Cơ chế lành sẹo và lành sẹo bệnh lý
Lành sẹo là quá trình khép mép vết thương. Có nhiều cơ chế phức tạp tham gia vào quá trình lành thương này. Tuy nhiên chỉ những vết thương kích thước trung bình và nhỏ mới có thể khép mép vết thương tự phát được.
- Lành thương tự phát khi mất một khoảng da:
Xảy ra theo 3 giai đoạn:
– Giai đoạn dị hóa (hay phá hủy) để làm sạch vết thương.
– Giai đoạn phản ứng viêm tạo tổ chức hạt để lấp đầy vết thương.
– Giai đoạn biểu mô hóa của tổ chức hạt để hình thành một vết sẹo non, sau một quá trình chuyển hóa sẽ trở thành sẹo vĩnh viễn.
Thời gian diễn biến của các giai đoạn này không hằng định và những phản ứng trong các giai đoạn này vẫn chưa hoàn toàn được hiểu hết.
1.1. Giai đoạn dị hóa:
Do các enzym của vi khuẩn và tế bào tại chỗ : Các fibroblast bị hoạt hóa sẽ giải phóng ra Cathepsines A, B và C có vai trò làm tiêu Protein.
Tiêu Protein tại chỗ làm tan những mảnh tổ chức hoại tử ở vết thương, quá trình này xảy ra càng mạnh khi:
– Băng kín vết thương bằng các chất mỡ tạo điều kiện cho tiêu protein vi khuẩn.
– Tạo nên tình trạng tiêu Protein như trong ống tiêu hóa bằng cách thêm vào băng:
+ Pepsin trong môi trường axit (dung dịch axit Lactic ở PH 2,2 như là dung dịch Trémolières).
+ Trypsin trong môi trường kiềm (môi trường PH bình thường của da).
Việc chùi rửa cơ học và cắt lọc thường bắt buộc phải làm trước.
1.2. Giai đoạn phản ứng viêm:
Xảy ra ngay khi có mất da, đồng thời với giai đoạn trên, biểu hiện bằng các phản ứng mạch máu và tế bào.
Phản ứng mạch máu: Giãn mạch tại chỗ + tăng tính thấm thành mạch dẫn đến phù nề và thoát Protein huyết thanh (Albumin và Globulin), sau cùng là tân sinh mạch.
Phản ứng tế bào: Bạch cầu xuyên mạch để đến vùng tổn thương: đầu tiên là bạch cầu đa nhân trung tính (vai trò chống nhiễm trùng), sau đó là bạch cầu đơn nhân (Monocyte) biệt hóa thành đại thực bào (macrophage) đến ăn những mảnh vụn tế bào, các Fibroblast nhân lên và di chuyển đến vùng tổn thương.
Tổ chức hạt hình thành bao gồm: những nguyên bào sợi có vai trò kéo hai mép vết thương lại với nhau, các tương bào (Mastocyte), các tế bào thông thường.
Các yếu tố điều hòa những phản ứng viêm này vẫn chưa hoàn toàn được biết. Những chất trung gian có nguồn gốc từ sự hoạt hóa dây chuyền Enzyme, mà sự hoạt hóa này là do sự tiếp xúc không sinh lý giữa những thành phần máu với những thành phần tế bào tại chỗ.
Sự co rút của tổ chức hạt làm kéo các mép vết thương lại với nhau, làm giảm khoảng cách giữa các mép vết thương.
Hai thành phần chủ yếu của tổ chức hạt là Fibroblast và Myofibroblast.
Nguyên bào sợi (Fibroblast):
| Hình 1: Tổ chức hạt
A: Fibroblast B: Khung nội bào: collagen+chất cơ bản |
Những chất tổng hợp bởi Fibroblast |
Không có nguồn gốc từ da mà là từ các tế bào sợi của tổ chức lỏng lẻo gần đó, từ lớp nội mạc mạch máu hoặc từ các tế bào mỡ.
