Giải phẫu mô quanh răng
Ngày đăng : 21/01/2024

Vùng quanh răng bao gồm : lợi, dây chằng quanh răng , cemmet răng và xương ổ răng.

  1. Men răng
  2. Bờ lợi
  3. Rãnh lợi nhỏ
  4. Rãnh dưới lợi tự do
  5. Xương ổ răng
  6. Đường nối men- xương răng
  7. Xương răng
  8. Dây chằng quanh răng

Giữa 2 và 4 là lợi tự do

  1. Lợi dính
  2. Rãnh giữa lợi dính và niêm mạc miệng

Hình 1.1 Thiết  đồ đứng dọc qua vùng quanh răng

  • Lợi :

Lợi là phần niêm mạc miệng biệt hoá ôm cổ răng, một phần chân răng và xuơng ổ răng. Lợi gồm lợi tự do và lợi dính, đường phân chia giữa hai phần là răng dưói lợi tự do. Lợi tự do là phần lợi không dính vào cemment răng, ôm sát cổ răng, lợi tự do và bề mặt răng tạo rãnh lợi sâu 1-3 mm. Lợi tự do gồm bờ lợi và nhú lợi. Lợi dính là phần bám dính vào chân răng ở phía trên và xương ổ răng ở phía duới rộng từ 0-7mm, sần sùi kiểu da cam

  • Dây chằng quanh răng:

Là mô liên kết đặ biệt nối liền cemmet răng với xuơng với xuơng ổ răng, chiều dây thay đổi theo tuổi và lực nhai, thông thường dày 0,15 đến 0,35 mm. Dây chằng vùng quanh răng có chức năng giữ răng trong ổ, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa cemmet răng và xuơng ổ răng nhờ các tế bào đặc biệt có khả năng tiêu huỷ hoặc xây dựng cemmet răng và xương ổ răng. Dây chằng truyền lực nhai từ răng và xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sang chấn răng với xương ổ răng.

  • Cemment răng:

Là mô cơ bao phủ ngà chân răng, có nguồn gốc trung mô. Thành phần hoá học gần giống như xương nhưng không có mạch máu và thần kinh trực tiếp. Cemmetn răng có và không có tế bào, hai loại này không khác nhau về chức phận cũng như bệnh lý. Bề dày cemment răng khác nhau ở các vùng, tăng theo tuổi, ở cuống răng dày hơn cổ răng.

Cement răng tham gia giữ bề rộng cần thiết cho dây chằng quanh răng, bảo vệ ngà răng, tham gia sửa chữa một số tổn thương ở ngàc chân răng.

  • Xương ổ răng:

Là phần lõm của xương hàm ôm các chân răng và là mô chống đỡ quan trọng nhất của răng. Cấu trúc xương ổ răng gồm hai phần: thành trong là lá cứng phù huyết ổ răng, là một lá xương có các lỗ nhỏ để mạch máu và thần kinh đi qua. Thành phần thứ hai là mô xương xốp chống đỡ bao xung quanh lá cứng huyệt ổ răng, có nhièu bạn bè xương và hệ mạch phong phú.

Chức năng xương ổ răng: giữ răng chắc trong xương hàm, truyền và phân tán lực nhai.

1.1.2. GIẢI PHẪU PHẦN MỀM VÒM MIÊNG CỨNG

Vòm miệng  ngăn giữa khoang mũi và khoang miệng, được tạo thành bởi phần khẩu cái của xương hàm trên và cành ngang của xương khẩu cái.

Bó mạch và thần kinh khẩu cái lớn:

Đi qua lỗ khẩu cái lớn để vào mô liên kết vòm miệng, đi ra phía trước tới lỗ răng cửa, đi trong rãnh xương ở vòm miệng, cấp máu cho niêm mạc vòm, tuyến nước bọt phụ vòm miệng và lợi.

Theo Reiser [8] và cộng sự thì bó mạch thần kinh nằm cách cổ răng giải phẫu của răng hàm nhỏ và hàm lớn hàm trên từ 7 đến 17 mm, trung bình là 12mm, nếu vòm miệng nông thì khoảng cách là 7mm, vòm miệng sâu thì khoảng cách là17mm.

Tác giả Monnet-Corti V[9] và cộng sự năm 2006 trong một nghiên cứu trên 198 người Pháp đưa ra kết luận: bó mạch thần kinh khẩu cái lớn cách bờ lợi răng nanh khoảng 12,07mm và cách bờ lợi răng số 7 khoảng 14,07 mm, kết luận này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Reiser.

Niêm mạc vòm miệng và niêm mạc lợi đều là niêm mạc nhai nên vòm miệng được sử dụng như nơi cung cấp phần mềm để ghép lợi. Vùng cho phần mềm trong miệng thường là vùng từ răng nanh tới chân hàm ếch của răng 6 vì đây là nơi có mô dày và không gần vị trí lỗ khẩu cái lớn (theo Reiser 1996 ) [8]. Trong khi tiêm thuốc tê có thể dùng kim để đánh giá độ dày của phần mềm vòm miệng.

Tác giả Redman [10] và cộng sự năm 1965 sau khi nghiên cứu đưa ra chỉ số độ cao trung bình của vòm miệng tính từ cổ răng số 6 hàm trên tới đương giữa vòm miệng: nam là 14,9 ±2,93 mm, nữ là 12,7±2,45 mm.

