SAI KHỚP CẮN LOẠI II

Ngày đăng : 18/05/2025

Định nghĩa

Khớp cắn loại II là một rối loạn sai khớp theo chiều trước – sau, có thể là do nguyên nhân răng – xương ổ và/hoặc nguyên nhân xương. Theo phân loại ban đầu của Angle, khớp cắn loại II được xác định bởi vị trí lùi về phía sau của cung răng hàm dưới so với hàm trên.

Khớp cắn loại II răng

Theo Angle, đặc điểm chính là sự dịch xa của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới so với răng tương ứng ở hàm trên. Angle chia khớp cắn loại II răng thành hai phân nhóm dựa trên hướng nghiêng của các răng cửa hàm trên:

Loại II, 1: răng cửa hàm trên vẩu ra trước (vestibulo-versées)

Loại II, 2: răng cửa hàm trên nghiêng vào trong (palato-versées)

Ngoài ra, còn có thể có các trường hợp phân nhóm phụ (subdivision), khi tình trạng sai khớp chỉ xảy ra ở một bên hàm (bên kia là khớp cắn loại I).

1.1. Classe II, division 1

Hàm trên thường hẹp và dài, có thể kèm thiếu phát triển theo chiều ngang.

Răng cửa trên vẩu ra trước, tạo ra khoảng phủ (overjet) lớn, có thể dẫn tới mất tiếp xúc răng cửa.

Hàm dưới thường hài hòa nhưng nhỏ, có thể có hiện tượng mọc trồi răng cửa dưới do mất tiếp xúc.

Cả cung hàm dưới nằm phía xa so với hàm trên ít nhất nửa múi răng.

Trường hợp biến thể (subdivision): sai khớp loại II ở một bên, các điểm giữa răng cửa không trùng nhau.

1.2. Classe II, division 2

Cung hàm gần với dạng bình thường, thường có hình vuông.

Răng cửa trên nghiêng trong do ảnh hưởng bởi trương lực mạnh của cơ vòng miệng – má.

Khoảng phủ nhỏ.

Theo Darqué (1974), có hai thể lâm sàng:

Thể nguyên phát (primitive): liên quan yếu tố di truyền, có đặc điểm: lệch xương ít, giảm độ xoay dọc mặt, tăng trưởng theo chiều trước.
Thể thứ phát (acquise): do loạn chức năng, như trương lực môi mạnh, lưỡi đẩy răng khi nuốt/nói, dẫn đến mọc thiếu răng hàm và cản trở phát triển xương hàm dưới.

Trường hợp subdivision: thường gây chen chúc răng cửa hàm trên một bên.

Khớp cắn loại II xương (Classe II squelettique)

Ballard đã bổ sung thêm khái niệm về sự sai lệch giữa nền xương hàm trên và hàm dưới.

Chẩn đoán bằng phim sọ nghiêng (téléradiographie de profil):

Góc ANB > 4,5° cho thấy sự lệch tương quan xương theo chiều trước – sau.

Reto-gnathie mandibulaire: hàm dưới quá lùi hoặc ngắn.

Pro-maxillie: hàm trên quá nhô hoặc dài.

Chỉ số Wits (Jacobson): đo khoảng cách giữa điểm A và B theo mặt phẳng cắn. Khoảng >2mm xác định sai khớp xương loại II, khắc phục sai số từ ANB do biến đổi ở xương nền hoặc mặt phẳng cắn.

Trong lâm sàng, khớp cắn loại II răng thường kèm theo khớp cắn loại II xương, chủ yếu do xương hàm dưới lùi (rétrognathie mandibulaire).

Cơ chế bệnh sinh (Étiopathogénie)

Nhiều tác giả đã chứng minh vai trò quan trọng của môi trường và chức năng trong quá trình tăng trưởng hàm mặt.
Khi mới sinh, trẻ sơ sinh có tình trạng lùi hàm dưới rõ rệt (sai lệch Schwartz). Các chức năng vùng miệng – mặt đóng vai trò kích thích sự phát triển của xương hàm dưới nhằm điều chỉnh sự chênh lệch này và đạt được tương quan xương loại I.

Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, sự phát triển này không đủ mức:

Hướng phát triển không thuận lợi (tăng trưởng quá theo chiều đứng) là quan trọng nhất
Tiềm năng tăng trưởng hạn chế hoặc bị cản trở
Do các yếu tố môi trường chức năng.
Các nguyên nhân gây ra loại II xương (Class II) rất đa dạng, cũng giống như các biểu hiện lâm sàng của hội chứng này. Delaire đề xuất phân loại các nguyên nhân thành:
Nguyên phát (cơ địa bẩm sinh),
Thứ phát (chức năng),
Hỗn hợp (cơ địa kết hợp với yếu tố làm nặng thêm).

Nếu là do nguyên nhân nguyên phát thường có tiên lượng không thuận lợi.