Nó có vai trò trong việc tổng hợp những chất cơ bản của khung nội bào, chủ yếu là Glycosaminoglycan (Hình 1) bao gồm:
– Proteoglycan (còn gọi là Mucopolysaccharide) như: Hyaluronate, Chondrotine – 4 – Sulfate, Chondrotine – 6 – Sulfate. Có vai trò giữ nước cho tổ chức hạt. Dermatan – Sulfate có tỷ lệ thấp trong tổ chức hạt
– Glycoprotein: có vai trò trong sinh kháng nguyên.
– Collagen hình thành nhanh trong tổ chức hạt, đầu tiên là collagen loại III ( collagen bào thai chưa trưởng thành), những sợi collagen xếp thành các bó nằm theo các hướng khác nhau.
| Nguyên bào sợi cơ (Myo fibroblast) (Hình 2): Đó là những tế bào có khả năng co kéo, trong nguyên sinh chất có chứa những sợi Actine như trong tế bào cơ trơn. Trong tổ chức hạt non, những tế bào | |
| này xuất hiện với số lượng ít và nằm chủ yếu ở mép vết thương. Sau đó số lượng tế bào này tăng dần lên, khi sự co rút đạt đến đỉnh điểm nó chiếm |
Hình 2:Myofibroblast 1: Myofibroblast bình thường 2: Myofibroblast khi co thắt 3: Sợi Actine hay Actomyosine 4: Nhân tế bào đang co lại |
đến 50 – 75 % tổng số tế bào của tổ chức hạt. Sau cùng thì các tế bào này biến mất, nếu vì một lý do nào đó những tế bào này vẫn còn tồn tại thì sẽ sinh ra sẹo co rút.
Nguyên bào sợi cơ có nguồn gỗc chủ yếu từ nguyên bào sợi, ngoài ra còn có nguồn gốc từ tế bào máu và tế bào cơ trơn của mạch máu tân sinh. Những yếu tố quyết định sự hình thành và biến mất của nguyên bào sợi cơ vẫn còn chưa được biết, nhưng thực ra nó là một loại tế bào sợi có chức năng đặc biệt.
Tóm lại, quá trình viêm thứ phát ở vết thương da tạo thành những tổ chức hạt hay còn gọi là nụ thịt có vai trò lấp đầy vết thương nhờ hoạt động tổng hợp và co kéo vết thương, làm hai mép vết thương sát lại với nhau.
Nếu mất da không rộng và tổ chức da xung quanh di động thì vết thương sẽ khép mép hoàn toàn (khép mép vết thương nguyên phát)
Ở một vài vị trí đặc biệt trên cơ thể, những cơ chế lành thương này tạo ra một vài biến dạng.
1.3. Giai đoạn biểu mô hóa (Hình 3):
Xảy ra khi tổ chức hạt đã lấp đầy vết thương, đôi khi có thể sớm hơn một ít (thì gây ra sẹo lõm, do tổ chức hạt vẫn chưa lấp đến được mép vết thương).
|
Hình 3: Sự lành sẹo A: Vùng mất tổ chức bị kéo rộng ra do lực đàn hồi B: Nụ thịt phì đại ngăn cản quá trình biểu mô hóa C:Biểu mô hóa và co kéo kết hợp D: Kết thúc quá trình biểu mô hóa C:Sẹo lõm |
Để biểu mô hóa tốt bề mặt vết thương thì tổ chức hạt phải tốt, không bị nhiễm trùng, tưới máu tốt, bề mặt đều đặn. Nếu tổ chức hạt quá phát thì sẽ cản trở quá trình biểu mô hóa, trong thường hợp này nếu ta sử dụng corticoid tại chỗ sẽ làm giảm quá trình viêm và tạo điều kiện cho quá trình biểu mô hóa xảy ra trở lại.
Biểu mô hóa là hiện tượng di chuyển của tế bào biểu mô ở mép vết thương, dẫn đầu là những tế bào hắc tố dính vào những sợi Actomyosine.
Ngoài ra còn có hoạt động gián phân của những tế bào đáy ở lớp thượng bì. Hoạt động phân bào xảy ra ở những tế bào hai bên mép vết thương trong vòng 1 mm. Sau khi gián phân những tế bào con di chuyển về phía bề mặt, tế bào này lăn trên tế bào kia nhờ sự co rút của những sợi dây chằng và bán dây chằng ở bề mặt tế bào, và nhờ lớp sợi Fibrine phủ trên bề mặt tổ chức hạt, để tạo thành một cầu tế bào giữa hai mép vết thương, đây là những tế bào có những sợi bào tương đặc biệt, chứa những kháng thể kháng Actine.