   Vị trí của lỗ khẩu lớn cái: Theo Cohen E.S [11] và cộng sự năm 1994 thì lỗ khẩu cái lớn tương ứng cuống răng số 8 hàm trên. Tác giả Sebastian Krystian Klosek, Thanaporn Rungruang [12] năm 2008 nghiên cứu trên 41 người Thailand có kết quả :35,7% phụ nữ Thái có lỗ khẩu cái lớn ngang mức răng số 7; 35,7% có lỗ khẩu cái lớn ngang mức giữa răng số 7 và số 8, còn lại ngang mức răng số 8. 65% nam giới Thái có lỗ khẩu lớn ngang mức răng số 7, còn lại là ở phía sau răng số 7.

Vị trí cho phần mềm:

1.1.3. SƠ LƯỢC MÔ HỌC CỦA NIÊM MẠC LỢI VÀ VÒM MIỆNG

Niêm mạc lợi và vòm miệng gồm: biểu mô và mô liên kết, giữa biểu mô và mô liên kết là mảng đáy.

Biểu mô lợi có 3 vùng khác nhau về hình thái và chức năng: biểu mô phủ mặt ngoài lợi và biểu mô lát tầng sừng hoá, biểu mô phủ thành rãnh lợi hay túi lợi và biểu mô bám dính là những vùng biểu mô không sừng hoá hoàn toàn và thiếu lớp sừng.

Biểu mô niêm mạc vòm miệng là biểu mô sừng hoá.

  • Biểu mô phủ mặt ngoài lợi và vòm miệng:

Từ trong ra ngoài gồm có 4 lớp tể bào:

  • Lớp tế bào đáy nằm trên mảng đáy, tế bào hình trụ.
  • Lớp tế bào gai gồm các tế bào hình đa diện
  • Lớp tế bào hạt
  • Lớp tế bào sừng hoá trên cùng (chỉ có ở biểu mô sừng hoá).
    • Biểu mô rãnh lợi:

Là biểu mô chưa sừng hoá hoàn toàn, mỏng hơn biểu mô sừng hoá, có nhiều hàng tế bào, không có các đuôi lấn vào mô liên kết, ranh giới biểu mô rãnh lợi từ biểu mô bám dính ở đáy cho đến bờ lợi và nhú lợi.

  • Biểu mô bám dính:

Là biểu mô không sừng hoá bao quanh cổ răng, có nhiều lớp tế bào. Khi răng mới mọc thì có 3 đến 4 lớp tế bào, sau đó răng lên tới 10-20 lớp tế bào. Biểu mô bám dính chia ra hai vùng tế bào: tế bào đáy và tế bào phía đáy rãnh lợi (hoặc túi lợi). Độ dày của biểu mô bám dính từ 0,25 đến 1,35mm.

Liên kết giữa các tế bào biểu mô [14].

Thể liên kết (desmosomes). Dưới kính hiển vi điện tử, đặc điểm nổi bật của thể liên kết là sự có mặt của một cặp tấm bào tương tự đặc hình đĩa (đường kính khoảng 0,5mm ) ở sát ngay mảng bào tương của mỗi tế bào, đối xứng nhau qua khoảng gian bào rộng 30mm có mật độ điện tử thấp. Xơ trương lực (bản chất là các sợi protein dạng sừng ) từ tấm đặc toả về phía bào tương mỗi tế bào như những bó sợi lông bàn chải. Giữa khoảng gian bào là các protein có tên desmoplakin, protein này có nhiệm vụ làm cầu nối giữa các sợi xơ trương lực và các protein xuyên màng.

Thể liên kết có tác dụng kết nối và truyền lực giữa các tế bào lân cận.

Liên kết khe [14]: Màng của các tế bào kế cận dính vào nhau. Kiểu liên kết này cho phép các ion và phân tử nhỏ đi từ tế bào này sang tế bào bên cạnh.

  • Màng đáy [14]:

Nằm ngăn cách giữa mô liên kết và biểu mô, dày 300 đến 400 Å, màng đáy cách các tế bào lớp đáy bởi khoảng trên đáy có độ dày 400 Å . Màng đáy gồm hai lớp: lớp sáng và lớp đặc. Lớp sáng (lamina lucida ) liên kết với các tế bào đáy bằng các thể bán liên kết (một nửa của liên kết), lớp sáng cấu tạo chủ yếu từ glycoprotein, glycoprotein là một loại protein có cấu tạo bởi chuỗi oligosaccharide và các chuỗi polypeptide nối bên cạnh, glycoprotein có vai trò quan trọng trong kết nối tế bào. Lớp đặc (lamina densa) nằm bên dưới lớp sáng và cấu tạo từ lưới sợi collagen loại IV (một loại protein). Lớp đặc nối với mô liên kết bởi các neo fibril. Các neo fibril này chủ yếu cấu tạo từ collagen loại IV. Màng đáy cho phép dịch thấm qua nhưng không cho vật thể đi qua.

Phần màng đáy tiếp giáp bề mặt răng: lớp đặc nằm sát bề mặt răng, lớp sáng nằm giáp tế bào biểu mô và có các thể bán liên kết (hemidesmosome). Các sợi collagen nối bề mặt răng và lớp đặc của màng đáy.

Sự bám dính của biểu mô bám dính lên bề mặt răng được củng dố bằng các sợi lợi, các sợi lợi kết dính bờ lợi lên bề mặt răng. Vì lý do này biểu mô bám dính và các sợi lợi được coi là một đơn vị đơn vị chức năng (dentogingival unit).

Hai loại protein keratolinin và involucrin được tổng hợp bởi các tế bào đáy, là tiền chất tạo nên protein màng đáy.

  • Mô liên kết lợi và vòm miệng:

Mô liên kết mỏng nằm dưới biểu mô và cùng với biểu mô tạo nên niêm mạc miệng.

Mô liên kết gồm: các tế bào, các sợi, chất nền và hệ mao mạch.