Nguyên nhân nguyên phát hay cơ địa bẩm sinh
1. Class II phân nhóm 1 (Class II, 1)

Tính chất di truyền của Class II,1 đã được nghiên cứu trong nhiều thập kỷ. Nakasima (1982) mô tả mối tương quan giữa bệnh nhân Class II và cha mẹ họ, cho thấy khung xương mặt mang tính di truyền mạnh.
Lundström báo cáo sự tương hợp Class II ở 68% cặp song sinh cùng trứng, so với chỉ 24% ở song sinh khác trứng, chứng tỏ yếu tố di truyền có ảnh hưởng nhưng không phải là yếu tố duy nhất.
Một số nghiên cứu trên nhóm dân tộc biệt lập cho thấy, không ghi nhận Class II ở người Aleutes, và tỷ lệ này ở người Nam Phi chỉ là 2,7%.

2. Class II phân nhóm 2 (Class II, 2)

Tính di truyền nổi bật hơn ở Class II,2 nguyên phát, với các đặc điểm hình thái như kích thước xương cằm, vị trí mầm răng, trương lực cơ cao và mẫu tăng trưởng hypodivergent là các yếu tố di truyền nền tảng.
Theo Brezniak, biểu hiện lâm sàng của Class II,2 di truyền nằm giữa Class I và Class II,1, với đặc điểm là tăng trưởng dọc của ngành lên gây xoay hàm dưới ra trước mạnh, tạo ra mô hình hypodivergent. Ở chiều trước – sau, xương hàm dưới gần như bình thường, với phát triển mạnh vùng Pogonion. Cằm to và rõ nét.

Nguyên nhân thứ phát hay chức năng
1. Do rối loạn chức năng

Hình thể và chức năng có mối liên hệ mật thiết. Chức năng góp phần định hình hệ thống răng – mặt.
Các rối loạn chức năng vùng miệng – mặt dẫn đến thích nghi về xương và răng – ổ, được gọi là chuỗi bất thường hình thái – chức năng (cascade dysmorpho-dysfonctionnelle), là cơ chế chính gây ra các trường hợp Class II,1 và Class II,2 mắc phải.

2.1.1. Vai trò của lưỡi

Lưỡi kém phát triển hoặc thể tích nhỏ → hàm dưới ngắn.
Lưỡi ở vị trí cao và trước → thúc đẩy tăng trưởng xương hàm trên → gây Class II,1.
Lưỡi ở vị trí cao và ra sau (lưỡi cong hình cung) → thúc đẩy Class II,2 do mất cân bằng với lực môi – má quá mạnh.

2.1.2. Vai trò của môi

Môi yếu, ngắn hoặc không khép kín → gây Class II,1 hoặc hô do không cân bằng được lực đẩy lưỡi.
Môi dưới tăng trương lực hoặc nằm sau răng cửa trên → gây lui hàm dưới và tăng overjet.
Môi tăng trương lực + vị trí cao của stomion + lưỡi nằm cung → thuận lợi cho Class II,2 với răng cửa trên nghiêng vòm.

2.1.3. Vai trò của hô hấp

Hô hấp miệng là một trong những nguyên nhân chính gây Class II, tuy nhiên biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thể gây Class II, Class III, hyperdivergent hoặc hypodivergent tùy yếu tố kèm theo.

Tư thế đầu ngửa ra sau để mở đường thở → mở góc nền sọ → xoay sau hàm dưới → tăng hyperdivergence → nặng thêm Class II.
Lưỡi nằm thấp → không thúc đẩy phát triển ngang của hàm trên → khoá hàm dưới ở chiều trước – sau.
Không khí không đi qua mũi, lưỡi không kích thích vòm khẩu cái → không có sự mở rộng hốc mũi và xoang.

2.1.4. Vai trò của nhai

Nhai thức ăn mềm → không kích thích hệ thống răng – xương → chu trình nhai dọc, không có vận động bên → không phát triển hàm trên và cơ hàm dưới → khoá hàm dưới ra sau.
Thiếu vận động đưa hàm dưới ra trước ở bệnh nhân Class II,1 → thiếu kích thích sụn lồi cầu theo trục trước – sau.
Kiểu nhai kết hợp động tác mút ở Class II,2 → duy trì răng cửa trên nghiêng trong, răng dưới nghiêng sau.

2.1.5. Vai trò của nuốt

Nuốt kiểu sơ sinh (pulsion/interposition lưỡi) → phát triển quá mức hàm trên và răng cửa trên hô.
Cơ vòng môi dưới, cơ cằm và cơ tam giác môi hoạt động quá mức khi nuốt → giữ hàm dưới ở vị trí lui.

2. Nguyên nhân do tật chức năng

Ảnh hưởng của các thói quen xấu phụ thuộc vào thời gian, tần suất và cường độ:

Thói quen mút không liên quan đến dinh dưỡng → phát triển quá mức tiền hàm trên → hô răng cửa, hẹp ngang hàm trên, nghiêng mặt phẳng vòm ra trước → hạn chế phát triển hàm dưới.
Thói quen đặt lưỡi hoặc môi sai vị trí càng làm trầm trọng thêm các hậu quả.

👉 Cần phối hợp với các chuyên gia âm ngữ trị liệu, tai mũi họng, vật lý trị liệu và dị ứng để giải quyết triệt để các rào cản chức năng.

