bệnh nguyên và triệu chứng loạn năng khớp thái dương hàm
SINH LÝ NHAI
Trên mặt phẳng đứng dọc giữa:
Hình 1.1: Sơ đồ Posselt: a) Sơ đồ chuyển động của hàm còn răng trên mặt phẳng đứng dọc giữa; b) phóng to phần trước của sơ đồ: as: đường há miệng đơn giản hoặc ngậm miệng thông thường; ap: há miệng ra sau; 1(I): khớp cắn ở tương quan trung tâm; 2: khớp cắn ở tư thế lồng múi tối đa; 3: khớp cắn đầu đối đầu; 4: khớp cắn ngược; 5: khớp cắn ở giới hạn trước trên; II: giới hạn há miệng với chuyển động xoay đơn thuần. III: Vị trí há miệng tối đa; R: tư thế nghỉ của hàm dưới. |
Vận động há miệng có thể chia làm 2 giai đoạn (Hình 1.1):
Giai đoạn I: Từ tư thế tương quan trung tâm (vị trí I) đến há rộng 20 mm (vị trí II): lồi cầu quanh xung quanh trục bản lề.
Giai đoạn II: Tiếp tục há miệng đến vị trí há tối đa (từ vị trí II – III), lồi cầu vừa xoay quanh trục vừa di chuyển ra trước.
- Vận động nhai:
Theo Mongini (1986) thì khi nhai thức ăn, chuyển động của răng cửa có thể theo một trong 4 loại chu trình (Hình 1.2):
– Loại 1: Chuyển động há ngậm miệng theo một đường cong lõm đối xứng qua đường giữa.
– Loại 2: chuyển động há miệng gần như thẳng đứng, ngậm miệng cong lõm.
– Loại 3: Chuyển động há ngậm miệng cân xứng qua đường giữa.
– Loại 4: chuyển động há ngậm miệng chỉ xảy ra một bên hoặc cả hai bên không cân xứng.
| Hình 1.2: Chu trình nhai |
Chu trình nhai theo J. Algren gồm 5 giai đoạn (Hình 1.3):
|
|||||||||||||||
| Hình 1.3: Các giai đoạn của chu trình nhai | |||||||||||||||
– Giai đoạn 1 (giai đoạn chuẩn bị): Há miệng nhanh, hơi lệch về bên không làm việc, tiếp đến là ngậm miệng nhanh.
– Giai đoạn 2 (chạm viên thức ăn): Thức ăn được tập trung về mặt nhai, răng chạm thức ăn, những thụ thể quanh răng sẽ cảm nhận mật độ và độ cứng của viên thức ăn, truyền cảm giác về thần kinh trung ương, giúp điều khiển sự co cơ nhai.
– Giai đoạn 3 (làm nát thức ăn): Bằng co thắt đẳng trương và đẳng cự của cơ nhai sẽ nghiền thức ăn.
– Giai đoạn 4 (nghiền thức ăn): Các răng tiếp xúc với nhau, cơ nhai chủ yếu bằng co thắt đẳng cự sẽ nghiền nát thức ăn.
– Giai đoạn 5 (tiếp xúc giữa các răng): Xuất hiện khi viên thức ăn đã nhuyễn và ngấm đều nước bọt.
Để nhai nhuyễn một viên thức ăn cần đến khoảng 15 chu trình nhai như trên. Biên độ há miệng nhai lúc đầu khoảng 20 mm sau đó giảm dần. Thời gian trung bình cho mỗi chu trình là khoảng 1 giây: 3/10 giây (giai đoạn 1), 1/10 giây (giai đoạn 2), 3/10 giây (giai đoạn 3), 1/10 giây (giai đoạn 4), 2/10 giây (giai đoạn 5).
SINH LÝ BỆNH
- Cơ nhai: Co thắt kéo dài cơ nhai (Sai lệch chức năng, tăng hoạt động cơ bù trừ, phản xạ tránh cản trở cắn) và cơ nhai bị kéo giãn quá mức (há miệng thụ động, nhai miếng thức ăn lớn, nhổ răng khôn kéo dài….) sẽ làm chèn ép các mạch máu nuôi cơ ® thiếu máu nuôi dưỡng + ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa (axit Lactic, độc tố….) ® kích thích gây co thắt + đau ngay cả khi đã loại bỏ nguyên nhân
| Co thắt cơ thiếu máu
Tập trung độc tố
|
Trong số các cơ nhai thì cơ chân bướm ngoài là cơ có vai trò đặc biệt trong bệnh sinh LNTDH, do có bó trên bám vào phần trước đĩa khớp nên khi cơ bị co thắt sẽ kéo đĩa khớp di lệch về phía trước.
Co thắt cơ cắn ® đau + há miệng hạn chế
® qua trung gian dẫn truyền thần kinh ® co thắt cơ căng màn hầu + cơ căng màng nhĩ (cơ búa) ® triệu chứng ở tai: ù tai, đầy tai, đôi khi dẫn đến viêm tai giữa.
Co thắt cơ thái dương ® phì đại mỏm vẹt ở người trẻ.
Co thắt cơ lưỡi ® rát lưỡi.
Co thắt cơ trên móng ® loạn cảm họng
- Sụn khớp:
Sụn khớp được cấu tạo bởi chất cơ bản nằm trong khung liên kết. Khung tạo bởi những sợi collagen type I, làm cho nó có khả năng chịu ma sát cao nhưng lại không có khả năng hấp thu lực nén ép. Chất cơ bản cấu tạo chủ yếu bởi nước và Proteoglycan, làm thành một dịch keo có nhiệm vụ hấp thu lực tác dụng lên sụn khớp. Khi có sang chấn lên khớp (tăng hoạt động cơ nhai kéo dài) sẽ làm tổn thương đầu sụn, giải phóng men tiêu bào: Cathepsin B và D, Metalloproteinase, collagenase…. và những chất này có vai trò trong bệnh sinh của các tổn thương tại khớp.
Theo Quinn J. [48] nhũn sụn khớp qua 4 giai đoạn:
Giai đoạn I: Collagenase làm thái hóa Proteoglycan ® mềm sụn khớp.
Giai đoạn II: Tiêu Proteoglycan ® mất khả năng hấp thu lực nén và ma sát ® phá vỡ lớp sợi collagen ở sâu, nơi tiếp giáp với xương ® sụn bong khỏi đầu xương ở nhiều vị trí ® xếp nếp.
Giai đoạn III: Mất bám dính rộng của sợi collagen lớp sâu ® phá hủy lớp collagen bề mặt tạo nên những dải sụn xơ và sợi ® tăng ma sát bề mặt, mất trơn nhẵn của khớp, loét sụn.
Giai đoạn IV: Tiếp tục phá hủy lớp sâu ® lộ đầu xương.
| Giai đoạn 1 | Giai đoạn 2 |
| Giai đoạn 3 | Giai đoạn 4 |
| Hình 1.3: Các giai đoạn tổn thương sụn khớp | |
DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH NGUYÊN
Cần phải nghiên cứu cẩn thận bệnh nguyên của LNTDH do tính phức tạp và phản ứng đa dạng của bộ máy nhai.
Có thể chia 2 loại bệnh nguyên:
– Nguyên nhân tại chỗ và tâm lý: Là những yếu tố quan trọng và thường gặp nhất.
– Nguyên nhân toàn thân: Là nguyên nhân phối hợp, cần thiết để khởi phát LNTDH.
- Dịch tễ học:
Theo một nghiên cứu của Solberg 1979 [34] thì chỉ 20,1% sinh viên Mỹ là không có triệu chứng của LNTDH. Một nghiên cứu khác trên nữ Y tá thì thấy 69% có triệu chứng LNTDH tại cơ và khớp, trong đó 6% có biểu hiện nặng cần phải được điều trị [52]. Theo một nghiên cứu của Lipton (1993) thì 12,1% dân Mỹ trưởng thành có đau do LNTDH [37]. Ở Việt Nam vẫn chưa có một nghiên cứu nào về dịch tễ học của bệnh lý này.
Qua nhiều nghiên cứu, người ta nhận thấy LNTDH hay gặp ở phụ nữ trẻ: Phụ nữ đến khám chiếm 75 – 90%, lứa tuổi hay gặp là từ 15 – 45 tuổi.
Tiếng kêu khớp gặp ở đàn bà và đàn ông với tỷ lệ như nhau và chiếm đến 1/3 dân số (biểu hiện của rối loạn khớp thái dương hàm). Điều này chứng tỏ tổn thương thực thể ở 2 giới thì tương tự như nhau, nhưng bệnh lý hay biểu hiện ở đàn bà hơn, có lẽ do yếu tố Hormon và di truyền.
Về giải phẫu: những nghiên cứu trên mổ tử thi cho thấy tổn thương nội khớp (xương và đĩa khớp) ở thanh niên và trung niên chiếm đến 10-32% trường hợp (theo Hasson).
Bệnh lý rối loạn khớp thái dương hàm rất hay gặp và dường như ngày càng gia tăng. Bệnh lý gia tăng ở những nước có đời sống văn hóa xã hội cao. Điều này làm cho ta nghĩ đến yếu tố stress trong bệnh nguyên, giải thích sự gia tăng số bệnh nhân đến khám đặc biệt là phụ nữ ở những nước này.
- Bệnh nguyên:
Sự xuất hiện của LNTDH thường đòi hỏi có sự kết hợp của nhiều yếu tố: Yếu tố tại chỗ là nguyên nhân quan trọng nhất và làm khởi phát bệnh. Yếu tố toàn thân và tâm lý tạo điều kiện và cần thiết cho yếu tố tại chỗ gây bộc phát bệnh.
Sự biểu hiện của 3 yếu tố này trên từng người lại khác nhau, khả năng thích ứng của bộ máy nhai cũng khác nhau. Ngoài ra trên cùng một người thì nó cũng còn tùy thuộc vào từng giai đoạn.
Trong một số trường hợp thì có thể không tìm thấy nguyên nhân.
2.1. Yếu tố tại chỗ:
Nguyên nhân chính là rối loạn khớp cắn, tuy nhiên rối loạn tư thế và tổn thương bộ máy nhai lại hay gặp hơn.
2.1.1. Rối loạn cắn khớp:
Mặc dù tần số rối loạn cắn khớp xuất hiện tương đương giữa 2 nhóm: bệnh nhân LNTDH và người khỏe mạnh, tương đương giữa nam và nữ. Nhưng nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò không thể chối cãi của rối loạn cắn khớp trong LNTDH, vì vậy điều trị ở những bệnh nhân này thì chủ yếu là điều trị khớp cắn.
Miêu tả cơ chế dẫn đến rối loạn khớp cắn từ đó dẫn đến LNTDH thì rất cần thiết cho việc nghiên cứu nguyên tắc điều trị những bất thường về khớp cắn.
Những bất thường cắn khớp gây rối loạn sự thăng bằng và hoạt động chức năng của bộ máy nhai theo 3 cơ chế:
– Làm hàm dưới bị lệch sang bên khi khép hàm về tư thế lồng múi tối đa (tư thế lồng múi tối đa không trùng với khớp cắn ở tương quan trung tâm), do có điểm chạm sớm.
– làm cho hàm dưới không thăng bằng ở tư thế lồng múi tối đa (do mất răng, hàn kênh hay do làm răng giả không đúng).
– Làm giảm biên độ hoạt động chức năng (cản trở nhai), do phản ứng tránh răng đau (viêm tủy, viêm quanh cuống, viêm quanh răng…) hay do cản trở cắn (mọc răng khôn, răng số 6 bị nhổ sớm làm cho làm răng số 7 bị lệch gần và răng đối diện thòng xuống) (Hình 6.1).
Những bất thường cắn khớp thì rất có hại nhất là khi có sự mất cân xứng tư thế (hàm dưới bị lệch sang bên khi cắn lại) hay mất cân xứng chức năng (khi nhai, nói) của hàm hàm dưới. Sự mất cân xứng này đóng vai trò chủ đạo trong việc xuất hiện LNTDH do khớp thái dương hàm thích nghi rất kém theo hướng ngang.
2.1.1.1. Hàm dưới bị lệch sang bên ở tư thế lồng múi tối đa:
Hàm dưới bị lệch sang bên khi trượt từ khớp cắn ở tương quan trung tâm sang tư thế lồng múi tối đa. ở khớp thái dương hàm thì nó biểu hiện bằng vị trí của lồi cầu ở tương quan trung tâm không trùng với vị trí của lồi cầu khi khớp cắn ở tư thế lồng múi tối đa, sự không trùng nhau này có thể xác định được khi ghi trục khớp hoặc khi định vị hàm dưới trên giá khớp.
Hàm dưới lệch sang bên biểu hiện bằng điểm chạm sớm và không trùng nhau của khớp cắn ở tương quan trung tâm và tư thế lồng múi tối đa.
2.1.1.1.1. Điểm chạm sớm:
Điểm chạm sớm ở tương quan trung tâm là điểm chạm sớm khớp cắn, nó được định nghĩa là những điểm chạm khớp cắn phía sau xuất hiện trước khi xảy ra tư thế lồng múi tối đa, khi khép hàm. Hàm dưới sẽ tránh những điểm chạm sớm ở khớp cắn tương quan trung tâm bằng phản xạ đưa lệch sang bên khi khép hàm để đến ngay lập tức tư thế lồng múi tối đa mà không qua khớp cắn tương quan trung tâm. Sự đưa lệch sang bên này sẽ làm các cơ đưa hàm ra trước phải hoạt động mạnh hơn.