Sau khi hoàn tất di chuyển thì những tế bào thượng bì này trở lại hình thái bình thường của nó, tuy nhiên thời gian sống của nó ngắn hơn những tế bào bình thường (4 – 5 ngày thay vì 14 – 18 ngày). Sau khi vết thương đã được phủ hoàn toàn thì hoạt động gián phân của những tế bào đáy này vẫn còn kéo dài thêm 1 – 2 ngày nữa.
Tuy nhiên những tế bào gián phân này không thể di chuyển xa quá 1 mm kể từ vị trí ban đầu của nó, vì vậy việc tồn tại những đảo thượng bì (Hình 4) ở trung tâm của vết thương (bỏng trung bình) rất cần thiết cho quá trình biểu mô hóa bề mặt. Đây là những đảo thượng bì nằm sâu trong lớp trung bì có thể không bị tổn thương, và mỗi tế bào thượng bì chìm sâu này sẽ sinh ra một dải tế bào thượng bì bò trên tổ chức hạt. Nếu điều kiện cho phép thì những tế bào này có thể nối với nhau để che phủ vết thương.
|
Đảo thượng bì |
Mất tổ chức da theo độ sâu
Nông
Trung bình
Toàn bộ |
| Hình 4: Tổn thương từ nông đến sâu và sự phân bố các tổ chức phụ thuộc da | |
Khi tổn thương sâu phá hủy cả những đảo thượng bì này (bỏng độ 2 sâu hay độ 3), thì lớp tế bào thượng bì ở mép vết thương không thể phủ được một bề mặt rộng, trong trường hợp này ta phải ghép da (hình lưới để tăng diện tích che phủ) (Hình 5).
Mặc dù các tế bào sừng hóa (Keratinocyte) là những tế bào chính của quá trình biểu mô hóa, những tế bào khác của lớp thượng bì cũng tham gia vào quá trình này.
| Ghép da thông thường | Ghép da hình lưới |
| Hình 5: Ghép da | |
Các tế bào Langehans cũng di chuyển cùng một lúc với những tế bào sừng hóa.
Các tế bào sắc tố quyết định sự sừng hóa, nhưng di chuyển chậm hơn khi lớp thượng bì đã hình thành. Lớp thượng bì non có chỉ số Mélanine thấp hơn ở da bình thường. Sau khi đã hình thành sẹo non cho tới 2 – 3 tháng, thì chỉ số tế bào sắc tố và chỉ số Mélanine tăng trên giá trị bình thường, vì vậy phải tránh để lộ sẹo non ra ngoài ánh sáng mặt trời. Sau đó, chỉ số Mélanine dần trở về giá trị bình thường, tuy nhiên những rối loại sắc tố cũng thường gặp.
- Lành sẹo ở một vết thương được khâu:
Lành sẹo “thì đầu” (tự nhiên) thường đơn giản và nhanh do sự nối trực tiếp của lớp thượng bì và trung bì với ít các phản ứng xảy ra.