Các loại tế bào: Các nguyên bào sợi có nhiệm vụ tổng hợp chất nền và các sợi collagen. Các tế bào mỡ có nhiệm vụ tích trữ triglyceride. Các dưỡng bào chứa nhiều histamine và heparin có vai trò trong khởi động phản ứng viêm. Các đại thực bào có vai trò bảo vệ mô. Ngoài ra mô liên kết còn có các tế bào di chuyển từ máu và bạch huyết tới: bạch cầu đơn nhân, đa nhân, lympho T, lympho B, bạch cầu hạt.

Thành phần sợi: Có ba loại sợi của mô liên kết là : Collagen týp I (một loại proten chủ yếu của mô liên kết ), collagen dạng lưới hay còn gọi là collagen týp III, là những nhánh nối các bó sợi collagen týp I và màng đáy và thành mạch máu. Collagen dạng sợi chun (thành phần gồm hai loại protein : oxytalan và elaunin) nằm xen lẫn các sợi collagen khác.

Chất nền: lấp kín khoảng trống giữa các sợi và tế bào, chất nền không định hình, có hàm lượng nước cao, có nhiều proteoglycan (một dạng glycoprotein) mà chủ yếu là hyaluronic và chondroitin sulfate, có nhiều fibronectin (một loại glycoprotein ). Fibronectin kết nối các nguyên bào sợi với các sợi collagen và nhiều thành phần khác ở khoảng gian bào, giúp các tế bào kết dính nhau và có thể di chuyển. Laminin là một loại glycoprotein khác ở mảng đáy giúp kết dính , màng đáy với tế bào mảng đáy.

Mao mạch máu và mao mạch bạch huyết  đan xen giữa các tế bào và sợi collagen, mạng mao mạch máu liên kết nối các nhánh mạch đi ra màng xương và dây chằng quanh răng ở bờ mào xương ổ răng, kết nối với các động mạch và tĩnh khẩu cái sau, mạng mao mạch còn giúp tạo cầu nối giữa bó mạch khẩu cái hai dịch tăng lên (do kích thích viêm hay sang chấn) rồi dẫn về hạch bạch huyết.

Ghép tổ chức liên kết dưới biểu mô là ghép mô bao gồm khung sợi collagen, các tế bào, chất nền và hệ mao mạch của mô.

1.2. CO LỢI

1.2.1. ĐỊNH NGHĨA CO LỢI:

Co lợi là quá trình lộ bề mặt chân răng do sự di chuyển về phía cuống răng của lợi (theo Glickman) [15].

1.2.2. PHÂN LOẠI CO LỢI:

Phân loại co lợi chỉ đề cập tới vị trí của lợi mà không ám chỉ tới tình trạng của nó. Lợi co có thể bị viêm nhưng có thể bình thường. Co lợi có thể ở một răng, một nhóm răng hoặc toàn bộ.

  • Phân loại co lợi theo Gickman [15].

   Có hai loại co lợi:

  • Nhìn thấy (Visible recession)
  • Không nhìn thấy (Hidden recession)

Co lợi nhìn thấy là phần nhìn thấy bằng mắt (V). Co lợi không nhìn thấy (H) được che phủ bởi lợi và chỉ đo được bằng cây thăm dò quanh răng tới vị trí bám dính của biểu mô, ví dụ: khi chân răng có túi viêm thì một phần nhìn thấy được, một phần co lợi bị che phủ bởi lợi. Cộng cả hai phần là mức độ co lợi (Recestion).

  • Phân loại co lợi của Miller [16]:

         Loại I: Co lợi chưa tới đường ranh giới lợi-niêm mạc miệng (muco-gingival junction) và mô quanh răng ở kẽ răng chưa bị tổn thương.

         Tiên lượng: Có thể phẫu thuật che phủ hoàn toàn chân răng bị lộ.

         Loại II: Co lợi tới hoặc vượt qua đường nối lợi-niêm mạc miệng và mô quanh răng ở kẽ răng chưa bị tổn thương.

         Tiên lượng: Có thể phẫu thuật che phủ hoàn toàn chân răng bị lộ.

         Loại III: Co lợi vượt qua  đường ranh giới lợi – niêm mạc miệng, kèm theo mô quanh răng ở kẽ răng bị phá hủy.

         Tiên lượng: Vì mô quanh răng ở kẽ răng bị phá hủy nên chỉ có thể phẫu thuật che phủ một phần chân răng bị lộ. Mức độ che phủ của phẫu thuật là đường nối điểm giữa bờ lợi của hai răng bên cạnh.

         Loại IV: Là co lợi loại III cộng với răng bị lung lay, di chuyển do bệnh quanh răng.

         Tiên lượng: Phẫu thuật vạt lợi che phủ chân răng không thể thành công. Nếu răng còn chỉ định bảo tồn thì phẫu thuật làm tăng chiều cao lợi dính.

1.2.3. NGUYÊN NHÂN GÂY CO LỢI VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN:

         Co lợi có thể do nguyên nhân sinh lý, bệnh lý, sang chấn hoặc kết hợp các nguyên nhân, sự khác biệt là ở mức độ. Moawia M.Kassab và cộng sự [17] năm 2003 trong một báo cáo tổng tổng kết cho rằng co lợi là vấn đề đa nguyên nhân.

  • Nguyên nhân bệnh lý:

         Viêm quanh răng, túi bệnh lý sâu là nguyên nhân thường gặp của co lợi.

  • Nguyên nhân sang chấn:

Nguyên nhân co lợi có thể là do chải răng sai kỹ thuật làm sang chấn mòn lợi (lợi mỏng và thấp dần). Mặc dù chải răng quan trọng cho sự lành mạnh của lợi nhưng chải răng không đúng kỹ thuật gây ra mòn lợi. Khocht A [18] và cộng sự trong một nghiên cứu năm 1993 ở Mỹ thấy có sự liên quan giữa co lợi và thói quen dùnh bàn chải cứng.

