh số 7 có thể lên đến 7000 nhánh nhỏ dẫn đến khắp mặt, cổ, các tuyến nước bọt và ống tai ngoài. Các dây thần kinh này kiểm soát vận động của các cơ vùng cổ, trán và cơ biểu lộ cảm xúc vùng mặt, cũng như kiểm soát cường độ phát âm. Dây thần kimh số 7 cũng đóng vai trò kiểm soát bài tiết nước mắt, nước bọt vùng trước miệng. Kiểm soát vị giác của 2/3 lưỡi phía trước và cảm giác vùng ống tai ngoài. Tại chỗ phân chia, nhánh thái dương và nhánh gò má chạy dốc lên, nhánh miệng và đặc biệt là các nhánh xương hàm dưới chúi xuống dưới, chạy lên trên hoặc ra sau ngành xương hàm dưới cho nên dễ bị tổn thương khi có sức ép đè vào vùng này. Thêm nữa, tổn thương có thể xảy ra khi có tác động kéo xương hàm dưới ra phía trước làm cho nhánh dây thần kinh mặt đoạn xương hàm dưới bị kéo dãn.

Theo mô tả qua 20 lần phẫu tích dây thần kinh số 7 của Lisitsyn thì có một số sự khác biệt trong cấu trúc giải phẫu phân bố các nhánh của dây thần kinh này.

–      

Thứ nhất, chỗ phân nhánh có thể cao hay thấp tuỳ theo vị trí cao hay thấp của tuyến mang tai.

–      

Thứ hai, dây thần kinh có thể nằm nông hơn so với tuyến

–      

Thứ ba, các nhánh xương hàm dưới đôi khi chạy ở vị trí thấp hơn bình thường, khi nó nó ôm vòng quanh mép chỗ góc của xương hàm.

Do đó khi đè nén vào vùng xương hàm dưới có thể gây tổn thương nhánh xương hàm dưới. Nhánh xương hàm dưới có chức năng điều phối các cơ của môi dưới, cho nên các thương tổn có thể hay gặp ở môi dưới hơn; cũng như các tổn thương nhẹ như nói khó, ăn uống khó. Tuy nhiên các nơi khác cũng có thể gặp tuỳ theo nhánh nào của dây thần kinh số 7 bị ảnh hưởng.

PHÂN LOẠI

Dựa vào cấu tạo giải phẫu học của dây số 7, chia làm 2 loại:

Liệt mặt thể trung ương: do tổn thương phía trên nhân của dây số 7, thường kèm liệt nửa người. Không có dấu hiệu Charles Bell, không bao giờ tiến triển sang thể co cứng.

Liệt mặt thể ngoại biên: do tổn thương hoặc ở ngay nhân nằm trong cầu não hoặc ở đoạn tận cùng phía ngoài. Thường liệt cả mặt trên lẫn mặt dưới, có dấu hiệu Charles Bell, có thể tiến triển thành thể cứng.

NGUYÊN NHÂN:

– Liệt dây thần kinh số 7 thể trung ương.

Thường do tổn thương ở 1 bên bán cầu não: nhũn não, chảy máu não, khối u não…

Hội chứng Millard-Gubler tuy liệt mặt thể ngoại biên nhưng vẫn kèo theo liệt nửa người với dấu hiệu Babinski bên đối diện của mặt liệt.

Do u não: U ở cầu não, u góc cầu tiểu não. U nền sọ: chú ý tới u màng não ở nền sọ.

Biến chứng thần kinh của u vòm họng.

Viêm màng não, nhất là viêm màng não do lao.

 – Liệt dây thần kinh số 7 thể ngoại biên

Dựa theo vị trí từ nhân ra đến chỗ tận cùng của dây thần kinh số 7, có thể do:

+Các nguyên nhân ở tai: Viêm tai giữa cấp hoặc mạn, viêm xương đá, viêm tai xương chũm ,Viêm tuyến mang tai

+Chấn thương vùng xương đá: ở ngoài lớn do vỡ xương đá, ở trẻ sơ sinh do can thiệp sản khoa (do kẹp Foxcep, khung chậu người mẹ hẹp…).

+Nhiễm virut (virus herpes simplex týp I và virus herpes zoster)

Viêm màng não dầy dính, làm tổn thương thần kinh từ rãnh hành tủy- cầu não đến ống tai trong.