| Thật ra khi kiểm tra cẩn thận thì sẽ thấy:
– Sợi chỉ khâu sẽ tạo ra một ống tế bào thượng bì bao quanh, mà ống tế bào thượng bì này rất khó bị tiêu (Hình 6). |
Hình 6: Lành sẹo thì đầu |
| – Nếu ta siết không chặt thì chỉ cần vài giọt máu đọng lại giữa sẽ gây ra hậu quả tai hại (Hình 7). |
Hình 7: cục máu đông
| Vinchow (1850) xem những cục máu đông như là chất liệu liên kết sửa chữa đầu tiên, và các nguyên bào sợi hai bên mép vết thương sẽ di chuyển tới, tạo thành lớp tổ chức liên kết để cho các tế bào thượng bì bò phủ lên (Hình 8). Theo thuyết này thì lành sẹo liên kết xảy ra trước lành sẹo biểu mô, và cục máu đông đóng vai trò quan trọng trong quá trình lành thương. |
Hình 8: Thuyết của Virchow |
Những giáo lý này tỏ ra lỗi thời khi Gilman (1953) đưa ra những kết quả nghiên cứu chứng minh rằng quá trình lành sẹo biểu mô xảy ra trước lành sẹo liên kết: Từ những giờ đầu tiên, những tế bào biểu mô bò phủ lên mặt cắt của vết thương (Hình 9). Cục
| máu đông xuất hiện trở thành một vật lạ giữa hai mép vết thương và sẽ bị tống ra ngoài, để lại một sẹo non lõm xuống, nhưng chỗ lõm này được làm phẳng không phải do quá trình lấp đầy mà do sẹo giãn rộng ra. |
Hình 9: Thuyết của Gillmann |
Chính vì vậy chúng ta rút ra một số kết luận:
| – Khi khâu da chỉ nên xuyên chỉ qua lớp trung bì và hạ bì mà không nên xuyên qua lớp thượng bì (Hình 10). Chỉ có lớp trung bì là tạo nên độ chắc của da, lớp thượng bì chỉ là lớp verni, bên ngoài không có tác dụng gì khi ta khâu xuyên qua. Vì vậy nếu bắt buộc phải khâu |
Hình 10: Mũi khâu lý tưởng Chỉ xuyên qua lớp trung bì Băng dán kéo hai mép vết thương lại |
xuyên qua lớp thượng bì thì không nên để sợi chỉ lâu mà nên cắt sớm.
– Nên tăng cường vết khâu bằng loại băng dính có nhiều lỗ hổng.
– Tránh để lại cục máu đông (vì nó để lộ mép vết thương ra không khí) bằng băng dính ẩm và ép hơi chặt có vai trò như một giấy thấm.
Nhưng không vì thế mà quá trình lành sẹo kết thúc, một cal xơ liên kết đến hình thành giữa hai mép vết thương và trải qua một quá trình chuyển hóa trong những tháng tiếp theo. Người ta chia làm hai giai đoạn: chuyển hóa và trưởng thành, là những tình trạng sinh hóa rất phức tạp. Về mặt thuật ngữ người ta phân biệt (Hình 11):
|
Lành sẹo Sẹo non Lành sẹo vĩnh viễn
15 Ngày 6 – 12 Tháng |
| Hình 11: Các giai đoạn tạo sẹo |
– Quá trình lành sẹo: là những biến đổi xảy ra trong vòng 15 ngày đầu giúp cho vết thương đạt đến độ chắc gần như da bình thường.
– Sẹo: là giai đoạn cuối cùng, ổn định vĩnh viễn, chỉ đạt được sau 6 – 12 tháng tùy vị trí tổn thương.
– Giai đoạn trung gian: từ 15 ngày đến 6 – 12 tháng. Đây là giai đoạn của những hoạt động sinh học mãnh liệt xảy ra ở trong tổ chức sẹo, giai đoạn này còn được gọi là giai đoạn sẹo non.
Những hoạt động xảy ra ở trong sẹo non là hoạt động chuyển hóa và trưởng thành để tạo thành sẹo vĩnh viễn.
Chuyển hóa và trưởng thành biểu hiện trên lâm sàng bằng việc mất dần những dấu hiệu của một sẹo non (đỏ, phù nề ở trong sẹo biểu hiện bằng sẹo cứng và lồi lõm) tương ứng với giai đoạn quá sản sinh lý: Chỉ số tổng hợp collagene cao hơn bình thường nhưng đã nhỏ hơn giai đoạn tạo sẹo, trong những tuần đầu thì tổng hợp chủ yếu là collagene loại III bào thai. Độ chắc của sẹo tăng dần do sự tổng hợp của loại collagen này và những thành phần khác của tổ chức liên kết như Glycosaminoglycanes.
Hoạt động chuyển hóa phụ thuộc vào hoạt động của men collagenase với những vai trò phức tạp. Sẹo trưởng thành khi đã mất những đặc điểm cấu trúc chưa trưởng thành:
* Số lượng nguyên bào sợi giảm.
* Những tân mạch và nguyên bào sợi cơ biến mất.