3. “khóa khớp cắn” (verrous occlusaux)

Một số sai lệch răng có thể khóa hàm dưới ở vị trí lui, như:

Cắn sâu, khóa răng nanh giai đoạn răng sữa, xoay giữa răng hàm lớn trên thứ nhất, hẹp xương hàm trên hoặc răng hàm trên nghiêng trong, răng cửa hàm trên trồi/ nghiêng trong, răng cửa hàm dưới trồi/ nghiêng ngoài.
👉 Cần được xử lý sớm để tạo điều kiện hàm dưới tiến ra trước.

Theo Kolf, không thể có sự tiến ra ổn định của hàm dưới nếu không điều chỉnh khớp cắn một cách sinh lý.
Điều trị can thiệp sớm để loại bỏ các “khóa cắn” như cắn sâu hay răng nghiêng trong có thể giúp hàm dưới tự tiến ra trước, dựa trên định luật chiều cao dọc tối thiểu của Planas.
Bệnh nhân luôn chọn khớp cắn ở chiều cao dọc thấp nhất, nhưng nếu hàm trên hẹp ngang, khi đưa hàm dưới ra trước để đạt Class I sẽ dẫn đến không tương thích về chiều ngang → tiếp xúc cusp-cusp làm tăng chiều cao dọc.
Tương tự, với cắn sâu răng cửa, mặt trong răng cửa trên sẽ cản trở đưa hàm dưới ra trước và buộc bệnh nhân phải hạ thấp hàm.

Đánh giá hiện trạng tăng trưởng hàm dưới

Tác động qua lại giữa quá trình tăng trưởng sọ – mặt và điều trị chỉnh nha rất khó đánh giá do đặc tính đa yếu tố của cơ chế phát triển.

👉 Để tối ưu kết quả điều trị, cần ước lượng xác suất tăng trưởng cá nhân của từng bệnh nhân, bao gồm tiềm năng và hướng tăng trưởng.

Antonio Patti cho rằng: sự phát triển của bộ xương sọ – mặt chịu ảnh hưởng từ cả lực giãn mô và lực cơ tác động lên xương.
Lực có ảnh hưởng lớn đến hình dạng, nên các bất thường sọ – mặt luôn đi kèm với rối loạn chức năng.
Nếu không điều chỉnh các rối loạn chức năng này, nguy cơ tái phát trong ngắn hoặc dài hạn là điều không thể tránh khỏi.

Các lý thuyết về quá trình cốt hóa xương hàm dưới

1.1. Quá trình tăng trưởng nguyên phát
Hàm dưới hình thành qua các quá trình cốt hóa nguyên phát và thứ phát.
Tăng trưởng nguyên phát là sự phát triển tại các đường khớp, biểu hiện theo ba cơ chế: màng xương, sụn trung gian (enchondral), hoặc kết hợp cả hai.

Tăng trưởng nguyên phát của xương hàm dưới là tăng trưởng hỗn hợp, vừa màng vừa sụn, phụ thuộc nhiều vào yếu tố di truyền, động học hộp sọ, hệ thần kinh – cơ, hệ thống răng – ổ răng, và các chức năng sinh lý.

Cốt hóa sụn bắt nguồn từ sụn Meckel – một khuôn sụn có vai trò định hướng và thúc đẩy sự phát triển cũng như cốt hóa của xương hàm dưới. Trong giai đoạn bào thai, có hai nhân sụn được hình thành: một ở vùng mỏm vẹt (coronoid) và một ở vùng khớp giữa (symphysis). Các nhân này cốt hóa tương đối sớm – vào tháng thứ 8 thai kỳ đối với nhân thứ nhất và khoảng năm đầu sau sinh đối với nhân thứ hai.

Hình 8: Sụn Meckel – khung hướng dẫn tăng trưởng hàm dưới

Ngoài hai vùng cốt hóa sụn, phần còn lại của xương hàm dưới phát triển nhờ cốt hóa màng. Cốt hóa màng xảy ra tại các điểm cốt hóa lan tỏa như vết dầu loang và phát triển thông qua tiềm năng tăng trưởng tự chủ, được nối kết với nhau bằng các đường khớp. Loại cốt hóa này chịu ảnh hưởng mạnh mẽ bởi các điều kiện môi trường, đặc biệt là các tác động cơ học của cơ bắp.

1.2. Tăng trưởng thứ phát
Cốt hóa thứ phát là quá trình tái cấu trúc xương thông qua hiện tượng bồi đắp và tiêu xương, giúp duy trì hình dạng tổng thể của xương. Quá trình này diễn ra dần dần, chịu ảnh hưởng lớn từ môi trường ngoài.

Các lý thuyết về sự tăng trưởng

Thuyết chữ V của Enlow:
Theo Enlow, sự phát triển xương hàm dưới diễn ra theo mô hình chữ V: xương được bồi đắp tại các mặt tiếp giáp với vùng tăng trưởng và tiêu đi ở phía đối diện. Sự tăng trưởng này chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố môi trường như áp lực cơ mặt và cơ nhai.