2.1.1.1.2. Tư thế tương quan trung tâm không trùng với tư thế lồng múi tối đa:
Không trùng sinh lý:
Hàm dưới khi di chuyển từ tư thế tương quan trung tâm đến tư thế lồng múi tối đa phải hoàn toàn thải mái ở khớp thái dương hàm (không gây cưỡng ở khớp). Nó có biên độ khoảng vài 1/10 mm, và sự di chuyển này phải đi từ sau ra trước trong mặt phẳng đứng dọc giữa. Khi đó thì điểm chạm sớm phải xảy ra cân đối và đồng thời cả hai bên (trái – phải).
Không trùng bệnh lý:
Khi hàm dưới di chuyển không cân đối từ tư thế tương quan trung tâm đến tư thế lồng múi tối đa. Điểm chạm ban đầu chỉ ở một bên sẽ gây tình trạng cưỡng bức ở khớp thái dương hàm làm lồi cầu di chuyển theo mặt phẳng đứng ngang:
– Nếu di chuyển hoàn toàn theo hướng ngang, thì sẽ làm lồi cầu cùng bên bị căng ra ngoài và lồi cầu bên đối diện bị ép vào trong. Tình trạng này thường gặp trong trường hợp có điểm chạm sớm một bên.
– Nếu di chuyển theo hướng chéo (lồi cầu cùng bên di chuyển lên trên, ra ngoài. Lồi cầu bên đối diện di chuyển vào trong). Lồi cầu cùng bên bị căng sang bên và ép lên trên, lồi cầu bên đối diện bị ép vào trong. Tình trạng này thường gặp khi có điểm chạm sớm một bên và khớp cắn cao ở răng hàm bên đối diện.
2.1.1.2. Hàm dưới không ổn định ở tư thế lồng múi tối đa:
Do hai hàm không khớp nhau tốt (giảm đáng kể số lượng điểm chạm khớp cắn) dẫn đến cơ phải hoạt động quá tải để bù lại sự không ổn định khớp cắn này, cuối cùng dẫn đến quá tải khớp thái dương hàm.
Những thương tổn thân răng như mòn thân răng, vỡ thân răng hoặc sâu, mất răng không được thay thế, răng giả làm không tốt, thiểu sản men, lệch lạc của xương hàm cũng sẽ làm giảm sự lồng khớp răng (giảm số lượng điểm chạm khớp cắn).
Hàm dưới không ổn định ở tư thế lồng múi tối đa có thể làm rối loạn bộ máy nhai theo nhiều cách:
Làm chuyển động khép hàm không chính xác:
Nếu sự lồng múi không ổn định mỗi khi khép hàm (mặt nhai phẳng, hướng dẫn trước không đủ) thì các cơ nhai do bị kính thích quá mức sẽ không thể thích nghi với tư thế lồng múi luôn thay đổi (không lặp lại).
Không lồng khớp ở các răng sau (các răng hàm):
Khi sự nâng đỡ của răng hàm không đủ thì 2 tình trạng có thể xảy ra:
+ Những răng còn lại tạo ra sự lồng khớp đủ để ngăn những chuyển động phía sau của hàm dưới. Điều này dẫn đến làm xuất hiện những điểm tựa khớp cắn mới. Lồi cầu di chuyển lên trên ra trước làm quá tải ụ thái dương (éminence temporal)
+ Những răng còn lại không đảm bảo được một sự lồng khớp đủ để ngăn những chuyển động phía sau của hàm dưới: nhóm răng cửa nanh trên tạo ra một mặt phẳng trượt làm nén ép lên tổ chức sau đĩa khớp. Bó dưới của cơ chân bướm ngoài (cơ duy nhất giữ thăng bằng tư thế của lồi cầu) nhanh chóng bị co thắt.
Thay đổi kích thước dọc khớp cắn:
Những thay đổi kích thước dọc khớp cắn ít sẽ không không dẫn đến rối loạn bộ máy nhai. Trên lâm sàng người ta thấy giảm kích thước dọc rất thường gặp
– Giảm kích thước dọc: tự phát hay do điều trị. Nó có thể:
+ Từ từ:
* Do răng – xương ổ răng: sâu răng, gãy răng, mất răng, răng bị nghiêng…..v.v. Mòn răng do nghiến răng thường không làm mất kích thước dọc do răng mọc liên tục để bù lại.
* Do xương hàm: infragnathie molaire, loại mặt hình lưỡi cày.
+ Đột ngột:
* Do điều trị nắn chỉnh răng với việc nhổ và làm bằng mặt phẳng cắn.
* Do làm răng giả.
* Do mài răng không đúng.
Giảm kích thước dọc nhiều sẽ tác động chủ yếu lên chức năng của lưỡi do giảm thể tích của khoang miệng.
– Tăng kích thước dọc: nguyên nhân là do điều trị (do tăng khoảng cách từ tư thế tương quan trung tâm đến tư thế lồng múi tối đa), do nắn chỉnh răng, do làm răng giả, do phẫu thuật không đúng. Tăng kích thước dọc dẫn đến lún răng để bù lại.
Thay đổi kích thước dọc khớp cắn nếu như cân đối thì thường được bộ máy nhai dung nạp. chỉ những thay đổi nặng, đột ngột và nhất là không cân đối 2 bên (khớp cắn kênh một bên, ngay cả kênh rất nhẹ) có thể gây LNTDH.
2.1.1.3. Cản trở nhai:
Cản trở nhai là một tiếp xúc cắn gây sang chấn xuất hiện khi hàm dưới đưa ra trước và sang bên.
Bệnh sinh:
Một cản trở cắn càng có hại hơn nếu:
– Xuất hiện đột ngột (chụp, mất răng, sâu răng, nắn chỉnh răng ….).
– Xuất hiện chỉ ở một răng, thì nó hoặc sẽ làm tổn thương răng này (mòn, lung lay, vỡ) hoặc sẽ gây ra phản xạ nhai tránh răng này.
– Xuất hiện ở các răng cối: do lực nhai tác động lên những răng này lớn hơn những răng cửa.
– Xuất hiện khi sắp ở tư thế tư thế lồng múi tối đa: vì nó rất thường gặp (cản trở chức năng). Ngược lại cản trở không chức năng xuất hiện khi hai hàm cắn chặt thì không có hại vì nó nó rất hiếm khi xuất hiện.
– Xuất hiện bên không làm việc.
Cản trở cắn rất hại cho răng có cản trở, và nhất là cắn trở cắn làm thay đổi giới hạn hoạt động chức năng do nó gây nên phản xạ tránh những cản trở này. Chính những phản xạ tránh cản trở lại gây nên rối loạn bộ máy nhai do làm mất đồng vận cơ và làm căng khớp.
Những cản trở có hại có thể ở phía trước (cản trở trước) hoặc phía sau (cản trở sau). Khi hàm đưa sang bên những cản trở sau có thể ở bên làm việc hoặc bên không làm việc. Khi hàm đưa ra trước thì cản trở có thể xuất hiện ở một bên hoặc cả 2 bên.
* Cản trở ở răng trước: xuất hiện khi hàm đưa ra trước hoặc sang bên, biểu hiện bằng một nét mòn ở mặt tiền đình răng cửa hoặc răng nanh hàm dưới. Kiểu loạn năng phía trước này sẽ làm mòn các răng đối và gây ra phản ứng tránh làm rối loạn hệ thống thần kinh cơ (gây co thắt) và căng ở khớp (lồi cầu không tiếp xúc với đĩa khớp).
* Cản trở ở răng sau:
Khi đưa hàm ra trước: một bên hay hai bên, nó càng có hại nếu chỉ xảy ra ở một răng phía sau. Nó làm răng hàm dưới bị di chuyển về phía xa.
Cản trở làm việc sang bên: nằm ở phía lồi cầu đang xoay. Nó có thể:
– Sinh lý: nếu phân bố đều trên nhiều răng sát nhau “chức năng nhóm”, đôi khi nó phân bố trên toàn bộ bên làm việc.
– Bệnh lý: nếu nó xuất hiện chỉ trên một răng sau.
Cản trở bên không làm việc: Nó gây sang chấn hơn so với cản trở bên làm việc do: – Chuyển động sẽ đẩy trục răng đối ra xa hơn.
– Tốc độ chuyển động của bên không làm việc lớn hơn nhiều so với bên làm việc. Theo Valentin Thì lực truyền lên răng bên không làm việc lớn hơn bên làm việc 3,5 lần.
Mặt khác, những cản trở này cản trở chuyển động sang bên và gây phản ứng tránh trở ngại. Nó cũng làm thay đổi quỹ đạo lồi cầu, nguyên nhân của LNTDH.
2.1.1.4. Một số trường hợp đặc biệt: Trong một số trường hợp đặc biệt có thể gây nên LNTDH.
2.1.1.4.1. Chỉnh nha:
Ở giai đoạn đầu của nắn chỉnh răng thường gây rối loạn khớp cắn đột ngột. Tình trạng mất thăng bằng khớp cắn này tồn tại trong suốt thời gian điều trị (nó liên tục tạo ra cản trở cắn). khi kết thúc điều trị nắn chỉnh không phải lúc nào cũng đạt được một khớp cắn thăng bằng. Điều trị nắn chỉnh răng mang những đặc điểm của một rối loạn khớp cắn thực nghiệm, cho nên điều trị nắn chỉnh răng ở người lớn thì khó hơn nhiều so với trẻ em.
Trong số những bệnh nhân bị rối loạn chức năng khớp cắn, thì hay tìm thấy có tiền sử điều trị nắn chỉnh răng:
– Trong quá trình điều trị nắn chỉnh thì thường xuất hiện tiếng kêu khớp, đó là do chuyển động của hàm dưới tránh điểm chạm sớm. Và tiếng kếu khớp sẽ biến mất khi điều trị kết thúc.
– Sau khi nhổ răng cối nhỏ ở những trường hợp có class II-2 nhất là khi có khớp cắn sâu, sẽ làm cho hàm dưới không thể nào đạt lại được liên quan Class I. Nhổ răng một bên trên bệnh nhân có xương hàm cân xứng hay nhổ răng 2 bên ở bệnh nhân có xương hàm không cân xứng sẽ làm rối loạn chức năng nhai và gây LNTDH.
– Vẫn cố duy trì toàn bộ hàm răng (đặc biệt là răng cối nhỏ) trong những trường hợp mất hài hòa răng – hàm do răng to.
– Những bệnh nhân có bệnh lý ở phần xương nhưng không được phát hiện để điều trị mà chỉ được điều trị nắn chỉnh răng.
– Tăng sản hay thiểu sản lồi cầu (khó phát hiện trước 12 tuổi).
– Class III xương hàm (chỉ được điều trị nắn chỉnh răng).
– Mất cân xứng phần sọ mặt.
Mặc dù theo Bell thì điều trị nắn chỉnh răng không làm tăng nguy cơ mắc LNTDH. Tuy nhiên ta cũng cần phải tạo ra một khớp cắn ổn định để duy trì được kết quả điều trị.
2.1.1.4.2. Bất thường khớp cắn do xương hàm: Những bất thường ở phần xương và lồi cầu có thể gây LNTDH.
– Biến dạng xương hàm trên và dưới: xương hàm trên và dưới có mối liên quan tương hỗ trong không gian, ảnh hưởng trực tiếp đến liên quan cắn. Điều này giải thích tỷ lệ bệnh nhân bị LNTDH cao khi có biến dạng xương hàm.
Bất thường theo chiều trước sau (Sagital):
Dựa vào tương quan xương bình thường là class I.
– Class II xương: xương hàm trên nằm lệch về phía trước so với xương hàm dưới (hay xương hàm dưới nằm quá ra sau so với xương hàm trên). Với 2 tiểu loại:
+ Tiểu loại II-1 (răng cửa ngả trước, không có hướng dẫn răng cửa) thường kèm theo những rối loạn nuốt, hàm không ổn định và khuynh hướng đưa hàm răng trước để bù lại.
+ Tiểu loại II-2: (răng cửa ngả sau, tăng hướng dẫn răng cửa tạo ra cản trở đưa hàm ra trước dễ dẫn đến LNTDH và nén ép tổ chức sau đĩa khớp, di lệch đĩa khớp). Lồi cầu thái dương (góc lồi cầu) thường nhô cao (tăng góc trượt lồi cầu).
– Class III xương: hàm trên nằm quá ra sau so với hàm dưới (tương quan hàm dưới nằm quá ra trước so với hàm trên), hướng dẫn ngược răng cửa (có thể có hay không có trượt ra trước) và khớp cắn đối đầu. Kiểu liên quan xương hàm đầu đối đầu hay trượt ra trước thường có lồi cầu thái dương dẹt cọng với giãn tổ chức dây chằng dễ dẫn đến trật khớp thái dương hàm.
Như vậy, lệch lạc theo chiều trước sau của xương hàm (Class II hay III) làm thay đổi sự ổn định của cung hàm ở tư thế lồng múi tối đa, làm dễ xuất hiện cản trở cắn do rối loạn hướng dẫn răng cửa.