* Hàm lượng Glycosaminoglycanes (nhiều ở trong tổ chức hạt và sẹo non): chondroitine 4 và 6 sulfate giảm xuống, trong khi Hyaluronate (tỷ lệ thấp ở tổ chức hạt và sẹo non) gia tăng.
* Hàm lượng nước giảm xuống do thành phần Glycosaminoglycanes (ái nước) giảm.
* Hàm lượng colllagen toàn thể giảm dần với sự thay thế collagen loại III bào thai bằng colllagen loại I (loại collagen của da bình thường) do sự giảm tổng hợp và tăng giáng hóa collagen với vai trò của men collagenase.
Sự trưởng thành đạt được khi mối liên hệ trong và giữa những phân tử collagene trở nên ổn định, những liên kết Dihydroxy được thay thế bằng những liên kết Monohydroxy ổn định hơn và không bị khử với thời gian.
* Những phân tử Proteoglycanes là chất cơ bản làm ổn định cấu trúc collagen ngày càng tăng.
* Độ chắc cơ học và ngưỡng chống rách ngày càng tăng.
* Những yếu tố điều hòa sự trưởng thành sẹo vẫn chưa hoàn toàn được biết.
- Sẹo:
3.1. Sẹo bình thường:
Sẹo trưởng thành bình thường có đặc điểm: phẳng, trắng, mềm, đàn hồi, không đau, nhẵn.
Về mặt vi thể là một cấu trúc biểu mô thật sự, ở lớp trung bì có những sợi collagen trưởng thành (loại I) xếp song song nhau kích thước 400 – 1500 Angstroms giống với da bình thường, những sợi đàn hồi có tỷ lệ thấp.
Về mặt tế bào: không thấy có nguyên bào sợi cơ, những nguyên bào sợi ở trạng thái nghỉ.
Về mặt hóa học: chỉ số Glycosaminoglycanes thấp (nhưng vẫn còn cao hơn bình thường) chỉ số collagen ổn định, hơi cao hơn bình thường, hoạt động sinh collagen giảm.
Tương bào (Mastocyte) hơi nhiều hơn ở da bình thường, chỉ số Histamine bằng ở da bình thường.
Hệ thống vi mao mạch của sẹo gần giống với da bình thường nhưng cấu trúc của nó thì khác, tuy nhiên không có trạng thái giảm tưới máu, không có tình trạng tắc lòng mạch (hay xảy ra ở sẹo quá phát trong thời kỳ thoái hóa).
Về mặt miễn dịch học, hàm lượng Immunoglobulin (IgG) hơi cao hơn ở da bình thường. L’a1 – antitrypsine (a1AT) và L’a2 – Macroglobuline (a2 MG) có hàm lượng thấp.
Tóm lại, sẹo trưởng thành bình thường là sẹo có cấu trúc đều đặn với hoạt động chuyển hóa thấp.
3.2. Lành sẹo bệnh lý:
Là sẹo phì đại và sẹo lồi, nguyên nhân là do rối loạn quá trình lành sẹo, làm kéo dài thời gian lành sẹo, thậm chí không chấm dứt, không trưởng thành, trở thành một vị trí viêm mãn tính. Cần phải phân biệt lành sẹo bệnh lý với lành sẹo không hoàn hảo do lỗi khi kéo hai mép vết thương lại với nhau.
3.2.1. Sự Khác biệt giữa sẹo quá phát và sẹo lồi:
– Về mặt lâm sàng: không thể phân biệt được ở giai đoạn đầu. Quá thời kỳ trưởng thành thông thường (6 – 12 tháng), người ta thấy sẹo vẫn còn đỏ, chắc và cứng (do trạng thái phù nề ở bên trong sẹo), đau tự phát và khi ấn, cảm giác ngứa và nóng (do tồn tại tình trạng viêm).
– Về mặt tiến triển người ta có thể phân biệt (Hình12).
+ Sẹo phì đại đơn thuần: mặc dù có tình trạng viêm rõ rệt, kéo dài nhưng sau đó dần chấm dứt, cuối cùng yên lặng, để lại một sẹo to, xơ hóa.
| Sẹo lồi
Sẹo quá phát Sẹo lồi Sẹo bình thường
Sẹo quá phát
2 Tháng 6 Tháng 12 Tháng |
| Hình 12: So sánh về tiến triển |
+ Sẹo lồi là sẹo tiến triển liên tục, không bao giờ dừng, tạo ra một sẹo lớn với những dấu hiệu viêm.