Sang chấn khớp cắn là yếu tố thuận lợi làm trầm trọng co lợi do tăng sinh biểu mô và viêm tại chỗ.

  • Nguyên nhân sinh lý:

         Co lợi sinh lý tăng theo tuổi, tỉ lệ co từ 8% ở trẻ em tới 100% sau tuổi 50 (theo Glickman [15]). Tác giả Kleber-BM trong một nghiên cứu ở Đức 1991 về nguyên nhân gây co lợi trên 11401 người đưa ra kết quả: 10,4% co lợi ở lứa tuổi 16-19; 24,8% co lợi ở lứa tuổi 20-24; 46,8% co lợi ở lứa tuổi 35-44 [19].

  • Yếu tố thuận lợi về sinh lý và giải phẫu:

         Mức độ mòn lưọi bị ảnh hưởng bởi vị trí của răng trên cung hàm, góc của chân răng trong xương hàm, độ cong gần xa của bề mặt chân răng. Ở những răng xoay, nghiêng, sai vị trí lệch ra phía tiền đình thì tấm xương ổ răng mởng, bị giảm dần chiều cao, áp lực khi nhai thức ăn cứng hoặc do chải răng sẽ làm mòn phần lợi không được xương nâng đỡ phía dưới, gây ra co lợi.

         Yếu tố thuận lợi do góc độ của chân răng trong xương hàm dễ thấy nhất ở vùng răng hàm lớn hàm trên. Nếu chân hàm ếch nghiêng nhiều về phía hàm ếch hoặc hai chân phía tiền đình ngả ra phía ngoài nhiều quá sẽ làm xương ở vùng cổ răng mỏng và ngắn dẫn đến mòn bờ lợi không được xương nâng đỡ. Nếu kèm theo mòn mặt nhai thì co lợi sẽ trầm trọng hơn. Mòn mặt nhai thường đồng hành với chồi răng và làm tăng rõ sự nghiêng của chân răng, điều này càng làm giảm lượng xương ổ răng che phủ cổ răng và tăng co lợi do giảm sự nâng đỡ lợi.

         Mô quanh răng mỏng là yếu tố thuận lợi của co lợi. Có hai dạng sinh học của mô quanh răng là dạng mỏng và dạng dày [20], [21].

         Teo mô quanh răng ở ngoài già.

         Phanh niêm mạc bám cao có thể là yếu tố làm trầm trọng thêm co lợi vì gây ra sự co kéo lợi tự do khi ăn nhai dẫn đến bong lợi, thức ăn dễ rắt, vi khuẩn xâm nhập gây viêm.

  • Liên quan giữa co lợi và túi lợi:

         Sự hình thành túi lợi gây ra mất bám dính và lộ bề mặt chân răng. Những túi lợi có cùng độ sâu có thể có những mức độ co lợi khác nhau.

         Sau khi điều trị viêm quanh răng, túi lợi sẽ giảm hoặc mất nhưng mức co lợi không thay đổi nếu vị trí bám của lợi trên chân răng không thay đổi.

  • Liên quan giữa co lợi và lợi dính:

         Co lợi làm giảm kích thước lợi, vì vậy co lợi tăng thì lợi dính giảm.

1.2.4. HẬU QUẢ CỦA CO LỢI:

         Bề mặt chân răng lộ ra nên dễ bị sâu chân răng.

         Cement răng lộ ra sẽ bị mòn khi chải răng làm lộ ngà răng do đó răng tăng nhạy cảm khi bị kích thích.

         Khi co lợi vượt quá ranh giới lợi dính-niêm mạc tiền đình thì bờ lợi thường xuyên bị co kéo trong các hoạt động chức năng nhai, nói làm bong lợi khỏi bề mặt răng.

         Tạo điều kiện cho mảng bám, thức ăn và vi khuẩn tích tụ nhất là co lợi ở vùng kẽ răng.

         Ảnh hưởng thẩm mỹ với nhóm răng phía trước.

1.2.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CO LỢI Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI.

         Cùng với sự phát triển của nha khoa thẩm mỹ, hiện tượng co lợi ngày càng được quan tâm chú ý, ví dụ năm 2004, Arowojolu MO báo cáo tỉ lệ co lợi trên một nhóm dân Nigeria: Lứa tuổi 16-25 có 22%, lứa tuổi 56-65 có 58% người có răng co lợi [3].

         Năm 2002, Hosanguan C và cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu về co lợi trên nhóm đối tượng người lớn ở Thái lan: lứa tuổi 51 đến 59 có 49,6% bị co lợi, lứa tuổi 70 đến 92 có 72% bị co lợi, nam co lợi nhiều hơn nữ [4].

         Susin C và cộng sự năm 2004 nghiên cứu 1460 người dân vùng nông thôn cảu Brazil thu được kết quả 56,1% người dân có mức co lợi ít nhất 1 răng lớn hơn 3mm, 22% người dân có mức co lợi trên 5mm [1].

         Năm 2012, Minaya-Sánchez M và cộng sự báo cáo nghiên cứu tỉ lệ co lợi ở nam giới thuần gốc Mexico: 87,6% có ít nhất 1 răng co lợi, trung bình mỗi người có 6,73 răng co lợi [2].

         Lê Long Nghĩa năm 1999 báo cáo nghiên cứu trên 178 bệnh nhân ở bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương có kết quả: tỉ lệ co lợi nhóm tuổi 18-25 là 72,16%; tỉ lệ co lợi nhóm tuổi 35-44 là 98,77% [5].