Hình 9: Sơ đồ tăng trưởng hình chữ V của Enlow – các vùng bồi đắp và tiêu xương hàm dưới

Theo Petrovic, quá trình tăng trưởng hàm dưới diễn ra theo hai cơ chế:

Đóng góp từ màng xương (periosée): thông qua hiện tượng bồi đắp, chậm nhưng ổn định, phụ thuộc vào lực cơ và các yếu tố toàn thân – đây là cơ chế chính của sự phát triển hàm dưới.
Đóng góp từ sụn (tại lồi cầu, mỏm vẹt và góc hàm): là một phần của các vòng điều hòa tăng trưởng cục bộ, giúp tinh chỉnh sự phát triển của hàm dưới theo môi trường, chủ yếu được kiểm soát bởi cơ chân bướm ngoài (m. pterygoideus lateralis).

Thuyết ma trận chức năng của Moss:
Theo Moss, các ma trận chức năng là yếu tố khởi phát sự tăng trưởng xương. Tăng trưởng được điều hòa bởi tương tác giữa yếu tố nội sinh (di truyền) và ngoại sinh (chức năng). Hàm dưới được xem là một đơn vị xương lớn gồm 6 đơn vị nhỏ: lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm, vùng ổ răng, khớp giữa và nền hàm.
Vùng ổ răng được định hình bởi quá trình mọc và hoạt động chức năng của răng, vì vậy các can thiệp chỉnh hình ảnh hưởng gián tiếp đến tăng trưởng xương hàm dưới.

Theo Delaire, vùng quanh dây chằng bướm – hàm dưới (nối gai bướm và gai Spix) là vùng phát triển chính của hàm dưới. Khi hàm được đẩy ra trước, dây chằng căng lên và kích thích sự phát triển phía sau (của ngành lên) thông qua bồi đắp màng xương.

Hình 10: Minh họa tăng trưởng hàm dưới do căng dây chằng bướm-hàm dưới (LSM) và vai trò cơ chân bướm ngoài

Delaire phân biệt sự phát triển của thân xương hàm và ngành lên. Một số hàm dưới ngắn do thiếu tách biệt trước – sau giữa thân và ngành, dẫn đến thiên hướng phát triển theo chiều ngang thay vì chiều trước – sau.

Hình 11: Biến thể phát triển theo mặt phẳng đứng – ảnh hưởng đến chiều ngang hàm dưới

Tăng trưởng hài hòa của hàm dưới phụ thuộc vào sự phát triển đồng bộ của ngành đứng và thân xương, cũng như sự định vị chính xác của hàm trong hệ thống sọ – mặt, chịu ảnh hưởng lớn từ chức năng.

Tăng trưởng vùng lồi cầu

Sụn lồi cầu có cấu trúc đặc biệt: vừa là sụn khớp, vừa là sụn tăng trưởng thích nghi – có khả năng đáp ứng với các kích thích chức năng. Nó chịu được áp lực và thúc đẩy sự phát triển ngành đứng theo hướng lên trên và ra sau.

Petrovic cho rằng, khác với xương dài, lực chỉnh hình tại vùng lồi cầu có thể thay đổi hướng và mức độ tăng trưởng nhờ vào cấu trúc mô học đặc biệt của sụn. Tăng trưởng này xảy ra từng đợt, với các đỉnh tăng vào tháng 4 và tháng 10.
Lồi cầu phát triển theo mô hình chữ V của Enlow: bồi đắp phía trên và sau, tiêu xương phía trước.

Tăng trưởng lồi cầu thích nghi với 3 yếu tố:

Hoạt động cơ chân bướm ngoài, tác động lên đĩa khớp. Khi cơ này co mạnh, tăng trưởng lồi cầu tăng lên.
Ảnh hưởng của lưỡi (qua cơ chân bướm ngoài): lưỡi lớn → tăng hoạt động cơ → đẩy hàm dưới ra trước.
Khớp cắn: khi xương hàm trên phát triển ra trước làm mất quan hệ khớp cắn, tạo tín hiệu sai lệch. Sự co kéo cơ chân bướm ngoài và vận động đẩy hàm dưới ra trước kích thích lồi cầu tăng trưởng để tái thiết lập khớp cắn.

Tăng trưởng ngoài lồi cầu

4.1. Vùng khớp giữa (symphysis):
Vùng này mở rộng theo chiều ngang, đáp ứng sự thay đổi thể tích lưỡi, hoạt động đến khoảng 1 tuổi thì cốt hóa. Tuy nhiên, tăng trưởng bề dày vẫn tiếp tục đến cuối giai đoạn tăng trưởng toàn thân, qua bồi đắp ở bờ trước – dưới và tiêu xương phía trên điểm B.

Hình 12: Tái cấu trúc vùng khớp giữa theo Enlow

4.2. Vùng ngành hàm (ramus):
Tăng trưởng theo hiện tượng bồi đắp – tiêu xương:

Mặt ngoài: bồi đắp màng xương
Mặt trong: bồi đắp hướng xuống đến góc hàm
Bờ trước – dưới: tiêu xương
Bờ sau – dưới: bồi đắp

Hình 13: Vị trí bồi đắp và tiêu xương ngành hàm theo Enlow

Các cấu trúc khớp di chuyển ra xa dần trong quá trình tăng trưởng theo mô hình chữ V của Enlow.