Không có một đặc điểm về mô học, sinh hóa, enzyme và miễn dịch cho phép phân biệt hai loại sẹo này.
3.2.2. Những tình trạng bệnh lý khác có thể kết hợp với sẹo bệnh lý:
+ Tình trạng co kéo xảy ra không phụ thuộc vào quá trình phì đại do vai trò của nguyên bào sợi cơ (Myofibroblast).
+ Loét phía trong sẹo: dẫn đến sơ hóa, do những rối loạn tưới máu.
+ Chảy mủ do hoại tử hoặc do nhiễm trùng ở vùng có lông, do những nang lông là tiêu điểm và duy trì nhiễm trùng.
3.2.3. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi:
Thường xuất hiện sẹo lồi tự phát nhất là ở vùng trước ngực do tổn thương tổ chức, chấn thương vi thể, viêm dạng viêm nang lông hoặc bỏng do ánh nắng.
Trong phần lớn trường hợp, những yếu tố nguyên nhân không được xác định rõ nhưng thường có mối liên quan.
– Loài: ở người ít bị sẹo lồi, trong khi ngựa thì rất hay bị. Tuy nhiên người ta cũng không thể gây sẹo lồi thực ngiệm ở ngựa được.
– Giới: không có sự khác biệt giữa nam và nữ.
– Gia đình: không liên quan đến yếu tố gia đình.
– Tuổi: Sẹo lồi thường gặp ở người trẻ, nhất là tuổi dậy thì, rất hiếm gặp ở người già.
– Chủng tộc: thường gặp ở người da đen, sau đó là người da vàng hơn là người da trắng, có lẽ liên quan đến hoạt động của tế bào hắc tố.
– Vị trí tổn thương: có vai trò quan trọng, những vùng hay bị sẹo lồi là:
+ Vùng vai: vùng cơ delta, vùng trước xương đòn, phần trên lưng, trước xương ức.
+ Dái tai.
+ Đường trắng bụng, nhất là dưới rốn.
Ngược lại không bao giờ gặp sẹo lồi ở vùng mi mẳt, bộ phận sinh dục, gan bàn tay, gan bàn chân.
– Bản chất của tổn thương: có vai trò quan trọng. Bỏng sâu (từ độ II sâu) thường là nguyên nhân gây sẹo lồi, do kéo dài giai đoạn phá hủy làm kéo dài phản ứng viêm.
– Chủng ngừa: nhất là chủng đậu mùa và lao, nhưng nó có lẽ liên quan đến vị trí chủng (ở vùng cơ delta).
– Một vài yếu tố tại chỗ: Theo Glucksmann tóc, lông và một số loại chỉ khâu có thể gây ra sẹo lồi, phản ứng viêm của axit béo và chất bã.
– Hormon: Do tăng chức năng tuyến yên khi mang thai hay ở giai đoạn dậy thì. Khi mang thai có thể thúc đẩy sẹo phì đại, thậm chí làm sẹo ổn định từ trước phát triển phì đại. Ngược lại sẹo phì đại có thể thoái triển sau khi mãn kinh, liên quan đến vai trò của oestrogene. Tuổi dậy thì ngoài lên quan đến tình trạng Hormon còn liên quan với những tổn thương da phụ thuộc Hormon như là mụn trứng cá, vì vậy nó cũng có thể là điểm khởi phát của sẹo lồi.
– Hướng của vết thương so với các nếp tự nhiên: vết thương càng lệch hướng với các nếp tự nhiên thì càng nhiều khả năng bị sẹo lồi, vì vậy các đường rạch nên song song với các nếp.
Tất cả những yếu tố trên chỉ làm dễ cho sự xuất hiện sẹo lồi, trừ yếu tố chủng tộc và vị trí là có vai trò quan trọng trong bệnh sinh sẹo lồi.
3.2.4. Cấu trúc của sẹo lồi:
Đặc điểm chung:
Lớp thượng bì của sẹo thường mảnh và thiểu sản, rất dễ bị rách và loét. Nối thượng – trung bì dẹt xuống. Thay đổi chủ yếu là ở lớp lưới trung bì (derme réticulaire): ít sợi đàn hồi, không có những tổ chức phụ thuộc da.