+Do giang mai, viêm nhiễm dây thần kinh

+Bệnh bại liệt trẻ em (Polye-liệt dây số 7 hai bên – thể thân não của bệnh bại liệt, liệt hai bên nửa mặt và thường gặp ở trẻ em)

Uốn ván mặt của Rase… các thể này hiện nay rất ít gặp.

+Zona hạch gối (zona nhân gối): Zona là bệnh cấp tính do virus hướng thần kinh phạm vào hạch gối gây liệt mặt đột ngột. Đặc điểm là phát ban: ban đỏ, mụn nước ở quanh vành tai, vùng viền ống tai ngoài; có thể phạm cả vùng dây số 7 nên có thể có ban đỏ, mụn nước mọc ở 2/3 trước lưỡi. Cần chú ý đừng để vỡ mụn nước, vì sẽ làm dải ban đỏ, mụn nước lan rộng gây chèn ép nhiều nơi.

Bệnh tự miễn: lupus ban đỏ…

+Nguyên nhân do lạnh chiếm 80%. Liệt dây số 7 ngoại biên “do lạnh”. Thường gặp với bệnh cảnh đột ngột, sau khi tiếp xúc với trời lạnh, ngáp và bị liệt có thể đó là do nhiễm khuẩn tiềm tàng, biểu hiện ra do lạnh…

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Theo Y học hiện đại:

– Mặt mất cân xứng: mặt bị kéo lệch sang bên lành, bên liệt trông như mặt nạ, các nếp tự nhiên như nếp nhăn trán, rãnh mũi má bị mờ hoặc mất, miệng và nhân trung méo về bên lành (các cơ mặt không thể cử động theo ý muốn, nên vui buồn không lộ, khó diễn tả tình cảm bằng nét mặt nên có hình ảnh của nét mặt vô vảm (loss of facial expression). Sự mất cân xứng càng rõ khi bệnh nhân làm một số động tác chủ động như khi cười, khi nhe răng, phồng má, thổi lửa, huýt sáo miệng méo lệch sang bên lành.

Sự mất cân xứng rõ hơn khi bệnh nhân nhe răng, phồng má, thổi lửa, huýt sáo

– Mắt nhắm không kín ở bên liệt, khi nhắm đồng tử di chuyển lên trên và ra ngoài để lộ một phần lòng trắng gọi là dấu hiệu Charle Bell dương tính.

– Nói khó

– Lưỡi lệch về bên liệt (do cơ lưỡi bên lành đẩy sang bên liệt)

– Uống nước, nước chảy ra ngoài phía bên bệnh, ăn cơm thức ăn thường kẹt giữa răng và má ở bên bệnh

– Ngoài ra, còn một số triệu chứng khác ít gặp hơn như

Cảm giác tê một bên mặt

Mất vị giác ở 2/3 trước lưỡi

Khô mắt do không tiết nước mắt hoặc tăng tiết nước mắt làm nước mắt chảy giàn giụa, nhất là trong hoặc ngay sau bữa ăn.

Trường hợp liệt hoàn toàn: Có phần lớn các triệu chứng như trên

Trường hợp liệt nhẹ: Thường khó thấy sự không cân đối của mặt, cần phải thăm khám tỉ mỉ, kiên trì mới phát hiện được. Yêu cầu người bịnh nhắm thật chặt 2 mắt, ta thấy 2 lông mi bên liệt có vẻ dài hơn, do mắt bên liệt không co được chặt.

– Phân biệt với liệt mặt trung ương: liệt số 7 trung ương chỉ liệt 1/2 mặt dưới và không có dấu hiệu Charle Bell không mất nếp nhăn trán

– Bệnh có đặc điểm là phục hồi nhanh, 70-80% trường hợp mắc bệnh thường tự khỏi sau khoảng 1-3 tháng. Nhưng một số ca tiến triển xấu do chẩn đoán và điều trị sai, gây biến chứng và di chứng như viêm loét giác mạc (do mắt nhắm không khép kín dễ bị gió bụi bẩn bám vào gây nhiễm trùng), co giật cơ mặt (do hồi phục thần kinh không hoàn toàn) hoặc co cứng nửa mặt (do dây thần kinh thoái hóa).