Hình 14: Sự di chuyển của cấu trúc khớp hàm dưới theo thời gian

4.3. Vùng mỏm huyệt răng (procès alvéolaires):
Xương ổ răng là xương màng chịu ảnh hưởng bởi áp lực cơ học.
Nó giúp điều chỉnh sai lệch giữa các nền xương theo chiều trước – sau, và bù trừ cả theo chiều dọc.
Theo O’Meyer: ở hàm trên, mỏm huyệt phía sau phát triển gấp đôi phía trước; ở hàm dưới thì ngược lại.
Sự mọc và di chuyển của răng cũng ảnh hưởng đến sự phát triển của xương ổ răng.

Tóm lại, sự phát triển trước – sau của hàm dưới chủ yếu nhờ:

Tái cấu trúc ngành hàm: bồi đắp mặt sau, tiêu mặt trước
Tái cấu trúc vùng khớp giữa: làm nhô cằm
Dài ra của lồi cầu
1. Hướng phát triển

Theo Björk, hàm dưới có xu hướng xoay trong quá trình phát triển – theo kiểu xoay trước hoặc xoay sau – phụ thuộc vào hướng tăng trưởng của lồi cầu.

Lồi cầu không phát triển đúng theo trục ngành lên mà hơi chếch về trước.
Tăng trưởng lồi cầu đi theo một đường cong nhẹ – chếch lên – trước (xoay trước) hoặc ra sau (xoay sau).

Björk mô tả các dấu hiệu hình thái để phân loại kiểu xoay hàm dưới, từ đó dự đoán tăng trưởng thông qua phim sọ nghiêng:

Tiêu chí đánh giá	Kiểu xoay hàm dưới ra trước	Kiểu xoay hàm dưới ra sau
1. Hình thể và hướng phát triển của lồi cầu hàm dưới	Lồi cầu dạng mập, hướng ra trước	Lồi cầu thon dài, hướng ra sau
2. Hình dạng ống răng dưới trên phim X-quang	Ống răng cong	Ống răng thẳng
3. Góc hàm (góc gonial)	Góc hàm đóng	Góc hàm mở
4. Hình thái khuyết trước góc hàm (échancrure pré-angulaire)	Bờ dưới xương hàm có dạng cong hình “ghế bập bênh”	Có sự hiện diện của khuyết rõ ràng
5. Góc tạo bởi trục răng cửa dưới và bờ nền xương hàm	Góc mở	Góc đóng
6. Hình thái xương vùng cằm (xương symphysis và vỏ xương hàm dưới)	Vỏ xương dày, hình dạng phình to như củ hành	Vỏ xương mỏng, hình dạng thon như giọt nước
7. Góc phía sau giữa trục của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới	Lớn hơn 180°	Nhỏ hơn 180°
8. Chiều cao tầng mặt dưới (lower anterior facial height)	Giảm	Tăng

Dự báo tiềm năng tăng trưởng xương hàm dưới

Việc xác định tiềm năng tăng trưởng của xương hàm dưới rất quan trọng trong lập kế hoạch điều trị bệnh nhân có khớp cắn hạng II, đặc biệt là khi muốn tận dụng tối đa sự tăng trưởng tự nhiên để can thiệp chỉnh nha – chỉnh hình. Các phương pháp đánh giá sau đây chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh (cephalogram), được các tác giả uy tín đề xuất:

6.1. Theo Delaire (phân tích hình thái học)

Delaire đánh giá tiềm năng tăng trưởng auxologique hay tiềm năng tăng trưởng của xương hàm dưới.”

Bằng cách so sánh trên phim sọ nghiêng diện tích được chiếm bởi ngành lên xương hàm dưới với diện tích tối ưu mà nó nên chiếm theo phân tích kiến trúc sọ mặt nghiêng;
‐ Bằng cách quan sát một số đặc điểm hình thái của xương hàm dưới, đặc biệt là lồi cầu, có khả năng dự đoán sự phát triển của xương hàm dưới:

Các chỉ số đánh giá tiềm năng tăng trưởng từ phim sọ nghiêng:

So sánh trên phim sọ nghiêng (téléradiographie de profil) diện tích phần ngành lên (ramus) hiện có so với diện tích lý tưởng theo phân tích cấu trúc sọ mặt bên.
Quan sát các tiêu chí hình thái học của xương hàm dưới, đặc biệt là lồi cầu – yếu tố dự báo cho tiềm năng tăng trưởng hàm dưới.

6.1.1. Tiêu chí cho tăng trưởng lồi cầu bình thường:

Chỏm lồi cầu có hình tròn đều và kích thước đầy đủ.
Chiều dài của mỏm lồi cầu bằng với mỏm vẹt (coronoid) (tính từ đỉnh mỗi mỏm đến gai Spix).
Cổ lồi cầu có chiều rộng thích hợp.
Trục của lồi cầu nằm trên đường nối từ đỉnh lồi cầu đến khuyết trước góc hàm dưới (pré-angulaire).