1.3. ĐIỀU TRỊ CO LỢI:

1.3.1. PHÂN LOẠI CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CO LỢI:

         Co lợi là khuyết hổng mô quanh răng nên chỉ có thể điều trị bằng phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị co lợi chia làm ba nhóm:

  • Nhóm sử dụng vạt tại chỗ có chân nuôi:

         Các phương pháp vạt tại chỗ có chân nuôi được chỉ định khi mô mềm tại chỗ đủ dày và rộng để kéo che vùng chân răng hở.

  • Phương pháp vạt trượt bên:

         Lịch sử: Grupe và Warren (1956) là những người đầu tiên mô tả phương pháp dùng vạt trượt để sửa chữa các tổn thương lợi. Họ mô tả vạt toàn phần trượt bên từ vùng lành sang vùng chân răng hở và che chân răng. Bài viết này chúng tôi không tìm được bản gốc nên chúng tôi trích dẫn lại qua bài của Serge Dibart and Mamdouth Karima [22].

  • Phương pháp vạt xoay chếch:

         Phương pháp này do Bahat cải tiến từ phương pháp của Pennel. Đây là biến thể của vạt xoay chéo do Pennel đưa ra năm 1956. Vạt chân nuôi được xoay 90 độ và khâu vào mô liên kết bên dưới [22].

  • Phương pháp vạt nhú lợi kép:

         Năm 1968, Cohen và Ross mô tả phương pháp sử dụng vạt nhú lợi lấy từ hai bên che chân răng và tổn thương ở lợi ở những trường hợp không thể sử dụng vạt trượt bên vì thiếu mô [22].

  • Phương pháp vạt trượt về phía cổ răng:

         Bernimoulin năm 1975 là người đầu tiên báo cáo phương pháp ghép lợi tự thân tự do sau đó tiến hành phương pháp vạt trượt về phía cổ răng [22].

  • Phương pháp vạt bán nguyệt:

         Phương pháp này có thể dùng với trường hợp co lợi từ 1 đến 2mm [23].

  • Nhóm sử dụng mô ghép rời tự thân lấy từ vị trí khác trong miệng.

         Các phương pháp sử dụng mô ghép tự thân có thể áp dụng cho tất cả các trường hợp co lợi.

  • Phương pháp ghép lợi tự do tự thân:

         Bjorn, Sullivan và Atkins năm 1968 là những người đầu tiên mô tả phẫu thuật ghép lợi tự do tự thân. Vì không tìm được tài liệu nguyên gốc nên chúng tôi trích dẫn qua bài của Serge Dibart [24].

  • Phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô:

         Do Langer B. và Langer L. đưa ra năm 1985 [25]. Hai lợi tự do và phương pháp này kết hợp ưu điểm của phương pháp ghép lợi tự do và phương pháp vạt tại chỗ nên hiệu quả cao, vì vậy chúng tôi chọn phương pháp này để tiến hành đề tài nghiên cứu. Các bước của phẫu thuật được trình bày trong chương 2.

  • Nhóm phương pháp sử dụng màng nhân tạo kết hợp vạt tại chỗ.
    • Phương pháp dùng màng biểu mô đồng loạt không tế bào:

         Màng biểu bì đồng loại không tế bào (Acelular dermal matrix allograft ) lúc đầu được nghiên cứu để che phủ vết thương bỏng vào năm 1994, sau đó được ứng dụng trong nha khoa. Màng này lấy từ da người chết, được loại bỏ hết tế bào, chỉ để lại khung bó sợi collagen, sau đó làm đông khô rồi đóng gói [26].

  • Phương pháp tái sinh mô có hướng dẫn (guided tissue regeneration): là phương pháp giúp tái tạo lại phần mô quanh răng đã mất, có thể dùng màng sinh học tiêu hoặc không tiêu , yêu cầu của phương pháp này là mô mềm tại chỗ phải đủ kích thước để che phủ kín màng sinh học.
  • Minh họa một số phương pháp điều trị co lợi:

1.3.2. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CO LỢI BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT GHÉP MÔ LIÊN KẾT DƯỚI BIỂU MÔ:

         Ahathya RS và cộng sự năm 2008 tại Ấn Độ báo cáo kết quả sau sáu tháng phẫu thuật thấy hiệu quả che phủ chân răng hở là 87,5% [27]. Sergio L.S và cộng sự năm 2008 nghiên cứu theo dõi lâm sàng 6 tháng tại Brazil trên nhóm không hút thuốc và có hút thuốc thấy nhóm hút thuốc có kết quả kém hơn với mức ý nghĩa thống kê 95% [28]. Cũng tại Brazil, năm 2006 tác giả Carvalho PF thực hiện phẫu thuật và theo dõi 6 tháng thấy hiệu quả che phủ chân răng là 96,7% [29]. Harris RJ và cộng sự tại Mỹ năm 2007 sau 6 tháng theo dõi hậu phẫu thấy hiệu quả che phủ chân răng của phương pháp này là 95,4% [30]. Cũng tác giả này năm 2002 so sánh kết quả phẫu thuật trên các răng co lợi đơn lẻ và co lợi nhiều răng kế cận thấy răng co lợi đơn lẻ có kết quả tốt hơn (90,3% và 77%) [31]. Dembowska E và cộng sự nghiên cứu năm 2007 tại Ba Lan sau 12 tháng cho kết quả là 72,2% bề mặt chân răng hở được che phủ [34]. Rossberg M và cộng sự nghiên cứu trên 39 răng tại Đức có kết quả che phủ được 89,7% bề mặt chân răng hở sau 6 năm theo dõi [32]. Sadat Mansouri S. và cộng sự năm 2010 nghiên cứu trên 18 răng hở chân loại I và II theo Miller tại Tehran sau 6 tháng đạt kết quả che phủ 85,7% bề mặt chân răng hở [33]. Cardaropoli D. năm 2011 theo dõi sau phẫu thuật 12 tháng thấy kết quả che phủ chân răng của phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô là 96%[34].

         Nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng năm 2011 tại Hà Nội: 11 trường hợp răng được ghép mô liên kết che chân răng thấy sau 3 tháng có 8/11 răng giảm mức độ hở chân răng [35].

1.3.3. ƯU ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP GHÉP MÔ LIÊN KẾT DƯỚI BIỂU MÔ

         Ưu điểm so với các phương pháp dùng mang sinh học: Các phẫu thuật ghép mô tự thân rời có nhiều ưu điểm là áp dụng rộng rãi cho tất cả các trường hợp điều trị co lợi, mô ghép không cần phải che phủ hoặc chỉ cần che một phần, tiên lượng kết quả phẫu thuật cao, chi phi thấp hơn các phương pháp dùng màng, thích hợp với thu nhập của đa số dân. McGuire MK và cộng sự theo dõi trong 10 năm với 9 bệnh nhân từ năm 2002 đến 2012 thấy rằng kết quả che phủ chân răng không thay đổi so với thời điểm 1 năm sau phẫu thuật [36]. Moses O và cộng sự trong một nghiên cứu ở Tel Aviv năm 2006 so sánh phương pháp dùng mô liên kết ghép dưới biểu mô và phương pháp dùng màng AlloDerm ghép dưới vạt tại chỗ đã kết luận phương pháp dùng mô liên kết tự thân cho kết quả che phủ chân răng cao hơn. [37].

         Các phẫu thuật sử dụng màng nhân tạo kết hợp vạt tại chỗ có ưu điểm cùng lúc điều trị được nhiều răng nhưng có nhược điểm là màng nhân tạo bắt buộc phải được che phủ hoàn toàn bằng lợi dính tại chỗ, điều này khó áp dụng vì nhiều bệnh nhân bị co lợi nhiều, chỉ còn rất ít hoặc không còn lợi dính.

         Ưu điểm so với các phương pháp vạt tại chỗ : Moawia M.Kassab, Robert E. Cohen năm 2002 kết luận rằng phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô che chân răng hở đạt kết quả cao hơn các phương pháp dùng vạt đơn thuần [17]. Baghele ON.  so sánh hiệu quả của phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô và phương pháp vạt tại chỗ đơn thuần tại Mumbai Ấn độ và kết luận phương pháp ghép mô liên kết cho kết quả cao hơn [38]. Giovan Paolo Pini-Prato và cộng sự năm 2010 công bố kết quả theo dõi 5 năm trên hai nhóm răng ghép mô liên kết dưới biểu mô và vạt trượt về phía cổ răng: nhóm ghép mô liên kết dưới biểu mô đạt hiệu quả che phủ chân răng cao hơn [39].

         Nhiều trường hợp bệnh nhân người Việt thường có mô quanh răng mỏng nên phẫu thuật sử dụng vạt tại chỗ chỉ áp dụng một số trường hợp.

         Philippe Bouchard và cộng sự cho rằng với những trường hợp lợi dính ít, co lợi nhiều thì nên chọn phương pháp ghép mô liên kết hoặc ghép lợi tự do [40].

         Ưu điểm so với phương pháp ghép lợi tự do: Trong hai phẫu thuật ghép lợi tự do tự thân và ghép mô liên kết tự do tự thân thì phương pháp ghép mô liên kết có ưu điểm vết mổ tại vòm miệng ít khó chịu hơn và phần mềm tại vị trí nhận hài hoà màu sắc, vì vậy chúng tôi quyết định thực hiện phẫu thuật ghép mô liên kết dưới biểu mô để che chân răng hở. Massimo Del Pizzo và cộng sự năm 2002 đã làm nghiên cứu lấy mô mềm vòm miệng theo hai cách: nhóm 1 chỉ lấy mô liên kết rồi đóng vết thương, nhóm 2 lấy cả mô liên kết và biểu mô, đánh giá sự khó chịu của bệnh nhân ở thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng, kết quả nhóm lấy mô liên kết ít khó chịu hơn nhóm lấy cả mô liên kết và biểu mô [41].

         Một số tác giả cho rằng phương pháp ghép mô liên kết có kết quả cao hơn các phương pháp khác, ví dụ Sedon CL và cộng sự [42], Stefan Hagewald [43].

1.3.4. NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP GHÉP MÔ LIÊN KẾT DƯỚI BIỂU MÔ:

         Phương pháp ghép mô liên kết cần lấy mô mềm ở vòm miệng cứng nên có hai vùng phẫu thuật, thời gian phẫu thuật lâu hơn các phương pháp dùng vạt tại chỗ, sau phẫu thuật bệnh nhân khó chịu nhiều hơn phương pháp dùng vạt tại chỗ.

1.4. QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG SAU PHẪU THUẬT:

         Vùng quanh răng bao gồm 4 thành phần : cement răng, dây chằng quanh răng, xương ổ răng và lợi. Bệnh lý và sang chấn có thể dẫn đến phá huỷ một phần mô quanh răng, mục đích của điều trị là tái tạo lại mô đã mất. Tái sinh vùng quanh răng đặc trưng bởi sự tạo mới cement răng, dây chằng quanh răng, xương ổ và lợi.