Bất thường theo chiều đứng (kích thước dọc):
– Tăng hay giảm kích thước dọc đều có thể gây LNTDH một khi nó kết hợp với những bất thường của hướng dẫn răng cửa:
+ Khớp cắn hở (không có hướng dẫn răng cửa) kèm với tăng kích thước dọc (nhai phía sau phối hợp với những những rối loạn nuốt).
+ Khớp cắn sâu (Tăng hướng dẫn răng cửa) làm nhai theo chiều đứng gây chèn ép lên tổ chức sau lồi cầu.
Bất thường theo chiều ngang:
Những khớp cắn không cân xứng (ví dụ: liên quan class I một bên, class II bên còn lại) dù nó có nguyên nhân từ răng, xương hàm hay nền sọ đều dễ dẫn đến LNTDH do làm mất thăng bằng hoạt động chức năng cơ và khả năng thích ứng của khớp theo chiều ngang.
– Biến dạng lồi cầu: quá sản, thiểu sản, hay không có lồi cầu đều có thể dẫn đến LNTDH do:
+ Lồi cầu có vị trí bất thường (trong trường hợp lồi cầu quá sản to, nằm về phía sau làm chèn ép tổ chức sau đĩa khớp).
+ Hậu quả của biến dạng lồi cầu trên khớp cắn và lồi cầu phía đối diện.
Bình thường khoảng cách từ gai Spix đến chỏm lồi cầu, mỏm vẹt và góc hàm thì bằng nhau (gai Spix cách đều chỏm lồi cầu, mỏm vẹt và góc hàm).
Quá sản lồi cầu thường biểu hiện rõ sau lứa tuổi dậy thì do sự phát triển sơ khởi của sụn khớp dưới tác dụng của Hormon tăng trưởng. Sự tăng hoạt của các tế bào tạo xương này có thể xác định được khi chụp nhấp nháy đồ xương, và xét nghiệm này cho phép phân biệt dạng hoạt động của những thể bất hoạt (hậu quả của điều trị).
Có 2 dạng quá sản lồi cầu: quá sản theo chiều đứng hay gặp và quá sản theo chiều ngang ít gặp hơn.
Quá sản lồi cầu theo chiều đứng sẽ làm mất cân xứng mặt. Ở phía bên có quá sản lồi cầu: tăng chiều cao tầng mặt dưới, lồi góc hàm, giảm độ cong của bờ nền xương hàm, sệ mép, đôi khi cằm lệch sang một bên.
Quá sản lồi cầu theo chiều ngang sẽ làm mặt mất cân xứng và cằm lệch sang bên đối diện mà không có dấu hiệu tăng sản xương hàm một bên.
Tóm lại bệnh lý của lồi cầu có ảnh hưởng xấu đến khớp thái dương hàm do làm loạn năng khớp cắn hơn là do chính biến dạng của lồi cầu. Về lâu dài bệnh nhân có thể thích nghi được với kiểu biến dạng này nhờ vào khả năng thích nghi về giải phẫu và thăng bằng của bộ máy nhai.
2.1.1.5. khớp cắn sai chức năng:
Sai lệch chức năng là những vận động kéo dài và lặp đi lặp lại, được thực hiện một cách hỗn loạn so với chức năng bình thường. Nó làm gia tăng những lực quá tải tĩnh (co thắt cơ) hay động (nghiến răng). Những lực này có thể được quan sát thấy ở cả trên người bình thường, người căng thẳng thần kinh hay trên người loạn thần. Chính những thụ thể của dây chằng quanh răng mất khả năng bảo vệ đã cho phép tăng ngưỡng của cảm nhận bản thể, cho phép xuất hiện những lực quá tải.
Nếu sự mất ổn định khớp cắn thường dẫn đến LNTDH, thì sai lệch chức năng ngược lại làm tăng sự ổn định khớp cắn, cho phép cơ nhai đạt được hiệu quả tối đa. Sai chức năng gặp ở người mất nhiều răng, những răng còn lại tăng nhạy cảm hoặc tổ chức quanh răng yếu.
Trong một quần thể lành mạnh thì sai chức năng rất hay gặp. Nó chỉ trở nên bệnh lý trên một cá thể khi xuất hiện một cách liên tục và kéo dài (làm xuất hiện những mặt mòn).
Cắn chặt răng:
Bệnh nhân cắn chặt hai hàm do cơ co thắt mạnh và kéo dài nhưng không gây nghiến răng. Tình trạng này thường gặp ở người già, đôi khi kéo dài trong giấc ngủ, có nguồn gốc từ căng thẳng thần kinh. răng cắn chặt thường xảy ra ở khớp cắn trung tâm.
Tình trạng này để lại những hậu quả chủ yếu ở cơ (phì đại cơ) và tổ chức quanh răng. Mòn toàn bộ hàm răng và không rõ ràng.
Nghiến răng:
Biểu hiện bằng chuyển động cọ sát và nghiến răng ban ngày hay ban đêm mà không liên quan đến nhai sinh lý. Nghiến răng hay gặp và có thể ở mọi lứa tuổi. Nó có thể thấy ở trẻ em (do khớp cắn chưa ổn định: hướng dẫn răng cửa đang hình thành, một phần không có răng, răng sữa lung lay). Tăng hoạt động của cơ làm tăng đáng kể lực nhai.
Biểu hiện bằng chuyển động cọ sát và nghiến răng ban ngày hay ban đêm mà không liên quan đến nhai sinh lý. Nó thường gặp, ở mọi lứa tuổi. Nó có thể thấy ở trẻ em (do khớp cắn chưa ổn định: hướng dẫn răng cửa đang hình thành, một phần không có răng, răng sữa lung lay). Tăng hoạt động của cơ làm tăng đáng kể lực nhai.
Nghiến răng có thể xuất hiện ban ngày hay ban đêm. khi bệnh nhân tỉnh thì sẽ cố khống chế nghiến răng, nhưng khi ngủ thì nghiến răng sẽ kéo dài do tăng ngưỡng cảm thụ bản thể ở răng, dẫn đến quá tải với các biểu hiện trên bộ máy nhai: cơ (co thắt và đau), khớp thái dương hàm ( thay đổi vị trí dĩa khớp), tổ chức quanh răng (tiêu quanh răng), răng (mòn răng chủ yếu ở nhóm răng cửa nanh, một số trường hợp có thể dẫn đến cụt toàn bộ thân răng). Trong đó cơ là thành phần dễ bị tổn thương nhất, và thường chỉ biểu hiện ở cơ.
Nghiến răng là một bệnh lý thần kinh – răng hàm mặt (do kích thích quá mức thần kinh trung ương) do stress hơn là do rối loạn khớp cắn. Khó có thể xác định nghiến răng là do nguyên nhân thần kinh trung ương hay do khớp cắn do tình trạng tự sửa chữa của bộ máy nhai:
– Do nguyên nhân thần kinh: hoạt động của cơ miệng mặt liên quan chặt chẽ với tình trạng tâm lý của con người (tình trạng tâm lý này lại ảnh hưởng tới sự dẫn truyền thần kinh từ sọ đến cơ nhai). Yếu tố tâm lý có vai trò vượt trội trong hoạt động tự sửa chữa và việc xuất hiện nghiến răng. Yếu tố này phụ thuộc vào những stress của quá trình sống hàng ngày trong xã hội hiện đại. Vả lại những giả thuyết hiện nay ghi nhận sự thiếu Mg hay sự rối loạn chuyển hóa serotonin.
– Do nguyên nhân khớp cắn: là những yếu tố gợi ý cổ điển. Quả vậy, những bất thường khớp cắn thì không phải luôn gây nghiến răng (nghiến răng không phải luôn có nguồn gốc từ rối loạn khớp cắn).
+ Điểm chạm sớm (thân răng cao…..) và cản trở nhai (răng khôn mọc trồi lên, không có hướng dẫn răng nanh……) thường là nguyên nhân (bệnh nhân có xu hướng mài mòn cản trở). Sai chức năng có thể làm xuất hiện một rối loạn khớp cắn tiềm tàng do mất bù bộ máy nhai.
Những sai chức năng khác:
– Do tâm lý: mút ngón tay, cắn móng tay, loạn vân động lưỡi, cắn má, tựa tay hay dụng cụ lên một hay nhiều răng kéo dài, thói quen đưa môi má vào giữa hai hàm (làm giảm kính thước dọc để bù lại).
– Do thở: thở miệng kéo dài dẫn đến rối loạn tư thế hàm dưới (khô miệng, rối loạn nuốt và lưỡi ở vị trí bất thường).
– Do nghề nghệp: thợ sửa giày, thợ dệt thảm, nhạc công thổi kèn, thể thao
– Do thói quen: nhai kẹo cao su, hút thuốc bằng tẩu.
Những sai lệch chức năng là triệu chứng của một tâm lý dễ bị tổn thương hay một bất thường khớp cắn và nó là một trong những nguyên nhân chính gây LNTDH. Những sai lệch chức năng cần phải được phát hiện vì nó là chống chỉ định tương đối của điều trị không bảo tồn.
2.1.1.6. Những nguyên nhân ở xa khác:
– Tổn thương dây thần kinh sinh ba (ở thần kinh trung ương hay trên đường đi của dây), tổn thương cơ (bệnh lý cơ) đều có thể dẫn đến LNTDH do rối loại chức năng cơ.
– Liệt mặt cản trở ăn nhai (nhai bên đối diện) có thể dẫn đến LNTDH.
2.1.2. Những bất thường về tư thế:
Những bất thường về tư thế, cơ năng hay thực thể đều có thể làm thay đổi tư thế của hàm dưới, làm dễ xuất hiện LNTDH, hay làm nặng thêm hoặc kéo dài LNTDH.
2.1.2.1. Những bất thường cơ năng:
Những tư thế có hại có thể được hóa giải từ từ trong ngày. Những tư thế nghề nghệp có hại (nhạc sĩ violon, người trực tổng đài……) sẽ được hóa giải khi bệnh nhân ngủ.
Khi ngủ nếu nằm sấp thì bắt buộc phải quay đầu sang một bên để thở, tì ép lên một bên hàm dưới, đẩy một bên hàm ra trước, làm chèn ép lên tổ chức sau đĩa khớp bên đối diện, dẫn đến co thắt phản xạ của cơ chân bướm ngoài.
2.1.2.2. Những bất thường thực thể:
Những bất thường về giải phẫu cổ (vẹo cột sống, gù lưng) tự phát hay thứ phát làm rối loạn tư thế đều có thể tạo điều kiện cho việc xuất hiện LNTDH.
2.1.3. Chấn thương:
Khoảng 20% bệnh nhân có LNTDH có tiền sử chấn thương hàm mặt (Henry, Katzberg 1980).
Chấn thương sẽ gây đụng dập ở khớp thái dương hàm. Những cú gập cổ đột ngột, gãy vùng lồi cầu, há miệng thụ động quá mức (khi gây mê đặt nội khí quản) hay gãy xương hàm mặt làm thay đổi khớp cắn.
2.1.3.1. Đụng dập khớp thái dương hàm:
Đụng đập khớp thái dương hàm có thể gây LNTDH do làm tổn thương tổ chức sau đĩa khớp, dây chằng đĩa khớp hay chính đĩa khớp. Nó cũng có thể gây LNTDH trên một khớp thái dương hàm đã yếu do làm giảm khả năng thích ứng của khớp.
2.1.3.1.1. Tổn thương tại khớp:
– Tổn thương vùng giữa các dây chằng (zone interlaminaire) kèm theo viêm tổ chức sau đĩa khớp, đẩy lồi cầu về phía trước và gây phản xạ co thắt (chủ động) của tổ chức neo giữ đĩa khớp.
– Rách dây chằng đĩa khớp (dây chằng sau dưới và dây chằng ngoài, dây chằng trong: ailerons lateral ou medial).
– Rách, thủng đĩa khớp dễ dẫn đến xơ cứng khớp do làm mất tính trơn đàn hồi của khớp và để cho những mặt xương tiếp xúc trực tiếp với nhau.
2.1.3.1.2. Làm mất khả năng tái cân bằng trên một khớp đã yếu trước đó.
2.1.3.2. Gập cổ đột ngột:
Chấn thương cột sống cổ do những cú gập cổ đột ngột có thể dẫn đến LNTDH, nhưng thường không được để ý đến khi khai thác tiền sử:
– Nếu sốc từ phía sau thì đầu tiên đầu ngửa ra sau làm cho miệng há to đột ngột (do quán tính của hàm dưới), kéo giãn tổ chức khớp. ở thì tiếp theo thì đầu gập về phía trước, miệng ngậm lại đột ngột (do đầu bị gập về phía trước, hay do hàm dưới bị ngực chặn lại, hay do hàm dưới bị chặn lại bởi volant xe….) làm cho lồi cầu nén lên tổ chức sau đĩa khớp (Hình 6.5).
– Nếu sang chấn từ trước thì lồi cầu nén lên tổ chức sau đĩa khớp trước, rồi sau đó tổ chức khớp mới bị kéo giãn.