6.1.2. Tiêu chí ngoài lồi cầu của sự phát triển bình thường của xương hàm dưới:

Khuyết sigma có hình dạng mở bình thường;
Mỏm vẹt có chiều dài tương đương với lồi cầu xương hàm dưới; đỉnh mỏm vẹt nằm ngang mức cung gò má;
Ngành đứng xương hàm dưới có chiều rộng và chiều cao tốt, với độ cong hợp lý ở bờ trước và sau;
Góc hàm được bo tròn rõ, độ mở trung bình, vùng khuyết trước góc hàm rõ nhưng nông;
Lỗ vào ống răng dưới và gai Spix nằm giữa ngành đứng xương hàm dưới;
Chiều dài cành đứng và thân xương hàm dưới gần bằng nhau;
Bờ nền (từ khuyết trước góc hàm đến cằm) hơi lồi;
Ụ cằm (khớp 2 phía xương thân xương hàm dưới tại đường giữa) bo tròn hợp lý, không quá cao;
Ống răng dưới có hình vòng cung vừa phải, cách hợp lý so với chóp chân răng và bờ nền.

6.2. Theo Tweed

Tweed đánh giá hướng tăng trưởng dựa vào biến đổi góc ANB trên hai phim sọ nghiêng cách nhau 1 năm. Ông giả định rằng hướng tăng trưởng tương lai sẽ giống với xu hướng được ghi nhận trong khoảng thời gian đó.

3 kiểu tăng trưởng:

Xác định 3 kiểu tăng trưởng

Loại A: góc ANB không thay đổi, xương hàm trên và dưới phát triển cùng mức độ, chiếm 25%.
Loại B: góc ANB tăng lên, xương hàm trên phát triển ra trước mạnh hơn xương hàm dưới làm cho sai khớp loại II năng thêm, chiếm 15%
Loại C: góc ANB giảm dần, do sự phát triển ra trước của xương hàm dưới mạnh hơn xương hàm trên, chiếm 60%

Loại	Đặc điểm	Tỷ lệ
A	ANB không đổi → Tăng trưởng maxilla & mandible cân bằng	25%
B	ANB tăng → Maxilla phát triển mạnh hơn → Làm nặng thêm Class II	15%
C	ANB giảm → Mandible phát triển ra trước → Có lợi cho điều trị Class II	60%

6.3. Theo Boileau & Ben Malek (2008 – Bệnh viện Bordeaux)

Nghiên cứu dọc trên bệnh nhân không điều trị, nhằm xác định các yếu tố cấu trúc tiên lượng sự xoay và tiềm năng tăng trưởng của hàm dưới:

Tiên lượng xoay mandibule:
- Lồi cầu mảnh và kéo dài ra sau → Xoay sau (bất lợi).
Tiềm năng tăng trưởng:
- Cành lên ngắn + góc hàm nằm cao hơn chân mỏm răng đốt sống cổ (odontoïde) → Tiềm năng tăng trưởng kém.

6.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tăng trưởng

Nội tại (nội sinh):

Di truyền: đặc điểm chủng tộc và gia đình.
Nội tiết tố: hormone tăng trưởng, tuyến giáp, hormone sinh dục.

Ngoại tại (ngoại sinh):

Dinh dưỡng & vitamin đầy đủ.

Yếu tố chức năng tại chỗ:

Cơ chân bướm ngoài: tác động đến sự phát triển condyle.
Cơ chế điều chỉnh khớp cắn (Petrovic & Stutzmann).
Lưỡi:
- Tư thế thấp, to, đưa ra trước → kích thích phát triển mandibule.
- Tác động gián tiếp qua cơ chân bướm ngoài.

6.2. Theo Tweed

Tweed đánh giá tiềm năng tăng trưởng qua biến đổi góc ANB trên hai phim sọ nghiêng cách nhau 1 năm:

Type A (25%): ANB không đổi ⇒ tăng trưởng hài hòa.
Type B (15%): ANB tăng ⇒ maxilla tăng trưởng nhiều hơn ⇒ xấu đi tình trạng hạng II.
Type C (60%): ANB giảm ⇒ mandibule tăng trưởng tốt ⇒ thuận lợi điều trị.

6.3. Theo Boileau & Ben Malek (2008, Bordeaux)

Đánh giá các dấu hiệu hình thái dự đoán xoay và tăng trưởng:

Dự đoán xoay hàm sau:
- Lồi cầu mảnh, kéo dài và hướng sau.
Dự đoán tiềm năng tăng trưởng thấp:
- Ngành lên ngắn.
- Góc hàm cao hơn chân mỏm nha (apophyse odontoïde).

6.4. Các yếu tố ảnh hưởng tăng trưởng

Nội tại:
- Di truyền, chủng tộc, nội tiết (GH, TSH, hormone sinh dục).
Ngoại lai:
- Dinh dưỡng, vitamin.
Tại chỗ:
- Hoạt động cơ ptérygoïdien latéral (ảnh hưởng đến lồi cầu).
- Vị trí và chức năng lưỡi.
- Cân bằng chức năng và khớp cắn (theo Petrovic & Stutzmann).