         Kornman và Robertson phân loại các yếu tố lâm sàng có thể ảnh hưởng đến sự lành thương của mô quanh răng:Nhiễm khuẩn vào vết thương. Khả năng lành thương bẩm sinh. Đặc điểm giải phẫu tại chỗ. Phương pháp phẫu thuật và kỹ năng phẫu thuật viên [44].

1.4.1. Nguyên tắc lành thương:

         Theo Clark thì các sang thương gây tổn thương mao mạch máu làm chảy máu rồi xuất hiện cục máu đông. Sự tạo thành cục máu đông là đáp ứng tức thì với các sang chấn. cục máu đông có hai chức năng: tạm thời che phủ mô liên kết lộ ra và tạo khung để các tế bào di chuyển đến. Sự hình thành cục máu đông xuất hiện cùng với giai đoạn đầu của phản ứng viêm [45].

         Cấu tạo của cục máu đông gồm các thành phần không tế bào và tế bào. Thành phần tế bào bao gồm hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Thành phần không tế bào gồm lưới sợi fibrin, fibronectin huyết tương, vitronectin, thrombosporin (Martin [46]), các protein huyết tương sẽ dính lên bề mặt chân răng.

         Polson và Proye nghiên cứu trên khỉ và kết luận sự quan trọng của sợi fibrin trong cục máu đông, sợi fibrin bàm lên bề mặt chân răng, giúp tạo mô hạt trên bề mặt chân răng, các tế bào từ vùng dây chằng đi tới và tái sinh dây chằng mới trên bề mặt chân răng, sau đó kích thích tạo cement mới trên chân răng [47].

         Giai đoạn đầu của phản ứng viêm có sự xuất hiện của nhiều tế bào viêm, (chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính và đơn nhân) trong cục máu đông, các tế bào này làm sạch vi khuẩn và mô hoại tử bằng cách đại thực bào và giải phóng các men và các sản phẩm khử oxy.

         Đến ngày thứ ba mô hạt được tạo ra và có nhiều hoạt động thực bào. Vai trò của đại thực bào: Các đại thực bào di chuyển tới vùng vết thương, vừa làm sạch vùng tổn thương bằng cách thực bào, vừa tiết ra các polypeptide để tham gia tái tạo mô [48]. Các đại thực bào đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra mô hạt. Đại thực bào tiết ra các yếu tố tăng trưởng và crytokine để tham gia vào sự gián phân và di chuyển của các nguyên bào sợi, các tế bào nội mô, và các tế bào cơ trơn ở vùng vết thương.

         Vào ngày thứ bảy, có sự bám dính của mô liên kết lên bề mặt ngà chân răng bằng các sợi fibrin. Mô hạt giàu tế bào sẽ tiếp tục trưởng thành và tạo lại hình thể mô.

         Vai trò của nguyên bào: Các nguyên bào sợi có trách nhiệm thay thế khung ngoại bào tạm thời bằng khung giàu collagen từ các polypeptide. Khi lưới khung collagen đã được tổng hợp xong, một số nguyên bào sợi biệt hoá thành tế bào sinh sợi cơ để sản sinh ra sợi cơ trơn actin. Quá trình biệt hoá bào sợi và tổng hợp sợi cơ trơn làm vết thương co lại. Vai trò của nguyên bào tạo mạch: có trách nhiệm trong quá trình tạo mạch để tạo ra các ống và vòng mạch trong khung mô tạm thời ở vết thương. Các tế bào nội mô trải qua quá trình chết sau khi hoàn thành nhiệm vụ và số lượng đơn vị mạch máu giảm xuống [49].

1.4.2. Các  hoạt động miễn dịch:

         Các cytokine do đại thực bào tiết ra hoạt động như các hormone điều hoà miễn dịch có vai trò quan trọng trong việc điều hoà các đáp ứng miễn dịch. Các đại thực bào trong quá trình dọn dẹp trong vùng vết thương đồng thời có nhiệm vụ thực bào các vật lạ xâm nhập mô và trình diện với tế bào lympho T­H. Khi đại thực bào thực bào kháng nguyên thì đồng thời chúng sẽ tiết ra interleukin-1. Các tế bào lympho T­H bị kích thích sẽ sản sinh ra các yếu tố hoạt hoá khác nhau, các yếu tố hoạt hoá này lại bị kích thích lại các đại thực bào làm đại thực bào tăng cường hoạt động thực bào, tuy nhiên nếu các yếu tố hoạt hoá đại thực bào được tiết ra quá mức thì có thể dẫn tới phản ứng tự miễn, tiêu hủy cả một phần mô lành.

1.4.3. Quá trình biểu mô hoá:

         Biểu mô hoá vùng vết thương được bắt đầu ngay vài giờ sau chấn thương. Các tế bào biểu mô từ lớp đáy tăng sinh gián phân và di chuyển đi qua lưới fibrin ra ngoại vi vết thương, các tế bào biểu mô di chuyển đến cho đến khi các lỗ thủng biểu mô được lấp đầy. Các tế bào biểu mô ở lợi bình thường sử dụng các receptor bề mặt được biết như là các integrin (một loại protein ) để kết dính hai lá của màng đáy [49]. Để khởi phát sự di chuyển tế bào thì các tế bào sừng hoà tan các mối nối gian bào để di chuyển rồi tạo ra cầu nối tế bào mới để tạo biểu mô hoàn chỉnh ở vùng vết thương.

1.4.4. Tái sinh mô quanh răng:

         Các tế bào trong mô quanh răng có khả năng tái tạo mô bẩm sinh, khả năng này phụ thuộc vào loại tế bào có tại vết thương, các chất kích thích tế bào tăng gián phân và di chuyển. Năm 1976, Melcher cho rằng các loại tế bào có trên mặt chân răng sau phẫu thuật sẽ quyết định sự tái sinh của mô trên bề mặt chân răng [50].