 

3.1. VIÊM DÂY THẦN KINH VII NGUYÊN PHÁT (LIỆT BELL).

Liệt dây thần kinh 7 ngoại biên là một bệnh gặp tương đối phổ biến trên lâm sàng, chiếm 2,95%bệnh thần kinh (Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, Cao Hữu Hân, 2003), bệnh thường gặp ở mùa đông xuân và ở mọi lứa tuổi. Nguyên nhân thường do lạnh, nhiễm trùng, chấn thương khối u hoặc các rối loạn trong xương đá trong đó nguyên nhân do lạnh chiếm 80% (Nội khoa cơ sở, tập 1, 2004).

Liệt mặt ngoại biên là tổn thương được tính từ nhân dây số 7 trong cầu não, liệt mặt trung ương là những tổn thương được tính từ trước nhân trở lên. Những trường hợp liệt dây số 7’ do nhân bọt trên không thuộc trường hợp này.

Từ cổ xưa chứng liệt mặt đã được mô tả trong các y văn của người La Mã. Năm 600, Paulus Acginata mô tả chi tiết liệt lông mày và là người đầu tiên khâu sụn mi trong liệt mặt. Năm 1972, Frank là người đầu tiên mô tả chính xác liệt mặt. Sau đó, 1852 Charles Bell đã hiệu đính lại những điểm mấu chốt. Năm 1835, Bernad nhấn mạnh vai trò của sự nhiễm lạnh trong liệt mặt và ông là người đầu tiên nhận định liệt mặt là do cơ chế thắt nghẹt dây thần kinh trong ống xương, ông cho rằng sự rối loạn tuần hoàn của mạch nuôi thần kinh số 7 trong cống Fallope đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý này. Bệnh không đe dọa đến mạng sống của bệnh nhân nhưng gây ảnh hưởng đến một số hoạt động thường ngày như: nhai khó bên liệt, ăn uống bị đổ ra ngoài, mắt không nhắm được, dễ gây các bệnh về mắt mỗi khi có kích thích tác động, và điều quan trọng là làm mất thẩm mỹ khuôn mặt .

Bệnh thường xảy ra đột ngột sau một số bệnh nhiễm khuẩn cấp như: Cúm, nhiễm các loại virus cấp, viêm họng cấp. Trong những trường hợp thường tiên lượng tốt, sau 1 – 3 tuần các triệu chứng dây thần kinh VII tạm thời sẽ hết cùng với thoái lui dần các bệnh chính.

Rối loạn chức năng thần kinh VII còn gặp trong các trường hợp nhiễm trùng ở xung quanh có liên quan dây thần kinh: viêm màng não, viêm màng nhện, viêm mủ tai giữa. Đôi khi viêm thần kinh mặt xảy ra ngay sau nhổ răng hàm lớn.

3.1.1. Triệu chứng lâm sàng:

Biểu hiện chủ yếu là liệt các cơ bám da mặt cùng bên ở mức độ khác nhau, không thể biểu hiện được nét mặt cục bộ hoặc toàn bộ. Các triệu chứng chính thường gặp là:

– Rãnh mũi má phẳng, mép sệ thấp, thường chảy nước bọt ra mép bên liệt.

– Miệng méo, mép bên lành bị kéo xếch lên cao ra ngoài.

– Mắt bên liệt nhắm không kín, khe mi rộng hơn bên lành.

– Mắt các nếp nhăn tự nhiên bên liệt.

– Cùng với những biểu hiện trên, đôi khi còn thấy có rối loạn cảm giác vị giác lưỡi cùng bên, tăng tiết nước bọt hoặc khô mắt. Một số tác giả còn thấy triệu chứng đau mặt xuất hiện ở những trường hợp liệt nhẹ. Người ta giải thích hiện tượng này bằng sự liên quan giữa dây thần kinh VII và dây thần kinh V.

 

3.1.2. Điều trị viêm dây thần kinh VII nguyên phát:

– Điều trị theo nguyên nhân: Trước hết người ta điều trị giải quyết các bệnh chính là nguyên nhân gây ra viêm dây thần kinh VII.

– Điều trị triệu chứng: Dùng các loại chống viêm, giảm phù nề, giảm đau (nếu cần).

– Liệu pháp vitamin nhóm B liều cao.

– Lý liệu pháp: Gồm các biện pháp: xoa bóp, chườm nóng tại chỗ (đắp Paraphin), dùng dòng điện một chiều kích thích các cơ bị liệt. Qua 5-6 ngày có thể điện phân hoặc dùng sóng ngắn.