Thời điểm và nhịp tăng trưởng

7.1. Theo Baccetti – Phân loại CVMS

Dựa vào hình dạng C2-C3-C4 trên phim sọ nghiêng để xác định 5 giai đoạn CVMS:

Giai đoạn II – III là thời điểm xảy ra đỉnh tăng trưởng hàm dưới.
Tại CVMS II, nên bắt đầu can thiệp chỉnh hình chức năng để tận dụng tối đa tăng trưởng xương (trung bình 5,4 mm trong năm tiếp theo).

Giai đoạn CVMS II cho thấy đỉnh tăng trưởng sẽ xảy ra trong vòng một năm tiếp theo, vì vậy đây có vẻ là thời điểm lý tưởng để bắt đầu điều trị chỉnh hình hàm nhằm sửa sai lệch hạng II, với mục tiêu:

Loại bỏ các bù trừ răng–ổ răng,
Giải phóng các khóa cản trở tăng trưởng,
Và tận dụng tối đa sự phát triển tự nhiên của bệnh nhân.

Theo Baccetti, trong năm kế tiếp sau giai đoạn CVMS II, xương hàm dưới tăng trưởng trung bình 5,4 mm, tức ít nhất gấp đôi mức tăng trưởng xảy ra giữa các giai đoạn khác.

7.2. Theo Björk và các trường phái khác

Theo Björk, xương hàm dưới phát triển theo các giai đoạn tăng tốc và giảm tốc.
Tăng trưởng chiều cao cơ thể kết thúc trước khi các đường khớp của xương hàm trên ngừng phát triển, và các đường khớp này lại kết thúc trước khi sự tăng trưởng tại lồi cầu xương hàm dưới chấm dứt.

Điều này có nghĩa là xương hàm dưới tiếp tục phát triển ngay cả sau khi xương hàm trên đã ngừng tăng trưởng.

Trường phái Rennes cho rằng các giai đoạn tăng tốc và giảm tốc của tăng trưởng xảy ra vào những thời điểm khác nhau, và các giai đoạn này trải dài từ 10 đến 16 tuổi. Theo họ, sự phát triển của lồi cầu xương hàm dưới không tuân theo đường cong tăng trưởng mượt mà như Björk mô tả, với đỉnh tăng trưởng vào khoảng 12 tuổi ở bé gái và 14 tuổi ở bé trai, mà biểu hiện bằng những đỉnh tăng trưởng rất biến thiên, mang tính cá thể.

Sự phát triển này xảy ra qua nhiều pha tăng tốc kế tiếp nhau từ thời thơ ấu đến tuổi dậy thì, với hình thái răng cưa, và không trùng lặp với các pha tăng trưởng của xương hàm trên (tăng trưởng đường khớp).

👉 Nhờ những quan sát này, việc đề xuất điều trị chỉnh sai lệch hạng II có thể được thực hiện sớm hơn hoặc muộn hơn đỉnh tăng trưởng, vì những thời điểm thuận lợi cho điều trị thực tế nhiều hơn so với quan niệm của Björk.

Hình 20: Đường cong tăng trưởng xương hàm dưới ở bé gái và bé trai: đo từ condylion–pogonion / nasion–basion / ENA–ENP, theo nghiên cứu của Guyomard và Bonnefond.

Ngoài ra, Tanner từng mô tả một giai đoạn tăng trưởng nhỏ trong thời thơ ấu, khoảng 8 tuổi, gọi là “dậy thì nhỏ” (petite puberté).

Thời điểm điều trị

Việc điều trị sai khớp cắn loại II là chủ đề được tranh luận nhiều, đặc biệt là về thời điểm can thiệp điều trị: nên can thiệp sớm bằng điều trị chỉnh hình can thiệp ở trẻ em, hay đợi đến tuổi dậy thì để điều trị một giai đoạn?

Theo tổng quan hệ thống của Cochrane (2018), lý do duy nhất để điều trị hai giai đoạn – bắt đầu từ thời thơ ấu – là nhằm giảm nguy cơ chấn thương răng cửa hàm trên bị nhô ra. Phương pháp can thiệp cụ thể không quan trọng vì tất cả đều cho kết quả tương đương.

Việc giảm độ cắn chìa và góc ANB cũng có thể đạt được hiệu quả tương tự dù điều trị một hay hai giai đoạn, và thời gian điều trị giai đoạn hai không được rút ngắn nếu có can thiệp chỉnh hình từ sớm.
=> Kết luận: Điều trị chỉnh hình từ thời thơ ấu, sau đó tiếp tục giai đoạn hai ở tuổi dậy thì, cho hiệu quả điều trị lui hàm dưới tương đương với điều trị một giai đoạn vào thời điểm đỉnh tăng trưởng – theo định nghĩa của Baccetti và cộng sự.

Tuy nhiên, theo Liên đoàn chỉnh nha Pháp (FFO) năm 2017, việc can thiệp điều trị lui hàm dưới bằng điều trị hai giai đoạn được khuyến nghị cho những trẻ có nguy cơ mắc hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (SAHOS). Nguyên nhân chính gây SAHOS ở trẻ là phì đại tổ chức lympho, nhưng lui hàm dưới làm hẹp không gian hầu họng cũng là một yếu tố thứ phát quan trọng.