         Tái sinh xương: Haney và cộng sự nghiên cứu trên chó thì thấy rằng mô xương được tạo ra trước cement và vết thương cần bất động ít nhất 8 tuần để tạo ra mô xương [51].

         Giuseppe Polimeni cho rằng cho sự bất động của vạt và răng là yếu tố quan trọng để tái sinh mô quanh răng. Ông cho rằng sự bám dính của sợi fibrin trên bề mặt chân răng giúp ngăn không cho biểu mô lợi lan xuống phía cuống răng. Nếu fibrin bị bong ra khỏi bề mặt chân răng do vết thương không bất động thì quá trình lành thương và tái sinh mô quanh răng sẽ ngăn cản. Sự bám dính của fibrin trên bề mặt chân răng cộng với sự di chuyển của các nguyên bào sợi từ dây chằng quanh răng, xương ổ răng đến vết thương rồi biệt hoá thành tế bào tạo cement, tạo sợi collagen, tạo xương là cơ sở của sự tái sinh mô quanh răng [52].

1.4.5. Khả năng bám của mô quanh răng trên bề mặt chân răng sau phẫu thuật:

         Tác giả Giuseppe Polimeni chích dẫn thực nghiệm trên chó của Hiatt về khả năng bám của mô mềm và sợi fibrin trên bề mặt chân răng: sức căng giữa răng và vạt lợi sau phẫu thuật tái tạo mô ở răng nanh trên của chó, sức căng tăng từ 200g (ngày thứ 3) tăng lên 340g (ngày thứ 5-7) và trên 1700g (ngày thứ 14 ) [52]. Theo Leknes KN và cộng sự: ở thời điểm trước 14 ngày thì sự ổn định bám dính của phần mềm lên bề mặt chân răng chủ yếu là do sự cố định bằng chỉ khâu, băng phẫu thuật quanh răng, cần tránh sang chấn từ quá trình ăn nhai, bàn chải răng và hạn chế mảng bám răng dính lên vết thương [53].

1.4.6. Mô học của mô quanh răng sau phẫu thuật:

         Goldstein M. và cộng sự năm 2001 thực hiện phẫu thuật ghép mô liên kết trên mặt ngoài răng 22, 23 và 24 [54]. Sau phẫu thuật 14 tháng, răng 24 còn hở chân răng 1mm ở mặt ngoài (so với trước phẫu thuật là 5mm ), chiều sâu rãnh lợi 1mm, thời điểm 14 tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân được nhổ hai số 4 hàm trên để chỉnh răng. Phân tích mô bệnh học vùng lành thương mặt ngoài răng 24 thấy: mô xương ổ răng, cement răng, mô liên kết lợi mới được tạo ra, biểu mô bờ lợi là biểu mô sừng hoá có các đuôi lấn xuống mô liên kết lợi, không thấy có phản ứng viêm ở vùng mô quanh răng mới.

         Một số tác giả khác cũng làm xét nghiệm mô bệnh học và có kết luận phẫu thuật ghép mô liên kết che răng giúp tái sinh một phần mô cement và xương ổ như là Harris RJ. (1999) [55], McGuire (2003) [56], Tatiana [57].

1.4.7. Vai trò của xử lý bề mặt răng acid citric :

         Theo tác giả Preston D. Miller, JR. [58] thì việc xử lý bề mặt chân răng bằng citric có tác dụng lấy đi lớp mùn ngà trên bề mặt chân răng giúp cho sợi fibrin bám dễ dàng hơn lên bề mặt chân răng để mô liên kết bám trên bề mặt chân răng, sau đó tạo điều kiện cho cement mới tái sinh bám dính trên bề mặt ngà chân răng, việc tái sinh cement trên bề mặt chân răng đồng thời giúp kích thích tái sinh mô xương. Việc tái sinh mô cement và mô xương ổ với tốc độ đủ nhanh trước khi các tế bào biểu mô kịp lan xuống là rất quan trọng để tạo ra sự bám dính và tái sinh mô giữ răng. Tác giả cho rằng ở phần sát với biểu mô kết nối, khi các sợi fibrin bám lên miệng ống ngà có thể kết dính với các sợi collagen trong ống ngà (ở vị trí này mô liên kết lợi dính trực tiếp lên bề mặt ngà răng). Nhiều tác giả có quan điểm giống Preston D. Miller về vai trò của acid citric đối với việc xử lý bề mặt chân răng: Baker [59], Bouchard P [60]. Nếu không khử khoáng bề mặt chân răng thì tốc độ sinh cement và xương chậm, thường là biểu mô bám dính sẽ bám lên bề mặt chân răng và gọi là ” biểu mô bám dính dài ” (long junctional epithelium ).

1.4.8. Kết luận về quá trình lành thương sau phẫu thuật ghép mô liên kết:

         Các nghiên cứu trên người và động vật cho kết luận: quá trình lành thương trên bề mặt chân răng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn, phương pháp phẫu thuật, kỹ thuật của bác sỹ, khả năng lành thương bẩm sinh của cơ thể, sự bất động của vết thương, cách chăm sóc vết thương hậu phẫu. Tái sinh mô và tái bám dính lên bề mặt chân răng nhờ vào các thành phần tế bào (hồng cầu, các thực bào, các nguyên bào) và các thành phần không tế bào (lưới sợi fibrin, fibronectin huyết tương, vitronectin, thrombosporin, collagen. Xử lý bề mặt chân răng lấy đi lớp mùn ngà hỗ trợ quá trình bám dính lên bề mặt chân răng.