Về sinh hóa:
Là những dấu hiệu của quá trình viêm mãn tính, làm cản trở sự trưởng thành bình thường của sẹo.
Collagen:
– Collagen rất phong phú: Cân bằng giữa tổng hợp và giáng hóa bị phá vỡ, tổng hợp tăng mạnh dù cho hoạt động của men collagenase (biểu hiện bằng chỉ số giáng hóa collagen) cũng tăng. Nhưng hoặc là chỉ số giáng hóa thấp hơn chỉ số tổng hợp collagen, hoặc là hoạt động của men collagenase bị ức chế, dẫn đến sản xuất quá mức tổ chức liên kết xơ trong sẹo. Sự ức chế men collagenase là do chondroitine – 4 – sulfate, mà chất này lại tăng cao trong sẹo lồi.
– Collagen xắp xếp hỗn loạn: Ở lớp lưới trung bì, những cấu trúc bó song song hình gợn sóng bị biến mất và thay dần bằng những kén collagen không đậm đặc nằm rải rác, sau đó là những dải xoắn và những cục collagen ngày càng đậm đặc, làm rối loạn cấu trúc bình thường.
– Sợi collagen không trưởng thành biểu hiện bằng:
+ Độ hòa tan cao trong các dung dịch hữu cơ.
+ Dễ bị tan bởi nhiệt và các axit yếu.
+ Có cấu trúc nguyên thủy: tỷ lệ collagen loại III cao hơn collagen loại I rất nhiều.
+ Mối liên kết giữa các phân tử là loại liên kết Dihydroxylysine – Norleucine như trong collagen bào thai thay vì liên kết Hydroxylysine – Norleucine của collagen trưởng thành ở da người lớn.
Glycosaminoglycane:
Là thành phần chủ yếu của tổ chức liên kết. Sự phân bố của nó thường thay đổi theo tiến triển của sẹo.
Tổ chức hạt giàu Hyaluronates, Chondrotine 6 – và nhất là 4 – sulfate, ít Dermatan – sulfate: đặc điểm của tổ chức tăng sinh. Trong quá trình chuyển hóa và trưởng thành của sẹo bình thường thì các chỉ số này đảo ngược lại. Chondrotine – 4 – sulfate tăng làm tăng sinh nguyên bào sợi. Chondrotine – 4 – sulfate không những ức chế men collagenase mà còn liên kết với những sợi collagen, nó có vai trò như một xi măng liên kết những sợi collagen lại với nhau và với những thành phần Glycosaminoglycane khác. Do tính chất giữ ẩm của Chondrotine – 4 – sulfate nên nó làm tăng hàm lượng nước trong sẹo lồi, làm cho sẹo luôn ở tình trạng phù nề.
Tế bào:
– Những nguyên bào sợi (Fibroblast): là thành phần tế bào chủ yếu của tổ chức liên kết có vai trò tổng hợp collagen và Glycosaminoglycanes. Thường nhiều ở trong tổ chức hạt, sau đó giảm đáng kể ở trong sẹo bình thường, đến một chỉ số tương đương với một chỉ số của da bình thường. Trong trường hợp sẹo lồi hàm lượng nguyên bào sợi tăng cao, cùng với hoạt động tổng hợp gia tăng mạnh.
– Nguyên bào sợi cơ (Myofibroblast) thường xuất hiện trong tổ chức hạt, sau đó biến mất hoàn toàn trong quá trình tiến triển của sẹo bình thường, nó chỉ xuất hiện trong sẹo lồi có hiện tượng co kéo đi kèm, nhất là trong trường hợp bỏng.
– Tương bào (Mastocyte): nhiều trong sẹo lồi, chứng tỏ có hiện tượng viêm mãn tính, tương bào giải phóng Histamine gây ngứa ở vết sẹo lồi.
Tưới máu:
Sẹo lồi được tưới máu tốt, biểu hiện bằng đỏ, dễ chảy máu, ấn trắng.
Tắc mạch cũng thường gặp, là một biểu hiện sẹo thoái hóa.