Như vậy khi bị gập cổ đột ngột thì chấn thương chấn thương cột sống thường kèm với tổn thương khớp thái dương hàm. Tổn thương này thường xuất hiện muộn, khoảng 4 tháng sau chấn thương. Nó đôi khi bị nhầm với chấn thương cột sống cổ. Về giải phẫu bệnh, theo một nghiên cứu của Weinberg (1987): 48% trường hợp có di lệch đĩa khớp hoàn nguyên; 32% trường hợp có di lệch đĩa khớp không hoàn nguyên, 4% trường hợp có thủng đĩa khớp; 12% không có tổn thương thực thể ở khớp nhưng lại có rối loạn cơ.
Ngoài ra khi bị những cú sốc gập cổ thì bệnh nhân cũng có thể bị những rối loạn hội tụ nhãn cầu
2.1.3.3. Gãy vùng lồi cầu xương hàm dưới:
Từ lâu người ta biết rằng những di chứng của gãy cổ lồi cầu, nhất là gãy một bên thường dẫn đến LNTDH (phía đối diện).
Gãy lồi cầu thường do những sang chấn vào cằm. gãy lồi cầu được chia làm 3 thể: gãy cổ lồi cầu thấp, cao và gãy trung tâm.
2.1.3.3.1. Gãy cổ lồi cầu thấp:
Đường gãy đi bên ngoài khớp, chéo xuống dưới, ra sau và ra ngoài. Lồi cầu thường bị kéo ra trước và ra ngoài, cành lên bị kéo lên trên và ra sau làm 2 đầu gãy chồng lên nhau, giảm chiều cao của cành lên, tuy nhiên đĩa khớp thường không bị tổn thương
2.1.3.3.2. Gãy cổ lồi cầu cao:
Đường gãy đi qua cổ lồi cầu giải phẫu, phần sau đi trong bao khớp. Lồi cầu thường bị cơ chân bướm ngoài kéo ra trước, vào trong làm giảm chiều cao cành lên nhưng ít hơn thể gãy cổ lồi cầu thấp. Trong trường hợp lồi cầu bị kéo nhiều thì nó có thể làm tổn thương hệ thống dây chằng quanh khớp và đĩa khớp bị di lệch về phía trước.
2.1.3.3.3. Gãy lồi cầu trung tâm:
Vỡ đầu lồi cầu, chiều cao cành lên bị giảm ít. Đĩa khớp bị tổn thương nhất là ở chu vi, dẫn đến xơ cứng ở chu vi. Hình thành một ổ khớp mới ở trong khối xơ cứng.
Tất cả những gãy vùng lồi cầu đều có thể dẫn đến:
– LNTDH cùng bên gãy do đĩa khớp bị kéo ra trước, tổn thương đĩa khớp, bề mặt lồi cầu, thái dương.
– LNTDH bên đối diện do giảm chiều cao cành lên hay do tăng vận động khớp bù trừ.
Điều trị chức năng cho phép bất động 2 đầu gãy trong 1 thời gian ngắn (lúc đầu liên tục, sau đó chỉ bất động ban đêm) để chống co cứng cơ nhai và tạo điều kiện cho vận động hàm dưới. Chỉ định của điều trị chức năng thì rất rộng gồm: Gãy cổ lồi cầu trung tâm, gãy cổ lồi cầu cao ít di lệch, gãy cổ lồi cầu thấp không di lệch và sau khi phẫu thuật vào khớp thái dương hàm.
Chỉ định phẫu thuật trong 2 trường hợp:
– Gãy cổ lồi cầu thấp có di lệch, ngắn chiều cao cành lên: cần mổ, nắn chỉnh và kết hợp xương. Thường thì đĩa khớp không bị tổn thương, và phục hồi được hoàn toàn chức năng khớp.
– Gãy cổ lồi cầu cao, gập góc 900: cần mổ nắn chỉnh kết hợp xương, đưa đĩa khớp về đúng vị trí nếu bị di lệch.
2.1.3.4. Há miệng thụ động quá mức:
Khi banh miệng để đặt nội khí quản trong 1 thời gian ngắn thì thường ít gây sang chấn. Ngược lại khi banh miệng kéo dài (cắt Amydale, mổ hàm ếch, nhổ răng …..) thì thường gây sang chấn khớp. Vì vậy nên đo độ há miệng trước khi mổ. Và khi mổ thì không nên banh miệng quá giới hạn này.
2.1.3.5. Gãy xương hàm không được điều trị tốt:
Những trường hợp gãy xương hàm (ngoài khớp TDH) liền cal xấu đều có thể gây LNTDH. Vì vậy khi điều trị gãy xương hàm thì cần phải tìm lại khớp răng đúng.
2.2. Rối loạn tâm lý:
Lo lắng và những rối loạn tâm lý khác có vai trò như là những chất xúc tác cho rối loạn khớp thái dương hàm, do nó làm giảm ngưỡng (khả năng) đề kháng của bộ máy nhai, làm tăng co thắt cơ và những sai lệch chức năng.
Theo những điều tra gần đây thì khoảng 20% bệnh nhân bị LNTDH có biểu hiện rối loạn tâm thần. Và rối loạn bộ máy nhai là một trong những triệu chứng của những rối loạn tâm thần này.
Kết án một người bị LNTDH thì cũng giống như bảo họ bị thái hóa cột sống, béo phì mãn tính, loét tá tràng, tăng huyết áp. Thường phần lớn bệnh nhân là phái nữ, có địa vị cao trong xã hội, chủ cơ quan và gia đình, nên hay chịu tác động của stress.
Rối loạn tâm lý thường dẫn đến những sai lệch chức năng (nghiến chặt hai hàm hay tật nghiến răng). Vì vậy cần phải chú ý đến nguyên nhân này sau khi mài chỉnh khớp cắn.
2.3. Nguyên nhân toàn thân:
Rất khó chẩn đoán nguyên nhân này. Trong một số trường hợp ta có thể phát hiện được những rối loạn chuyển hóa hay nội tiết, là một trong những nguyên nhân của LNTDH hay gặp ở phụ nữ trẻ (do ảnh hưởng của hormon).
Lứa tuổi cũng đóng vai trò quan trọng: ở trẻ em thì khả năng dung nạp cao do lồi cầu đang phát triển, có khả năng thích nghi về giải phẫu và chức năng cao. Khả năng thích nghi và dễ uốn nắn của khớp thái dương hàm sẽ giảm dần theo lứa tuổi.
Một trong những yếu tố cần chú ý nữa là rối loạn vi lượng do dinh dưỡng (thiếu Magnesium…..) hay do nội tiết (ảnh hưởng của oestrogen….).
2.4. Tự phát:
Trong 20% LNTDH thì không tìm ra nguyên nhân và nó được xem là không có nguyên nhân.
Kết luận:
Sự xuất hiện của LNTDH phụ thuộc vào sự kết hợp của 3 nhóm yếu tố: tại chỗ (thường là do mất cân xứng khớp cắn), tâm lý và toàn thân.
Nếu bộ máy nhai này thích nghi được với những nguyên nhân này thì sẽ không có LNTDH. Ngược lại nếu nó không thích ứng được thì sẽ gây ra LNTDH với các tổn thương tại khớp và ngoài khớp.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Biểu hiện lâm sàng của LNTDH thì rất đa dạng, đôi khi chỉ là những triệu chứng gợi ý giúp nghĩ đến nguyên nhân do bộ máy nhai (cơ và khớp), nhưng thường thì nó có biểu hiện ở vùng sọ cổ mặt làm dễ chẩn đoán nhầm.
LNTDH có thể xuất hiện với nhiều triệu chứng nhưng cũng có thể chỉ một triệu chứng đau.
Tiến triển của những triệu chứng thì rất tùy tiện: có thể dừng lại hay tiến triển (thường thì tiển triển đến một dạng nặng).
- Biểu hiện ở bộ máy nhai:
Các biểu hiện ở bộ máy nhai thì kết hợp với nhau có thể ở cơ, khớp, hay răng – xương ổ răng.
1.1. Biểu hiện ở cơ:
Xuất phát từ co thắt (co thắt không tự ý của một cơ hay một nhóm cơ) dẫn đến đau cơ, há miệng hạn chế (do co thắt cơ và do đau) và phì đại cơ (do tăng hoạt động).
Những triệu chứng ở cơ thường liên quan đến những sai lệch chức năng (nghiến răng, cắn chặt hai hàm) hay những bất thường về tư thế.
1.1.1.Đau:
Đau các cơ cắn thường do tổn thương cơ, cân và dây chằng (nên còn được gọi là hội chứng đau cân cơ). Những cơn đau này xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau:
– Đau cách xa cơ cắn.
– Đau xuất phát từ một cơ cắn rồi lan ra xung quanh.
Theo nghiên cứu của Greene (1969) thì tần số đau ở các cơ như sau:
– Cơ chân bướm ngoài: 84% trường hợp.
– Cơ cắn: 70% trường hợp.
– Cơ thái dương: 49% trường hợp.
– Cơ chân bướm trong: 35% trường hợp.
– Các cơ cổ: 43% trường hợp.
Đau nguyên phát, khu trú hay lan tỏa:
Thường rõ ràng, đôi khi chỉ dưới dạng khó chịu, căng cơ, mỏi cơ. Cơn đau cơ thường lan tỏa rộng hơn hơn là cơn đau tại khớp. Đau cơ có thể một bên hoặc hai bên, có thể chỉ ở một cơ nhưng cũng có thể ở nhiều cơ, có thể đau toàn bộ cơ hay chỉ một bó cơ.
Bệnh nhân có thể chỉ ra được vùng cơ đau: tại khớp (cơ chân bướm ngoài), thái dương (cơ thái dương), má (cơ cắn), mặt trong góc hàm (cơ chân bướm trong), dưới tai (bụng sau của cơ nhị thân).
Lúc đầu đau chỉ xuất hiện trong khi hay sau khi vận động hàm dưới. Sau đó đau xuất hiện ngay cả khi nghỉ không vận động và tăng lên khi vận động, làm giảm biên độ vận động. Cơn đau tồn tại ngay cả khi co cơ đồng bộ chống lại lực cản (cố há miệng trong khi bác sĩ đẩy ngược lại).
Đau ở xa:
Đau ở xa cơ nguyên nhân, đau biến mất khi ta tiêm tê hay gây tê lạnh cơ nguyên nhân.
Theo nghiên cứu của J. Travell (1983) thì mỗi cơ gây đau ở mỗi vùng nhất định:
Cơ chân bướm ngoài:
Bám vào phần trước của khớp thái dương hàm. nó là cơ đầu tiên bị tổn thương khi có rối loạn chức năng.
Nó có biểu hiện ở khớp thái dương hàm (là cơ thương gây đau ở vùng khớp), vùng hàm trên và vùng sau ổ mắt. (nó không bao giờ gây đau ở răng) (Hình 8.1)
Các cơ nâng hàm:
– Cơ thái dương: nó gây triệu chứng đau ở vùng thái dương và các răng hàm trên. Cơ thái dương có 3 bó cơ, mỗi bó cơ có biểu hiện ở mỗi vùng khác nhau:
+ Bó thái dương trước gây đau ở vùng bờ trên ổ mắt và những răng cửa hàm trên.
+ Bó thái dương giữa gây đau ở vùng răng hàm trên: từ răng nanh đến răng cối lớn.
+ Bó thái dương sau: gây đau vùng sau trên, ở hố thái dương. Những sợi cơ của bó sau cũng có thể gây đau ở hàm trên và khớp thái dương hàm.
– Cơ cắn: Là cơ gây khít hàm, nghiến răng và hạn chế há miệng
+ Bó cơ nông, phần trên: gây đau ở vùng hàm trên (giống đau xoang hàm trên) và vùng răng cối lớn hàm trên.
+ Bó nông, phần dưới: gây đau ở vùng răng cối lớn hàm dưới, thân xương hàm dưới và vùng lông mày.
+ Bó sâu của cơ cắn: gây đau ở vùng khớp thái dương hàm và tai.
– Cơ chân bướm trong: Gây đau trong khoang miệng (lưỡi, họng, khẩu cái cứng), khớp thái dương hàm và tai (nhưng không bao giờ gây đau ở răng). (Hình 8.4)
Cơ hạ hàm:
– Bụng sau của cơ nhị thân và cơ hàm móng gây đau ở phần sau của cơ ức đòn chũm (giống cơn đau của cơ ức đòn chũm), đôi khi gây đau ở chẩm và cằm.
– Bụng trước của cơ nhị thân gây đau ở vùng răng cửa dưới.
– Các cơ cổ: gây đau ở vùng sọ cổ.
1.1.2. Há miệng hạn chế:
Há miệng hạn chế từng lúc là dấu hiệu của co thắt cơ các cơ nâng hàm. Nếu bệnh nhân có nghiến răng ban đêm đi kèm thì há miệng hạn chế nặng nhất lúc mới ngủ dậy sau đó giảm dần trong ngày. Ngược lại nếu há miệng hạn chế là hậu quả của co thắt cơ ban ngày hay do hậu quả của nghề nghiệp thì nó sẽ nặng nhất vào cuối ngày và giảm dần khi ngủ.