Y học hiện đại đã áp dụng các phương pháp: chiếu tia hồng ngoại hoặc sóng ngắn, thuốc corticod và vitamin, phẫu thuật… Nhược điểm của phương pháp này là giá thành cao, đặc biệt corticoid có ảnh hưởng tới dạ dày, gan, thận, xương, huyết áp… Vì thể, Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo cần nghiên cứu sử dụng các phương pháp Y học cổ truyền trong điều trị để vừa hạ giá thành vừa tránh được tai biến do dùng thuốc.

Đông y có rất nhiều phương pháp để điều trị liệt dây thần kinh số 7 ngoại biên do lạnh như: uống thuốc, cao dán, cứu, ôn châm, điện châm, thủy châm, laser châm, từ châm, dán thuốc trên huyệt, xoa bóp bấm huyệt…

 

Nhìn chung, viêm dây thần kinh VII nguyên phát điều trị thường đạt kết quả tốt nếu giải quyết tốt các nguyên nhân. Một số trường hợp viêm do biến chứng viêm màng não, viêm màng nhện hay viêm tai giữa thường để lại hậu quả nặng nề, một số trường hợp phải can thiệp phẫu thuật (Trình bày ở phần sau).

3. TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH VII GÂY LIỆT MẶT NGOẠI VI

3.1. Nguyên nhân:

+ Sau viêm thần kinh VII không hồi phục.

+ Do chấn thương, vết thương vùng mang tai do dao chém, do vết thương gây dập nát và đứt dây thần kinh, do các loại hỏa khí gây dập nát hoặc mất đoạn.

+ Do phẫu thuật tuyến mang tai gây tổn thương một số nhánh (trong cắt u tuyến) hay cắt bỏ cả dây thần kinh VII cùng tuyến mang tai (trong K tuyến mang tai).

+ Do biến chứng trong phẫu thuật viêm tai xương chũm mạn tính hay một số phẫu thuật khác liên quan đến xương đá.

3.2. Lâm sàng:

Là triệu chứng dây thần kinh VII ngoại vi không hồi phục. Nếu tổn thương trước tuyến mang tai sẽ liệt toàn bộ nửa mặt. Nếu tổn thương sau tuyến có thể liệt toàn bộ hoặc liệt cục bộ tùy theo nhánh thần kinh bị thương tổn.

3.2.3. Các phương pháp điều trị phẫu thuật:

* Khâu nối thần kinh:

Cần tiến hành sớm ngay sau khi bị chấn thương, vết thương gây đứt thần kinh. Khâu nối càng sớm kết quả càng tốt. Những biến chứng gây đứt thần kinh (hoặc các nhánh) cần khâu nối ngay trong phẫu thuật.

Đối với những trường hợp mất đoạn dây thần kinh không còn khả năng phẫu tích kéo hai đầu áp sát để khâu nối, người ta tiến hành ghép dây thần kinh VII bằng một đoạn dây thần kinh hiển ngoài. Việc khâu nối hay ghép dây thần kinh cần tiến hành dưới kính hiển vi phẫu thuật với kỹ thuật vi phẫu.

* Các phương pháp phẫu thuật tạo hình da:

Các phương pháp này chủ yếu tác động trên da bên bị liệt bằng các thủ thuật tạo hình nhằm tạo nên sự cân đối tạm thời cho các cơ quan bộ phận bị lệch lạc. Những thủ thuật tạo hình thường được áp dụng gồm:

– Khâu thu hẹp khe mi bên mắt bị liệt không nhắm kín. Kết quả chỉ tạo được sự cân đối hai mắt khi ở tư thế tĩnh, còn khi nhắm mắt khe mi vẫn còn hở một phần.

– Tạo hình bằng vạt da xoay từ rãnh mũi má bên liệt đã bị trễ xuống dưới. Kết quả của phẫu thuật này cũng rất hạn chế.

– Làm phẫu thuật căng da mặt cục bộ bên liệt để hỗ trợ cho thủ thuật trên.

* Các thủ thuật kéo treo tĩnh:

Các phương pháp tạo hình da thường đem lại kết quả rất ít, nên một số tác giả đã sử dụng các dải cân đùi để kéo và treo các cơ bên liệt gồm:

– Hai dải cân đùi xẻ đôi kéo thu hẹp khe mi.