Trong các trường hợp khác, để xác định thời điểm điều trị chính xác hơn, Baccetti (2009) đã chỉ ra rằng:

Điều trị sai khớp cắn loại II một giai đoạn, không nhổ răng, trước hoặc trong đỉnh tăng trưởng dậy thì cho kết quả hiệu quả về xương rõ rệt, đồng thời có các tác động răng–xương ổ nổi bật.
Tăng trưởng của xương hàm trên bị kìm hãm nhiều hơn ở bệnh nhân trước đỉnh tăng trưởng, trong khi tăng trưởng của xương hàm dưới được kích thích mạnh hơn ở bệnh nhân đúng đỉnh tăng trưởng.
Điều trị sau đỉnh tăng trưởng chỉ tạo ra hiệu ứng răng–xương ổ mà không có hiệu ứng xương đáng kể.

=> Hiệu quả điều trị về xương tối ưu nếu can thiệp vào đúng thời điểm đỉnh tăng trưởng.

Hiện nay, ở Pháp, hướng điều trị phổ biến là can thiệp chỉnh hình loại II trong giai đoạn răng hỗn hợp, từ 7 đến 10 tuổi. Mục tiêu chính của giai đoạn đầu này là giải phóng các “khóa cản” khớp cắn, nhằm tạo điều kiện cho sự phát triển tự nhiên của xương hàm dưới được bộc lộ hết tiềm năng. Khi cần, có thể kết hợp kích thích bằng căng cơ và kéo lồi cầu thông qua các khí cụ chức năng kích hoạt loại II.

Giải phóng sự phát triển (déverrouillage de croissance)

“Khóa cản” (verrou) là những yếu tố cản trở cơ học hoặc chức năng, ảnh hưởng lên xương nền hoặc răng, ngăn cản sự phát triển bình thường của hàm dưới.

Theo Bourdillat, việc loại bỏ các “khóa cản” cơ học sẽ thay đổi hình dạng cung răng và cho phép hàm dưới định vị lại.

Những “khóa” theo hướng trước–sau như: thói quen mím môi dưới gây tiền chìa răng cửa hàm trên, hoặc răng cửa hàm trên nghiêng vào trong quá mức, đều có thể cản trở sự phát triển của hàm dưới.
=> Khi loại bỏ các yếu tố này, có thể đưa lồi cầu trở lại vị trí khớp thái dương hàm phù hợp.

Tương tự, khóa cản theo chiều đứng như cắn sâu (supraclusion) ở bệnh nhân loại II cũng có thể gây chèn ép khớp thái dương hàm và tạo kiểu mở miệng theo chiều dọc.

=> Việc giải phóng những “khóa cản” này có thể giúp sửa một phần hoặc toàn bộ sai khớp cắn loại II thông qua sự tiến ra của hàm dưới, từ đó tạo điều kiện cho hàm dưới tiếp tục phát triển tự nhiên và sửa sai lệch trước–sau.

Ricketts khuyến nghị nên xử lý chiều ngang trước, sau đó mới đến chiều trước–sau, đặc biệt trong điều trị sai khớp cắn loại II. Điều này giúp tái tạo lại hình dạng cung răng, từ đó giúp hàm dưới định vị ra trước tốt hơn. Tiếp đó, ông giải phóng các “khóa đứng” (nếu có) nhằm tối ưu hóa vị trí của hàm dưới và khớp thái dương hàm.

Björk và Skieller chứng minh rằng, ở đa số bệnh nhân, hàm dưới phát triển nhiều hơn hàm trên. Sự khác biệt này không phụ thuộc vào loại sai khớp cắn ban đầu, và xuất hiện ở cả loại I lẫn loại II.

Các tác giả khác cho rằng, sự khác biệt phát triển xương hàm có lợi cho điều trị loại II xảy ra cả khi có và không có điều trị. Tuy nhiên, ở bệnh nhân không điều trị, sai khớp cắn loại II không tự cải thiện do:

Khớp cắn không cho phép hàm dưới tiến ra trước.
Mối quan hệ giữa lưỡi và môi gây phát triển đồng thời ở cả hàm trên và dưới, bù trừ răng–xương ổ, giữ sai lệch như cũ.

Ngược lại, ở bệnh nhân được điều trị, những cơ chế bù trừ răng–xương ổ này được loại bỏ, hàm trên bị giữ lại, còn hàm dưới được thúc đẩy phát triển.
=> Sự khác biệt tăng trưởng giữa hai hàm được bộc lộ rõ, và sai khớp cắn loại II được cải thiện ở 9/10 trường hợp.

Tóm lại: Việc sửa sai khớp cắn loại II do xương bằng cách tận dụng sự phát triển của hàm dưới chỉ khả thi nếu can thiệp định vị lại hàm dưới theo chiều đứng và trước–sau kịp thời trước khi kết thúc tăng trưởng. Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào:

Động lực cơ chức năng của bệnh nhân.
Khả năng tăng trưởng bị ức chế trước đó được giải phóng (do môi trường và chức năng).
Phối hợp kích thích xương và cơ bắp, đúng thời điểm chín muồi về tăng trưởng xương và khớp của từng cá nhân.