Há miệng hạn chế nhưng vẫn còn đưa ra trước và sang bên được thì chủ yếu là do cơ. Há miệng hạn chế với rối loạn chuyển động sang bên thì thường là do khớp. Hàm dưới không đưa lệch trong trường hợp bị tổn thương cơ cả hai bên, đưa lệch về bên tổn thương khi bị tổn thương một bên.
1.1.3. Phì đại cơ:
Cơ tăng kích thước một bên hay cả hai bên, cân đối hay không, thường là do tăng hoạt động cơ (tật nghiến răng, nghiến hàm).
Nó tiến triển từ từ làm bệnh nhân không nhận ra. Nó chỉ được chẩn đoán khi co thắt kèm với đau hay phì đại đã to nhiều (có thể dạng giả u).
Triệu chứng ở cơ có thể đơn độc hay kết hợp với những triệu chứng ở khớp.
1.2. Biểu hiện ở khớp:
Những triệu chứng cơ bản của khớp gồm: Đau tại khớp, tiếng kêu khớp, Há miệng hạn chế.
– Đau khu trú ở khớp hay trong tai, có thể một bên hay cả hai bên, tăng lên khi nhai thức ăn cứng, ngáp, hắt hơi, thậm chí với khí hậu lạnh ẩm, khi mệt mỏi, khi hành kinh, sai lệch chức năng….
Đau có thể tự phát hay gây ra do cử động há miệng và nhai sang bên, hay khi ấn vào khớp, nằm nghiêng một bên. Đau dưới dạng căng nóng với mức độ vừa phải, chưa cần phải dùng thuốc giảm đau. Nhưng dạng đau nhiều không thể chịu đựng được cũng không phải hiếm gặp và thường liên quan đến yếu tố tâm thần.
Cơn đau xuất hiện tương đối đột ngột, nên bệnh nhân có thể nhớ được thời điểm bắt đầu đau. Cơn đau tiến triển từ từ, những cơn đau đầu tiên có thể dữ đội ở lứa tuổi nhỏ sau đó kế tiếp bằng thời kỳ lui bệnh dài.
Đau tiến triển rất thất thường với những cơn đau xen kẽ với những thời kỳ lui bệnh. ở một số trường hợp đau xuất hiện một cách chu kỳ.
Đau để lại những hậu quả về tâm lý, làm biến dạng và phức tạp bệnh cảnh lâm sàng.
Đau ở khớp thường do cơ hay do nguyên nhân phối hợp cơ – khớp.
– Tiếng kêu khớp biểu hiện dưới dạng tiếng lục cục hay lạo xạo.
Tiếng kêu khớp đôi khi kết hợp với há miệng hạn chế, có khi ngược lại làm tăng biên độ há miệng (Giãn quá mức). Đôi khi há miệng bình thường.
Biểu hiện khớp của LNTDH có thể là tổn thương bao khớp hoặc dây chằng, cũng có thể là tổn thương đĩa khớp hoặc bề mặt xương.
1.2.1. Tổn thương bao hoạt dịch hay dây chằng:
Tổn thương bao hoạt dịch biểu hiện bằng viêm (viêm bao hoạt dịch: synovite) khu trú, thường là viêm bao hoạt dịch sau đĩa khớp.
Viêm quanh khớp (viêm bao khớp: capsulite; hay viêm dây chằng: tendinite) thứ phát sau chấn thương dây chằng vi thể (gián quá mức) hay đại thể (bong gân).
Viêm bao hoạt dịch sau (viêm bao hoạt dịch sau đĩa khớp: retro-discite):
Đau ở phần sau khớp, đau tăng khi cử động hàm và khi có lực nén quá mức lên khớp. ấn đau phần sau khớp. Đau sẽ giảm khi bệnh nhân cắn chặt lên một vật cứng. Mọi nguyên nhân làm ép lên khớp (ví dụ như đẩy cằm ra sau) hay ở tư thế lồng múi tối đa thì đều làm đau tăng thêm.
Viêm bao hoạt dịch sau cũng gây đau cơ (co thắt cơ chân bướm ngoài) làm di lệch dần dần đĩa khớp.
Khớp cắn có thể bị rối loạn do lồi cầu bị di lệch ra trước hậu quả của phù nề trong khớp. Ở tư thế nghỉ hàm dưới bị lệch về bên lành. Khi há miệng thì điểm giữa hai răng cửa lệch về bên bệnh.
Viêm bao khớp:
Do chấn thương hay do quá tải khớp. Đau ở phần ngoài của khớp khi có cử động làm kéo giãn bao khớp, há miệng hạn chế. Ngược lại khi nén gián tiếp lên khớp hay đưa hàm về tư thế lồng múi tối đa thì lại không làm đau tăng. Cắn chặt cây đè lưỡi bằng gỗ thì cũng không làm giảm đau.
Sờ đôi khi thấy khớp sưng, tiến triển hay không.
1.2.2. Tổn thương đĩa khớp:
Bất thường về vị trí: dạng này xuất hiện khi cấu trúc khớp bị kéo giãn để duy trì sự tiếp xúc giữa đĩa khớp và lồi cầu (thường là lá sau dưới bao hoạt dịch và lá ngoài). đĩa khớp không thể theo kịp chuyển động của lồi cầu (mất tiếp xúc lồi cầu, đĩa khớp).
Di lệch đĩa khớp hồi qui (còn hồi phục):
Đĩa khớp thường di lệch trước trong, đôi khi di lệch trong, hiếm khi di lệch ra ngoài và rất hiếm ra sau. Di lệch dần dần làm mất tiếp xúc lồi cầu – đĩa khớp.
Biên độ di lệch của đĩa khớp cũng rất thay đổi, đĩa khớp càng di lệch về phía trước thì sự hồi phục càng chậm (là một dấu hiệu tiên lượng nặng).
Ở giai đoạn này thì tổn thương thường hồi phục nếu ta điều trị được nguyên nhân.
1- Di lệch trước trong: Là loại hay gặp nhất. Đau khớp ít, biểu hiện chủ yếu bằng tiếng kêu khớp, chuyển động giật cục (khi há ngậm miệng). Tiếng kêu khớp là do lồi cầu và đĩa khớp chuyển động không đồng bộ. Tiếng kêu có thể là:
– Kêu một tiếng khi há hay ngậm miệng.
– Kêu thành chuỗi trong quá trình há, ngậm miệng.
– Tiếng kêu xuất hiện lúc bắt đầu, giữa hay cuối của chuyển động khép hàm. Tiếng kêu muộn là một dấu hiệu nặng.
– Tiếng kêu khi khép hàm: thường xuất hiện khi hàm ở vị trí gần tư thế lồng múi tối đa. Khoảng cách từ vị trí có tiếng kêu đến vị trí lồng múi tối đa cho ta chỉ định điều trị.
Tùy theo cường độ của tiếng kêu khớp mà nó có thể làm bệnh nhân và người xung quanh khó chịu (tiếng kêu thường là do giãn khớp quá mức).
Tiếng kêu khớp thường kèm với cử động giật cục, làm bệnh nhân có cảm giác hàm tuột ra khi há miệng.
Khi khép hàm, di lệch khớp hồi phục sẽ làm giảm chiều cao khớp cắn, dẫn đến xuất hiện điểm chạm sớm ở bên có di lệch.
Khi há miệng thì chiều cao cắn gần như bình thường hay giảm không đáng kể. Hàm dưới hơi lệch về bên bệnh cho đến sau khi xuất hiện giật cục thì điểm giữa lại trở về đường giữa.
2- Các kiểu di lệch còn lại:
– Đĩa khớp di lệch vào trong: khi bó trong của cơ chân bướm ngoài mạnh hay tổ chức khớp phía ngoài quá yếu.
– Di lệch ngoài: khi cơ thái dương và nhất là cơ cắn (bám vào lá trước) hoạt động mạnh trong khi hoạt động của phần trong quá yếu, đĩa khớp di lệch về phía ngoài. Biểu hiện lâm sàng giống với di lệch trước trong, chẩn đoán phân biệt với các kiểu di lệch khác phải dựa vào IRM.
– Di lệch về phía sau: rất hiếm gặp.
+ Đột ngột bệnh nhân không thể khép hàm lại được và có cảm giác như có một miếng cao su chặn giữa hai răng cối.
+ Đau ở khớp, đau tăng khi bệnh nhân cố khép hàm.
+ Ở tư thế nghỉ thì hàm dưới lệch về bên lành, há miệng bình thường hoặc hơi hạn chế, đưa hàm sang bên thì đau và bị giới hạn.
Di lệch đĩa khớp không hồi phục(không hồi qui):
Triệu chứng đặc trưng là bệnh nhân không ngậm được miệng.
Đĩa khớp di chuyển về phía trước của lồi cầu, không còn ôm lấy lồi cầu, vì vậy khi há miệng thì không còn tiếng kêu khớp.
Hai dấu hiệu xuất hiện ở giai đoạn sớm là đau và há miệng hạn chế.
Các hướng di lệch của đĩa khớp trong di lệch không hồi phục cũng giống trong di lệch có hồi phục.
Di lệch không hồi phục tiến triển chậm trong tiến triển của LNTDH cũ. Tuy nhiên đôi khi nó xuất hiện đột ngột ở bệnh nhân không có tiền sử về khớp cắn.
+ Di lệch không hồi phục từ từ: sau khi qua giai đoạn di lệch đĩa khớp hồi phục với tiếng kêu khớp và chuyển động giật cục thì bệnh nhân thấy há miệng hạn chế và tiếng kêu khớp đột nhiên biến mất (tuy nhiên nếu còn tiếng kêu khớp thì ta cũng không loại trừ di lệch không hồi phục, vì theo Millerăng 15% vẫn còn tiếng kêu khớp)
Giai đoạn đầu của di lệch không hồi phục thì vận động lồi cầu bên bệnh bị giảm nhiều, nhưng sau vài tuần thì biên độ vận động lớn hẳn lên, chỉ còn giới hạn ít (25-35mm).
Trong di lệch không hồi phục một bên thì há miệng ít hạn chế (30-35mm). Hàm dưới lệch về bên lành. Chuyển động đưa hàm sang bên lành bị rối loạn. Trong loại di lệch một bên này, để duy trì chức năng ăn nhai bình thường, thì khớp thái dương hàm bên đối diện phải tăng hoạt động (để bù lại hoạt động hạn chế của khớp bên bệnh). Và sự tăng hoạt động này đôi khi làm xuất hiện tiếng kêu khớp và chuyển động giật cục (do mất đồng vận lồi cầu – đĩa khớp).
Trong di lệch không hồi phục 2 bên thì há miệng hạn chế nhiều (20-25mm) nhưng hàm dưới không bị đưa lệch sang bên khi há miệng.
+ Di lệch không hồi phục đột ngột: Rất hiếm gặp. Triệu chứng chính là đau khớp dữ dội. Há miệng hạn chế (10 – 20mm) đồng thời giảm biên độ chuyển động của hàm dưới theo mọi hướng.
Trong di lệch đĩa khớp không hồi phục nếu mới xuất hiện thì có thể nắn chỉnh được bằng tay, kỹ thuật tương tự như nắn trật khớp thái dương hàm: dùng ngón cái hai bên đè lên vùng răng cối lớn, ngón út và áp út ôm lấy cằm, kéo lên trên và ra trước, sau đó bảo bệnh nhân cố đưa hàm về bên lành, đồng thời người nắn cũng đưa tay theo. Thường thì ta nghe một tiếng clac và há miệng trở lại bình thường. Nếu ta gây tê cơ chân bướm ngoài để giảm co thắt thì nắn càng dễ dàng hơn. Sau đó cho bệnh nhân mang máng nhai (loại cân bằng khớp cắn) đẩy hàm dưới ra trước vài mm để hai hàm không chạm nhau. Bệnh nhân mang máng nhai trong vòng vài tuần để dự phòng tái phát.
Đối với trường hợp trật khớp cũ, do thay đổi tổ chức sau đĩa khớp, nên nắn chỉnh khó thành công hơn. Và do sự thích nghi của khớp cắn với di lệch đĩa khớp không hồi phục nên tái phát dễ xảy ra.
Giãn và trật khớp thái dương hàm:
Dạng LNTDH này có cơ chế khác loại trên, nó tạo điều kiện cho trật khớp thái dương hàm thông thường. Giãn có thể chỉ tại khớp (chấn thương vi thể hay đại thể) hoặc toàn bộ khớp (hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan).
1- Giãn khớp (tăng vận động): giãn tổ chức đĩa khớp và dây chằng kết hợp với gia tăng biên độ vận động hàm dưới (thường là há miệng rộng quá mức bình thường…) đau cơ ( thái dương hay sau ổ mắt), tiếng kêu khớp lớn khi há miệng (có thể kêu một hay hai tiếng), có triệu chứng của viêm bao hoạt dịch (bao khớp hay bao hoạt dich sau đĩa khớp).
Ở giai đoạn tiến triển thì đĩa khớp có thể cản trở ngậm miệng, đòi hỏi nắn chỉnh thì bệnh nhân mới có thể ngậm miệng lại được. Thường thì sau một tiếng clac và một chuyển động giật cục (do lồi cầu trở lại vị trí cũ dưới đĩa khớp). Giai đoạn tiến triển này thường thoáng qua và đôi khi bệnh nhân có thể tự nắn chỉnh lại được, nên nó còn được gọi là bán trật khớp (subluxation). Sau đó giai đoạn này sẽ tiến triển tiếp sang giai đoạn trật khớp thật sự.