– Dùng cân đùi xẻ đôi cố định vào cơ vòng môi từ mép bên lành sang mép bên liệt, co kéo treo mép lên hướng cung gò má hoặc vào rễ cân thái dương ở gần mỏng vẹt. Kỹ thuật này thường kết hợp với thủ thuật tạo hình vạt da xoay rãnh mũi má. Phương pháp này thường đem lại kết quả khả quan hơn.

* Các thủ thuật treo động:

Phương pháp này không sử dụng cân đùi mà sử dụng các cơ cắn, cơ thái dương để treo. Người ta tách một phần cơ, cắt đứt đầu xa, xoay xuống hoặc sang bên khâu dính vào các cơ vòng môi, cơ mút bên liệt để kéo chính cho cân đối. Do một phần các cơ thái dương hoặc cơ cắn vẫn còn sự chỉ huy của thần kinh (nhánh vận động của dây thần kinh V) nên khi các cơ này vận động sẽ kéo theo môi, mép, má bên liệt vận động tạo cho bệnh nhân có biểu hiện nét mặt ở một mứcđộ nào đó. Tuy nhiên phương pháp này cũng chỉ đạt ở mức độ nhất định do số lượng cơ lấy hạn chế, độ dài cơ không thể đưa qua mép bên lành và sau một thời gian các dải cơ có thể bị xơ hóa dần do dính hoặc nhánh thần kinh chi phối không còn tác dụng.

* Tạo hình vi phẫu thần kinh – cơ:

Đây là phương pháp sử dụng kỹ thuật vi phẫu để nối ghép thần kinh có kết hợp tạo hình ghép cơ để phục hồi cơ bám da mặt chính giúp cho bệnh nhân thể hiện nét mặt. Kỹ thuật này được thực hiện tùy theo mức độ tổn thương thần kinh và mức độ thoái hóa các cơ biểu hiện nét mặt, tùy theo thời gian thương tổn thần kinh dài hay ngắn.

– Trường hợp 1: với những tổn thương thần kinh còn mới, các cơ biểu hiện nét mặt chưa thoái hóa, còn đáp ứng với kích thích của dòng điện một chiều, người ta tiến hành phẫu thuậtở các mức độ sau:

+ Nối lại hai đầu dây thần kinh bị đứt nếu có thể bằng kỹ thuật vi phẫu.

+ Ghép lại đoạn thần kinh vào giữa hai đầu dây đứt nếu không thể kéo nối trước tiếp hai đầu đứt.

– Trường hợp 2: Nếu dây thần kinh VII tổn thương không cho ghép nối hoặc ghép thần kinh trực tiếp cùng bên mà cơ biểu hiện nét mặt còn tốt thì tiến hành ghép thần kinh xuyên mặt: lấy một đoạn dây thần kinh hiển ngoài; bộc lộ một nhánh dây thần kinh VII bên lành (nhánh này không đóng vai trò quan trọng đối với cơ); khâu nối đầu gần đoạn dây hiển ngoài vào đầu của nhánh thần kinh mặt. Tạo một đường hầm từ chỗ nối thần kinh xuyên ngang qua dưới da môi trên sang bên bị liệt dây thần kinh VII. Tách đầu xa đoạn thần kinh hiển ngoài đã được luồn sang bên liệt, bộc lộ các cơ bám da mặt và cơ vòng môi, khâu dính các phần nhánh thần kinh ở đầu dây đã được tách ra vào các cơ này. Đợi một thời gian thần kinh phục hồi sẽ chỉ huy vận động của các cơ thể hiện nét mặt đã được đính thần kinh vào.

– Trường hợp 3: Khi dây tổn thương đã bị thoái hóa, kèm theo thoái hóa các cơ bám da mặt không hồi phục phải kết hợp nối ghép thần kinh xuyên mặt với ghép cơ.

+ Kỹ thuật nối ghép thần kinh xuyên mặt được tiến hành như mô tả ở trên.

 

+ Kỹ thuật ghép cơ để thay thế cho một số cơ bám da mặt được thực hiện như sau: Bộc lộ đùi, lấy cơ thon lên, một đầu cơ gắn vào một vị trí cố định, đầu kia chia ra các nhánh khâu dính vào cơ vòng môi và một số cơ bám da khác. (cơ mút, cơ cười…). Khâu dính đầu dây thần kinh xuyên mặt vào cơ thon đã được chuẩn bị. Sau 6 tháng – 1 năm thần kinh hồi phục sẽ chỉ huy cơ thon giúp cho bệnh nhân phục hồi khả năng biểu hiện nét mặt.