Giai đoạn trật khớp thái dương hàm (cản trở há miệng) là tình trạng bệnh lý do sự di lệch kéo dài, không hồi phục một hay cả hai bên.
Trật khớp thái dương hàm xuất hiện với tỷ lệ cao ở bệnh nhân LNTDH.
Sau một vài vận động há miệng quá mức (ngáp, khi chữa răng kéo dài, khi đặt nội khí quản……) thì bệnh nhân không thể ngậm miệng lại được và thấy đau khớp. lồi cầu kẹt phía trước chỏm thái dương (lồi cầu thái dương) và không trở lại ổ khớp được, do co thắt cơ và do đĩa khớp chèn phía sau lồi cầu. Nếu trật khớp đòi hỏi cần phải nắn chỉnh thì được gọi là trật khớp thật sự. Nếu nguyên nhân của trật khớp không được điều trị thì trật khớp dễ tái phát do sự giãn khớp.
Trong trật khớp thật sự thì sờ trước bình tai thấy ổ khớp rỗng. Với thủ thuật nắn chỉnh thông thường (thủ thuật Nelaton) đẩy hàm xuống dưới sau đó ra sau lên trên đưa vào đúng khớp thì bệnh nhân sẽ hết đau ngay lập tức.
Trong trường hợp trật khớp đến muộn thì cần phải tiêm tê khớp và hõm sigma xương hàm dưới để nắn chỉnh, đôi khi cần thì phải gây mê toàn thân. Sau đó phải băng cằm đầu trong một vài ngày để dự phòng tái phát.
Đôi khi giai đoạn tiến triển lại được đi tiếp theo bằng một giai đoạn há miệng hạn chế làm cho việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn.
Bất thường về cấu trúc:
Chuyển động của phức hợp lồi cầu đĩa khớp có thể bị rối loạn do những bất thường về cấu trúc bao hoạt dịch (dính) hay bất thường cấu trúc đĩa khớp (thái hóa nhầy, thủng).
Bất thường của bao khớp (dính trong khớp):
Do tân tạo tổ chức đặc biệt là của bao hoạt dịch làm đĩa khớp dính vào xương thái dương (ở phần trước) hay đầu của lồi cầu (ở phần sau). Có hai dạng:
– Dính không đáng kể, tự phát và hồi phục: xuất hiện sau một giai đoạn bất động khớp (nhất là khi ngủ), biến mất sau khi há miệng to (ví dụ như ngáp), đôi khi cũng gây ra tiếng kêu khớp. nó dễ tái phát và tiến triển sang dạng tiếp theo.
– Dính nhiều, cần phải được điều trị thực sự: Xảy ra sau chấn thương, can thiệp phẫu thuật, làm há miệng hạn chế kéo dài.
Bất thường của đĩa khớp: Trong số những bất thường này thì có:
– Thái hóa nhầy: có thể xác định được khi khám lâm sàng (có bệnh cảnh di lệch đĩa khớp hồi phục và không hồi phục), cận lâm sàng (IRM) giúp xác định bất thường về cấu trúc của đĩa. Chẩn đoán xác định dựa vào phẫu thuật và tế bào học.
– Thủng: do hậu quả của di lệch đĩa khớp không hồi phục cũ và do vượt quá khả năng chịu đựng của dây chằng sau đĩa (có chức năng bảo vệ đĩa). Thủng thường xảy ra ở phần ngoài của dây chằng sau. Thủng ở trung tâm đĩa rất hiếm gặp.
Khi thủng ở dây chằng sau thì thường bệnh nhân có triệu chứng đau dữ dội ở khớp.
1.2.3. Bất thường phần xương (xơ cứng khớp):
Có thể do lực ép và cọ sát quá mức tổ chức khớp bình thường, hay sự cọ sát bình thường nhưng trên tổ chức khớp đẫ bị yếu trước đó. Trong LNTDH thì xơ cứng khớp rất hay xuất hiện và luôn kết hợp với thủng đĩa khớp.
Xơ cứng khớp không hoàn toàn là một triệu chứng của LNTDH mà là nó rất hay gặp trong LNTDH. Những nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy xơ cứng khớp hay xảy ra nhất ở lứa tuổi 40 (chiếm 1/3 trường hợp) và ở nữ. Nó hoàn toàn khác với xơ cứng các khớp ở vị trí khác là tỷ lệ gặp giữa hai giới tương tự nhau.
Ngược với xơ cứng khớp người già, thì xơ cứng khớp LNTDH thường gây đau vì nó xuất hiện tương đối đột ngột, đau khi bệnh nhân cố gắng vận động khớp. Đau kèm với sưng khớp, cử động khớp bị giới hạn. Sờ thì có thể nghe thấy tiếng lạo sạo khớp do ma sát giữa các diện xương. Lạo xạo khớp xuất hiện khi há ngậm miệng, nó kêu nhỏ hơn là clac khớp nhưng bệnh nhân nghe thấy như tiếng bước chân lạo xạo trên cát.
Trong dạng xơ cứng khớp tiến triển thì chiều cao của lồi cầu có thể giảm làm hở khớp răng cửa.
1.3. Biểu hiện ở xương răng – ổ răng:
Ngoài dấu hiệu cơ và khớp, bệnh nhân bị LNTDH có thể mắc những rối loạn răng – tổ chức quanh răng:
– Răng: mòn răng, đau răng.
– Tổ chức quanh răng: đau, tụt lợi, túi quanh răng, răng lung lay.
Những rối loạn này thường thấy ở răng nguyên nhân nhưng sau đó cũng có thể thấy ở răng đối.
- Biểu hiện ở sọ – cổ – mặt:
Bên cạnh những rối loạn ở bộ máy nhai thường gặp thì còn có những rối loạn ở sọ – cổ – mặt, giúp ta nghĩ đến LNTDH. Chẩn đoán xác định dựa vào sự biến mất của triệu chứng sau khi điều trị nguyên nhân ở khớp cắn.
2.1. Biểu hiện ở sọ: Thường dưới dạng đau đầu và đau tai
2.1.1. Đau đầu:
Dựa vào sự miêu tả của bệnh nhân thì đó có thể là đau đầu đơn thuần, Migran, đau dây thần kinh mặt. Đau thường xuất phát từ cơ thái dương. Vì vậy những đau cơ thái dương một hoặc hai bên đều phải nghĩ đến LNTDH nhất là khi nó xảy ra liên tục (1 lần/tuần) kết hợp với những rối loạn chức năng (nghiến răng).
2.1.2. Đau tai:
Thường gây đau tai một bên, đôi khi đi kèm với những rối loạn khác.
Đau tai, ù tai, cảm giác tai bị bịt kín nhưng khi khám tai thì không thấy các tổn thương thực thể.
Đau tai gặp trong 15% trường hợp bị LNTDH có thể do bó sâu của cơ cắn, cơ ức đòn chũm, cơ chân bướm ngoài, cơ chân bướm trong, bó sau của cơ thái dương.
Khi có cảm giác bị ù tai và bị bịt tai (đôi khi thay bằng tăng thính lực) thì ta phải chú ý, vì đôi khi cũng có thể có tổn thương tai giữa do cơ chân bướm ngoài và cơ căng màng nhĩ đều được vận động bởi dây thần kinh tam thoa, nên khi co thắt cơ chân bướm ngoài có thể dẫn đến co thắt cơ căng màng nhĩ.
2.2. Biểu hiện ở mặt:
Với những dạng đau khác nhau
2.2.1. ở ổ mắt:
Đau: thường đau dưới hay sau ổ mắt, làm chẩn đoán nhầm với viêm xoang hàm trên. Đau ở đây là do cơ chân bướm ngoài hay do đau răng cối nhỏ trên sau chấn thương khớp cắn. Đau có thể đi kèm với rối loạn vận nhãn.
Rối loạn vận nhãn:
– Mỏi mắt: xuất hiện thành từng cơn, không đáp ứng với chỉnh kính.
– Cảm giác có ám điểm ngoại vi.
– Không nhìn tập trung vào một vật thể trong không gian được
2.2.2. Đau kiểu mạch máu ở mặt:
Có thể gặp trong một vài trường hợp LNTDH. Làm chẩn đoán nhầm với đau kiểu mạch máu mặt.
2.2.3. Đau dây thần kinh mặt:
Bệnh nhân LNTDH đôi khi có thể bị những cơn đau kiểu thần kinh mặt, xuất phát từ đau cơ nhai.
2.2.4. Đau do tâm lý:
Chứng tỏ bệnh nhân có cơ địa tâm thần yếu, nó thường kết hợp trong LNTDH
2.2.5. Những biểu hiện khác:
Giả viêm tuyến: Sưng ở gần tuyến nước bọt (phì đại cơ cắn, cơ nhị thân, cơ hàm móng, cơ chân bướm trong) làm cho bệnh cảnh giống với viêm tuyến dưới hàm.
Ở lưỡi: Rát lưỡi rất hay gặp trong LNTDH, co co thắt của các cơ lưỡi. Rát lưỡi nặng thêm do dùng không đúng và kéo dài thuốc ngủ và thuốc tâm thần. Rối loạn vị giác do chèn ép dây thừng nhĩ và đĩa khớp.
Ở họng: Loạn cảm họng do rối loạn nuốt
2.3. Biểu hiện ở cổ:
Đau và rối loạn tư thế là biểu hiện chính.
2.3.1. Đau: Tất cả các cơ ở cổ đều có thể bị đau, nhưng hay bị nhất là cơ thang và cơ ức đòn chũm do chúng có kích thước lớn nhất và dễ được sờ thấy nhất.
Đau ở cơ nguyên nhân:
Cơ thang: thường bị tổn thương nhất, gây đau ở phía sau – ngoài, và gây nên đau cơn đau cổ vai.
Cơ ức đòn chũm: ít gặp hơn, gây nên cơn đau ở trước bên cổ. Nếu cơ này bị đau kéo dài thì có thể dẫn đến đau tai và chóng mặt.
Đau ở xa:
Cơ thang:
– Phần trên cơ thang gây đau ở sau ngoài cổ cho đến xương chũm, thái dương, sau ổ mắt và góc hàm.
– Phần dưới cơ thang: gây đau vùng cổ cao, vai và lưng.
Cơ ức đòn chũm:
– Phần ức chũm: gây đau ở chẩm, trán, và vùng trước tai.
– Phần đòn chũm: gây đau ở vùng chũm, tai (ù tai, chóg mặt) và trán.
2.3.2. Rối loạn tư thế: Hiếm khi bệnh nhân đến khám chỉ vì rối loạn tư thế, nhưng nó cần phải được phát hiện khi khám lâm sàng.
Kết luận: LNTDH có triệu chứng lâm sàng đa dạng, nếu như người bác sĩ phát hiện ra những triệu chứng này thì có thể hướng đến chẩn đoán, tuy nhiên việc chẩn đoán cho đến nay vẫn phải chủ yếu dựa trên chẩn đoán loại trừ, để tránh bỏ sót những bệnh thực thể.
CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán xác định:
Việc chẩn đoán xác định và phân loại LNTDH vẫn còn đang bàn cãi, có nhiều trường phái, nên chưa có một tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng. Có tác giả cho rằng chẩn đoán (+) dựa vào 3 triệu chứng chính: Đau + tiếng kêu khớp + giới hạn há miệng [34]. Nhưng cho đến nay phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán của Truelove [57] là tương đối đầy đủ và chi tiết nên được nhiều nhà nghiên cứu xem xét.
Tiêu chuẩn chẩn đoán LNTDH của Truelove 1992
| Chẩn đoán LNTDH | Tiêu chuẩn chẩn đoán | Tiêu chuẩn phụ |
| Myalgia type I
Đau cơ Type I (triệu chứng đau cơ nhai nhẹ) |
– Đau vùng miệng mặt.
– ấn cơ đau ³ 2 vị trí (cơ cắn, cơ thái dương, gân cơ thái dương, cơ trên móng, vùng trâm móng, cơ chân bướm ngoài) trong đó đau rõ chỉ ở một vị trí (³ độ 2 theo thang đau chia 3 độ: 0 – 3) |
– Đau cơ mặt âm ỉ.
– Cảm giác căng cứng cơ mặt. – Đau hoặc mỏi cơ mặt khi nhai. – Triệu chứng ở tai: ù tai, đầy tai, chóng mặt… |
| Myalgia type II
Đau cơ type II (Triệu chứng đau cơ nhai trung bình hay nặng) |
– Đau vùng miệng mặt.
– ấn cơ đau ³ 2 vị trí (cơ cắn, cơ thái dương, gân cơ thái dương, cơ trên móng, vùng trâm móng, cơ chân bướm ngoài) trong đó đau rõ ở ³ 2 vị trí (³ độ 2 theo thang đau chia 3 độ: 0 – 3) |
Tương tự như trên. |
| Myofascial Pain Dysfunction
Loạn năng – đau cân cơ (đau cơ + loạn năng hàm) |
– Đau cơ type I hoặc II kèm thêm: Há miệng chủ động < 40mm và há miệng thụ động lớn hơn chủ động ³ 4mm. | – Giống đau cơ kèm thêm:
– Thay đổi cảm giác nhai. – Hàm đưa lệch về bên bệnh lý khi há. – Cơn đau khác biệt giữa ngày và đêm. |
| Internal Derangement Type I
Loạn năng khớp type I (Di lệch đĩa khớp còn hồi phục) |
– Lục cục khớp thái dương hàm khi vận động hàm.
– Lục cục khớp thái dương hàm khi đưa hàm ra trước hay sang bên. – Ngậm miệng bình thường có thể kèm với tiếng lục cục khớp . |
– Hàm đưa lệch về một bên khi há miệng, sau một tiếng lục cục khớp thì hàm trở lại đường giữa.
– Đau khớp thi thoảng khi vận động hàm. – Tiếng lục cục 2 thì khi vận động hàm. |
| Internal Derangement Type II
Loạn năng khớp type II (Di lệch đĩa khớp còn hồi phục + chuyển động giật cục) |
Giống tổn thương khớp type I + chuyển động giật cục ngắn khi há miệng. | Giống loạn năng khớp type I kèm với há miệng giật cục và lệch sang bên, há miệng hạn chế £35 mm trong quá trình chuyển động giật cục, trước khi có tiếng lục cục. |
| Internal Derangement type III
Loạn năng khớp Type III (Di lệch đĩa khớp không hồi phục) A- Cấp tính. B- Mãn tính. |
– Há miệng chủ động <35mm.
– Há miệng thụ động lớn hơn chủ động <3mm. – Tiền sử há miệng hạn chế đột ngột. – Nếu có tiền sử tiếng lục cục khớp, thì nó đột ngột biến mất, và thay bằng há miệng hạn chế đột ngột.
|
– Hàm luôn đưa lệch sang bên trong khi vận động hàm.
– Đau khớp khi vận động hàm hay khi há miệng thụ động. – ấn khớp đau. – Đau khớp cả khi không vận động hàm. – Có tiếng lạo xạo khớp khi vận động hàm. – Điểm chạm khớp cắn quá mức ở bên bệnh. |
| Capsulitis/ synovitis
Viêm bao khớp/ viêm bao hoạt dịch |
– ấn khớp đau.
– Đau khớp khi vận động hàm. – Đau khớp khi há miệng thụ động. |
– Đau khớp cả khi không vận động hàm.
– Sưng khớp. – Đau tai. |
| Sprain/ spraintrauma related
Bong gân/ liên quan đến bong gân chấn thương |
– Giống viêm bao hoạt dịch. Thêm với:
– Tiền sử mới bị chấn thương trước khi xuất hiện đau. – Đau khi đưa hàm sang bên, ra trước, ra sau. |
– Giống viêm bao khớp, thêm:
– Sưng vùng khớp. – Há hàm lệch một bên. – Hạn chế vận động hàm do đau. |
| Perforration of the posterior ligament/ disk
Thủng dây chằng sau (dây chằng sau)/ đĩa khớp |
Không có tiêu chuẩn lâm sàng phân biệt. | – Lục cục khi há miệng.
– Đau khi cùng lúc với tiếng lục cục – Tiếng lạo xạo khớp. – Đau khớp khi vận động hàm. – Há ngậm miệng giật cục. |
| Degenerative Joint Disease arthritis/ arthrosis with arthralgia
Bệnh khớp thái hóa/ hư khớp + đau khớp |
Giống viêm bao khớp cọng thêm:
– Xét nghiệm về bệnh tạo keo (-). – Có tiếng lạo xạo khớp nặng giúp ta chẩn đoán bệnh khớp thái hóa. |
– Hàm đưa lệch sang bên khi vận động.
– Đau khớp ngay cả khi không vận động. – khớp cắn hở vùng răng cửa và/ hoặc bên lành. – Vận động hàm bị hạn chế. – Tiếng lạo xạo khớp. |
| Degenerative joint disease athritis/ Athrosis without arthralgia
Bệnh khớp thái hóa/ hư khớp không có đau khớp: do tuổi già, chấn thương, vô căn. |
Giống bệnh khớp thái hóa + đau khớp nhưng ở đây khớp không đau khi sờ, khi vận động và khi đưa sang bên. | Giống bệnh khớp thái hóa có đau nhưng không có triệu chứng đau khớp khi nghỉ ngơi. |
| Collagen vascular diseases
Bệnh mạch máu Collagen: Bệnh hệ thống có biểu hiện tại khớp |
Giống viêm bao khớp nhưng xét nghiệm bệnh tạo keo/ tự miễn (+), hoặc có đủ những tiêu chuẩn lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh collagen. | – Khớp cắn hở răng cửa.
– Sưng khớp. – Biến đổi trên Xquang. – Giới hạn vận động hàm. – Tiếng lạo xạo khi vận hàm. – Có triệu chứng của bệnh tạo keo. |
Chẩn đoán LNTDH vẫn chủ yếu là dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng giúp chẩn đoán loạn năng ở tại cơ hay là khớp và giai đoạn tiến triển của nó.
Sử dụng phiếu khám cho phép chuẩn hóa các bước khám.
- Chẩn đoán phân biệt:
Mặc dù bệnh LNTDH rất hay gặp, nhưng chúng ta không bao giờ được chẩn đoán một cách cẩu thả mà phải dựa chủ yếu vào chẩn đoán loại trừ. Chúng ta trước hết phải loại trừ với:
– Những bệnh lý không phải của bộ máy nhai.
– Những bệnh lý khác của bộ máy nhai.
2.5.1. Những bệnh lý không phải do bộ máy nhai:
Khám lâm sàng (thần kinh, tai mũi họng ….) cho phép phân biệt LNTDH với đau cơ nhai, giới hạn há miệng, tiếng kêu khớp.
2.5.1.1. Đau:
Những cơn đau cấp tính thì chúng ta có thể phân biệt được dễ dàng, nhưng ngược lại đối với những cơn đau mãn tính thì khó hơn nhiều. Đau cơ nhai phải phân biệt với đau sọ cổ mặt. Đau khớp phải phân biệt với đau tai và những nguyên nhân gây đau vùng trước tai. Cuối cùng cũng phải phân biệt với đau do nguyên nhân tâm lý.
Đau sọ cổ mặt: thường xuất hiện ở những bệnh nhân có cơ địa đặc biệt như là trong LNTDH.
Đau đầu: Đây là một cảm nhận chủ quan, và thường kèm theo nhiều quá trình bệnh lý. Kiểm tra thần kinh cẩn thận cho phép phân biệt bệnh thực thể với những bệnh chức năng, mãn tính, kịch phát hay liên tục.
Bệnh thực thể hay nghi ngờ thực thể:
– Mới xuất hiện và đột ngột, làm bệnh nhân phải đi khám ngay.
– Tiến triển ngày càng nặng:
+ Với những dấu liệt khu trú hay những cơn co giật cục bộ (bệnh lý u, nhiễm trùng, mạch máu), chẩn đoán dựa vào chụp cắt lớp.
+ Viêm động mạch thái dương Horton. Thường gặp ở nữ > 65 tuổi: đau vùng thái dương ban đêm, theo mạch đập kèm với suy sụp nhanh, sốt nhẹ, đau viêm dạng thắt, ăn nhai mỏi. Động mạch thái dương cứng, đau và đập yếu, VS tăng cao. Chẩn đoán dựa vào sinh thiết động mạch thái dương. Cần phải được điều trị ngay bằng corticoid để đề phòng nguy cơ mù do nghẽn động mạch trung tâm võng mạc.
+ Bệnh Paget: đau âm ỉ đỉnh đầu, chẩn đoán dựa vào chụp phim sọ, đĩa khớp có thể bị calci hóa.
Bệnh cơ năng:
– Đau mãn tính thành cơn:
+ Đau nửa đầu (migraine): đau liên tục dữ dội kiểu vận mạch, thường gặp ở nữ < 20 tuổi. Thường có tiền sử gia đình. Sau một giai đoạn tiền triệu luôn luôn giống nhau trên một bệnh nhân thì xuất hiện cơn đau dữ dội, không chịu nổi, một nửa đầu, nửa trán, thường kèm với buồn nôn và nôn mửa. Đau thành từng cơn kéo dài vài giờ thậm chí vài ngày. Ngoài thể điển hình như trên ra thì còn có thể có thể có cơn migrain mắt (ám điểm), migrain với dấu hiệu thần kinh thoáng qua. Migrain có thể kết hợp với đau nửa đầu kịch phát mãn tính.
+ Đau đầu khi ho, khi gắng sức.
– Đau mãn tính liên tục:
+ Đau đầu do tăng huyết áp hay xuất hiện ở những người hay lo lắng hoặc trầm cảm.
+ Đau đầu do dùng thuốc giảm đau, cần phải ngừng thuốc.
+ Đau đầu sau chấn thương, thường kết hợp với chóng mặt, rối loạn trí nhớ và giấc ngủ
Đau mặt:
Bệnh có thể tiến triển theo nhiều kiểu.
– Đau mạch máu mặt (cluster headache): thường gặp ở nam (> 80%), không có tính gia đình. Chỉ đau nửa mặt: vùng ổ mắt, sau ổ mắt lan lên trên hay xuống dưới đôi khi kèm với tình trạng vận mạch (chảynước mũi, chảy nước mắt), hoặc kèm với hội chứng Claude Bernard Horner (không toàn bộ), bệnh tiến triển qua nhiều ngày hoặc nhiều tuần, đau thành nhiều cơn kịch phát ban đêm (mỗi cơn đau kéo dài 1/2 giờ đến 2 giờ)
– Đau thần kinh mặt:
+ Cơn đau đặc hiệu (đau giật Trouseau, do những búi mao mạch kích thích dây V). Cơn đau dữ dội nhưng hết rất nhanh, hay gặp ở người già xuất hiện khi gãi vào vùng kích thích, sau đó hết, ấn vào vùng đau thì vẫn bình thường.
+ Triệu chứng của một khối u góc cầu tiểu não, nền sọ, vòm hầu, xơ hóa rải rác…
– Đau mặt đặc hiệu bán cấp:
+ Đau răng: thường do viêm tủy, lan tỏa đến vùng thái dương, theo vùng chi phối của dây V. Bệnh nhân thường khó xác định được răng đau, chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng, có thể phát hiện thấy: răng ngầm, nang chân răng…
+ Đau do xoang: Viêm xoang cấp (chảy mũi mủ, đau dưới ổ mắt lan về phía cung hàm), viêm xoang mãn (đau ít hơn), u trong xoang (đau một bên, chảy mũi mủ, răng lung lay, tê dưới ổ mắt, tiêu xương).
+ Đau có nguyên nhân từ mắt: đỏ mắt, cơn glocome cấp, viêm màng bồ đào, viêm kết giác mạc, tật khúc xạ, viêm mô tế bào ổ mắt. U ổ mắt, đau đây thần kinh thị.
Đau cổ:
– Cổ sau: có nhiều nguyên nhân gây đau cổ:
+ Đau cổ ở người nữ trẻ, xuất hiện thỉnh thoảng do co thắt cơ và thường kèm theo với đau lưng, đau đầu vùng chẩm, rất hay gặp ở người đánh máy chữ. Bệnh này có thể do tư thế của cột sống cổ không tốt.
+ Tư thế làm việc không tốt do nghề nghiệp hay do thị lực (bệnh nhân nhìn kém nên hay phải cúi đầu ra trước).
+ Rối loạn tư thế tĩnh của cột sống (cột sống lưng, thắt lưng, thậm chí cả xương chậu): chứng vẹo cột sống do nghề nghiệp hay thứ phát sau một bệnh thần kinh cơ hay tư thế vẹo.
+ xơ cứng khớp cổ: chỉ xác định được sau khi đã khám lâm sàng kỹ, nó thường gây đau cổ hoặc đau đầu, nhất là ở người > 50 tuổi. Chẩn đoán dựa vào Xquang. Đau đầu và cổ vừa phải, gây cản trở động tác của đầu cổ. Xuất hiện khi thay đổi thời tiết. Chẩn đoán dựa vào Xquang: xơ cứng khớp hay xơ cứng đĩa khớp ở vùng C5-6 và C6-7. Đau cổ có thể do:
* Rối loạn tư thế (gù, ưỡn, vẹo cột sống)
* Sang chấn cơ học những tổ chức kế cận hoặc dẫn đến hư khớp, xơ cứng khớp có thể gây co cứng một đoạn cột sống.
* Đau cổ sau chấn thương: dạng đau sau khi bị đánh, gây tổn thương phần mềm quanh cột sống (bao cơ, dây chằng, cơ). Xquang có thể không thấy gì.
+ Đau cổ triệu chứng: có thể do u (lành tính hay ác tính), nhiễm trùng (viêm đĩa khớp cột sống), viêm (viêm đa khớp dạng thấp, viêm cứng khớp cột sống), dị dạng hay thoát vị đĩa khớp cột sống.
+ Đau dây thần kinh kiểu Arnold: thường gặp dạng đau đầu phía sau, xuất phát từ một điểm ở dưới chẩm hơn là từ cổ. Đau xuất hiện khi ấn vào vùng cổ chẩm, nguyên nhân có thể do tổn thương nhánh sau của dây cổ 2. Lâm sàng: cơn đau kịch phát, thành cơn hay liên tục, thứ phát sau một xơ cứng khớp. Điều trị bằng tiêm Cortisone trực tiếp.
– Cổ trước:
+ Đau mỏm trâm hay hội chứng Eagle (đau họng sau bên xuất hiện khi nói hay khi nuốt, kết hợp với bất thường của mỏm trâm (quá dài hay calci hóa dây chằng trâm hàm). Ấn vùng mỏm trâm hay cực dưới của Amydale thì bệnh nhân đau.
+ Đau do tuyến nước bọt (sỏi), xuất hiện khi ăn.
+ Đau dây thần kinh thanh quản trên: thường do tổn thương tổ chức kế cận (ung thư biểu mô).
+ Đau vùng cảnh (đau cảnh của Hilger): đôi khi có thể xác định được: đau cổ bên, sưng vùng máng cảnh, phù nề ở những vùng được cấp máu bởi động mạch cảnh ngoài.
Đau tai và vùng trước tai:
– Đau do tai và xương chũm: soi tai cho phép ta chẩn đoán được là: viêm tai ngoài, viêm tai giữa, thậm chí viêm tai xương chũm, một số u của tai giữa (chính xác dựa vào chụp cắt lớp).
– Đau do tuyến mang tai: có thể do sỏi hoặc viêm, chẩn đoán dựa vào Xquang.
– Đau tai phản xạ: đau tai do viêm tủy những răng sau, du u (vùng nền lưỡi, sàn miệng…), do dây IX
Đau do tâm lý:
Rất thường gặp, đau dưới dạng mãn tính và liên tục. Không có điểm đau rõ ràng, đau làm bệnh nhân không chịu được. Đây là những dạng đau tâm lý thông thường không được nhầm với bệnh thực thể hay bệnh tâm thần.
– Đau do tâm lý: tổn thương có nguyên nhân loạn thần, có thể do:
+ Lo lắng quá mức.
+ Hội chứng suy nhược phản ứng (hay ngoại sinh).
+ Người luôn luôn lo mắc bệnh, thậm chí hoang tưởng mắc bệnh.
+ Hysterie tiến triển.
+ Triệu chứng của hội chứng tổn thương dây thần kinh sọ.
Những kiểu đau do loạn thần này có thể kết hợp với LNTDH, và làm phức tạp bệnh lý này. Tiêm giả dược (nước muối) vào vùng đau cho phép ta phân biệt được đau do loạn thần với những nguyên nhân thực thể: đau do loạn thần thì sẽ biến mất hoàn toàn hoặc đỡ nhiều, còn nếu do một bệnh tâm thần thật sự thì đau luôn luôn tồn tại, nếu đau do nguyên nhân thực thể thì đau sẽ biến mất.
– Do bị bệnh loạn thần:
+ Trầm cảm: những loại loạn thần sau đây có thể gặp: trầm cảm thậm chí u uất (nội sinh). Loạn thần mãn tính: tâm thần phân liệt, mà triệu chứng chính là sợ bị biến dạng (luôn hoang tưởng khuôn mặt bị biến dạng).
+ Chứng hoang tưởng: hoặc chỉ là những người hay hoang tưởng, đặc biệt nguy hiểm hơn nếu là thể “lo lắng tiến triển”(thiên hướng trả thù với dự định phạm pháp lặp đi lặp lại).
+ Thể hoang tưởng, dạng “thiên hướng quấy rối” dễ chuyển sang thể có những hành động tấn công.
Khám những bệnh nhân hoang tưởng thì có thể thấy họ thiếu nhân cách và cảm giác rất khó chịu khi tiếp xúc.
2.5.1.2. Há miệng hạn chế:
Nó có thể thoáng qua (khít hàm) hay liên tục (co rút hàm).
Khít hàm (trismus): ngoài LNTDH thì khít hàm còn có thể do nhiều nguyên nhân khác tại chỗ hay toàn thân.
Do nguyên nhân tại chỗ:
– Nhiễm trùng: do tiếp xúc trực tiếp giữa ổ nhiễm trùng và cơ cắn, đặc biệt những trường hợp nhiễm trùng cấp tính.
+ Do bệnh răng miệng:
* Viêm quanh thân răng khôn hàm dưới (đau không ngủ được, sốt, niêm mạc phủ xung huyết).
* Áp xe và viêm mô tế bào do những răng sau.
* Viêm xương hàm dưới.
+ Bệnh miệng họng: áp xe quanh Amydales.
+ Hạch: viêm tấy hạch góc hàm
+ Tuyến nước bọt: viêm tuyến mang tai, viêm tuyến dưới hàm.
+ Viêm xương mãn, viêm cơ do actinomycosique.
– Chấn thương:
+ Gãy di lệch hoặc chấn thương cơ 1/3 ngoài của mặt.
+ Tai nạn điều trị: nhiễm trùng hoặc hematome ở hố chân hàm.
– U (thâm nhiễm cơ cắn do 1 khối u ác tính):
+ U miệng họng tiến triển (khẩu cái, tam giác hậu hàm, nền lưỡi, sàn miệng ở phía sau).
+ U nằm sâu thì gây khít hàm ít hơn (chân bướm hàm, vòm họng, xoang hàm…)
Do nguyên nhân toàn thân:
– Uốn ván: khít hàm không hồi phục và đau, rối loạn thần kinh thực vật.
– Nhiễm độc và khít hàm do thuốc: thuốc an thần, strychnine, curare.
– Do chuyển hóa và dinh dưỡng: bệnh não do thiếu vitamin B1, do nhiễm độc rượu, rối loạn trương lực, rối loạn tâm lý, hội chứng tiểu não. giảm đường huyết, cơn tetanie.
– Bệnh thần kinh: động kinh, viêm não, tổn thương mạch máu, u, dị dạng, hội chứng Parkinson.
Co thắt hàm liên tục:
Khít hàm tiến triển từ từ cho đến khi bệnh nhân không thể há miệng được, có thể do:
– Tổn thương xương (phì đại mỏm vẹt bệnh lý ở trẻ em). Hậu quả của loạn năng thái dương hàm.
– Co rút da, cơ, niêm mạc sau khi bị rách, bỏng, xạ trị.
2.5.1.3. Tiếng kêu khớp:
Khám tai mũi họng (đo thính lực, phản xạ xương bàn đạp) cho phép phân biệt tiếng kêu khớp nội sinh (ù tai) với nguyên nhân tai thần kinh hay mạch máu.
– Do tai thần kinh: tai giữa (rung giật cơ của hòm nhĩ, rối loạn chức năng ống eustachi), tai trong (giảm khả năng cảm nhận).
– Nguồn gốc mạch máu: tiếng kêu theo mạch đập (do động mạch), tiếng kêu liên tục (dò động tĩnh mạch)
2.5.2. Những bệnh lý khác ở bộ máy nhai:
Gây tổn thương thực thể bộ máy nhai.
2.5.2.1. Những tổn thương tại khớp:
Cơ chế tổn thương khớp thái dương hàm trong bệnh thấp khớp vẫn còn chưa rõ ràng.
Do nhiễm trùng và do viêm:
Do nhiễm trùng:
– Viêm khớp do vi khuẩn cấp tính: do tiêm chọc vào, do nhiễm trùng từ tổ chức lân cận, do đường máu… chẩn đoán: tăng bạch cầu máu, huyết thanh chẩn đoán (nhiễm trùng Brucella, salmonella, giang mai), phản ứng trong da (lao, lậu), nuôi cấy dịch khớp.
– Thấp khớp: Tăng bạch cầu máu, tăng tốc độ máu lắng, xuất hiện kháng thể kháng nhân, phản ứng Waaler-Rose (+), xuất hiện kháng nguyên HLA B27.
+ Viêm đa khớp dạng thấp: tương đối hay gặp (1-3% phụ nữ trẻ). Tổn thương nhiều khớp (cổ tay, ngón tay…), viêm bao khớp. Bệnh có thể gây viêm khớp thái dương hàm với LNTDH. > 50% trường hợp có thể phát hiện được trên lâm sàng: đầu lồi cầu bị tiêu làm rộng khoảng cách ở phía trước. Làm xét nghiệm dịch khớp thấy có biểu hiện viêm (nhiều bạch cầu đa nhân).
+ Viêm khớp mãn tính tuổi trưởng thành (bệnh Still). Khớp thái dương hàm bị tổn thương khi bị thấp khớp, làm rối loạn sự phát triển của mặt (xơ cứng khớp thái dương hàm +thiểu sản xương hàm).
+ Bệnh lý đốt sống: có nhiều mức độ khác nhau: hội chứng cột sống – khung chậu, hội chứng khớp ngoại vi, hội chứng ngoại khớp.
+ Những dạng thấp khớp khác (viêm tổ chức liên kết, bệnh Goutte, can xi hóa sụn)
Do thái hóa:
Hư khớp thái dương hàm không do LNTDH:
Ngoài LNTDH ra thì hư khớp do phá hủy bề mặt khớp và tạo thành gai xương cũng có tiến triển chậm. Hư khớp có 2 nguyên nhân:
– Do tổ chức sợi của khớp bị yếu đi (hư khớp nguyên phát).
– Do quá tải cơ học (hư khớp thứ phát) tương đối hay gặp. Quá tải (có thể do dị dạng khớp, do hoạt động quá tải, do chấn thương) do vượt quá khả năng tự thích ứng của khớp. Hư khớp hay xuất hiện sau 50 tuổi.
Về sinh lý bệnh học: trải qua 2 giai đoạn như miêu tả trong phần giải phẫu bệnh.
Lâm sàng: tổn thương giải phẫu khớp tiến triển chậm, gần như không có triệu chứng ngoài dấu hiệu lạo sạo khớp. Nếu có viêm (viêm bao hoạt dịch) đi kèm thì bệnh nhân có thêm dấu hiệu đau.
Xquang: giống như trường hợp hư khớp do LNTDH: hẹp khoảng giữa 2 đầu khớp, gai xương, tiêu lỗ chỗ. Hoặc có thể thấy mòn mặt khớp.
Xơ cứng khớp thái dương hàm:
Thường hay gặp sau chấn thương (gãy lồi cầu, chấn thương trong khi sinh)
Lâm sàng: giới hạn há miệng, nếu là trẻ nhỏ thì có thể dẫn đến rối loạn phát triển.
Xquang: cho thấy một khối xơ.
Thái hóa sụn – bao hoạt dịch:
Có những cục sụn tự do hay dính vào khớp, dễ bị canxi hóa.
Lâm sàng: dấu hiệu LNTDH tại khớp (đau, tiếng kêu khớp, giới hạn há miệng) + sưng vùng thái dương hàm, đôi khi không há được miệng.
Chẩn đoán: phát hiện được những cục sụn ở bên trong khớp khi chụp cắt lớp, thường kết hợp với khuyết xương thái dương và lồi cầu.
Nội soi khớp cho phép phát hiện những cục sụn này và lấy bỏ nó.
Athrogrypose: rất hiếm gặp.
2.5.2.2. Tổn thương xương:
Viêm xương sụn rải rác hay hoại tử xương không rõ nguyên nhân của lồi cầu:
Thường gặp ở nữ trẻ 14 – 17 tuổi. Biểu hiện bằng đau khớp, giới hạn há miệng đột ngột.
Xquang: thấy điểm khuyết ở lồi cầu, đường phân cách giữa 2 đầu khớp vẫn bình thường. Chụp cắt lớp hoặc chụp đồng vị phóng xạ cho phép thấy đĩa khớp vẫn bình thường.
Tiến triển đến lành thương tự phát sau vài tháng, đôi khi có thể dẫn đến làm ngắn chiều cao của lồi cầu, dẫn đến rối loạn khớp cắn hoặc hư khớp.
Điều trị bao gồm: mang máng để giảm áp lực lên khớp + điều trị triệu chứng
Những hoại tử lồi cầu khác:
Hiếm gặp, thường sau khi gãy lồi cầu trong bao khớp hoặc sau phẫu thuật (bóc hết mạch máu nuôi đầu lồi cầu, đặt vật liệu ghép vào giữa).
U khớp thái dương hàm:
Tương đối hiếm gặp, có thể lành tính (u xương, u sụn, u tân tạo sụn lành tính….) hay ác tính (nguyên phát: u tương bào, sarcome sụn hoặc thứ phát do di căn…).
Dị dạng khớp bẩm sinh.
2.5.2.3. Tổn thương cơ:
Bệnh lý cơ: thường là bệnh di truyền đặc biệt là loạn dưỡng cơ Steinert. Bệnh cơ tăng trương lực cơ.
Viêm cơ: viêm cơ tại chỗ với tăng bạch cầu ưa acid.
Nhược cơ: nhược cơ vận nhãn và cơ nhai.
Kết luận: Chẩn đoán LNTDH phải dựa trên chẩn đoán loại trừ. Thường trên lâm sàng việc khám hay được thực hiện một cách cẩu thả và bỏ sót các bệnh lý khác. Điều này cho thấy cần phải các bước khám một cách hệ thống và đầy đủ, lặp đi lặp lại khi nghi ngờ và nhất là khi điều trị khớp cắn thất bại. Không ngại đưa ra các chẩn đoán phân biệt khác.