Những thay đổi về chuyển hóa:
Nghiên cứu enzyme ở bên trong của sẹo bình thường cho thấy:
– Tăng những enzyme cần cho chuyển hóa năng lượng, do nhu cầu hoạt động của những nguyên bào sợi.
– Tăng đáng kể Glucose – 6 – phosphate déhydrogenase (G6PD) , loại Enzyme có trong vết thương đang lành sẹo, nhưng vai trò của nó vẫn chưa được biết.
3.2.5. Điều trị sẹo lồi:
Tương đối khó.
Sau thời kỳ điều trị kinh nghiệm chủ nghĩa, với nhiều loại thuốc có tác dụng khác nhau, thậm chí cả lý liệu pháp. Ngày nay với sự hiểu biết về cơ chế và cách hình thành sẹo lồi: là một quá trình viêm mãn tính nên cách điều trị là chống viêm.
– Áp lạnh: là cách điều trị mà các bác sĩ da liễu hay sử dụng, đây là kiểu điều trị theo kinh nghiệm. Đôi khi nó cũng cho một kết quả nhất định, tuy nhiên về mặt thẩm mỹ thì không tốt.
– Antihistamin: có thể sử dụng nhưng chỉ để điều trị triệu chứng: giảm ngứa trong quá trình tiến triển của sẹo lồi.
– Lý liệu pháp và nước khoáng liệu pháp: cũng có tác dụng với sẹo lồi nhất là trường hợp bỏng rộng. Vết sẹo chỉ trở nên mềm mại sau nhiều năm điều trị. Nhưng cũng khó xác định ranh giới của phần mềm ra này. Giai đoạn điều trị bằng “chỉ nước” thường gây đau và sang chấn, với những dấu hiệu ở da kiểu phỏng nước. Cơ chế làm giảm phù bên trong sẹo của loại điều trị này cũng giống với cơ chế của điều trị bằng băng ép.
– Điều trị bằng mát xa tại chỗ: miêu tả bởi Morice cũng có cùng một cơ chế chống phù nề, đồng thời nó còn có tác dụng tách những phân tử kết tụ bằng hoạt động cơ học.
– Phẫu thuật: có vai trò quan trọng đặc biệt trong điều trị sẹo quá phát. Tuy nhiên nó không đảm bảo làm lành quá trình viêm mà thậm chí còn gây tái phát. Vì vậy phương pháp phẫu thuật phải được áp dụng đồng thời với những phương pháp điều trị khác.
| Hình13: Đường rạch ở mép trong sẹo |
Chỉ có sử dụng đường rạch ở mép trong sẹo là mới có thể tránh được tái phát (Hình13), và phẫu thuật chỉ để giảm kính thước của sẹo cho mục đích chức năng. Longacre khuyên sử dụng Z plastie để thay đổi hướng những sợi collagen, giảm sự kéo căng tại chỗ, tuy nhiên đường rạch Z plastie phải được làm cẩn thận mới có thể đạt được mục đích này.
– Giảm thể tích của sẹo có thể thực hiện bằng cách cắt cắt “đỉnh sẹo” sau khi bóc tách lớp thượng bì, sau đó phủ lớp thượng bì này lại vị trí cũ. Vì sẹo lồi thường do cơ địa, nếu ta lấy da ở chỗ khác có thể gây sẹo lồi tại chỗ lấy da (Hình 14).
| Hình 14: Cắt đỉnh sẹo |
Tóm lại, Phẫu thuật sẹo lồi chỉ với mục đích để giảm kích thước của sẹo, cải thiện về mặt chức năng, giúp cho các biện pháp điều trị hỗ trợ khác thành công, tránh tái phát.
Điều trị bổ xung:
Điều trị bổ xung quan trọng nhất là corticoide liệu pháp, băng ép và điều trị đồng vị phóng xạ.
Điều trị bằng corticoide:
Không sử dụng loại corticoide hòa tan, khuyếch tán nhanh trong tổ chức, không đạt được những kết quả như mong muốn. Mà phải dùng loại corticoide chậm, dẫn xuất của Fluor, dưới dạng những vi tinh thể khuyếch tán chậm. Tiêm tại chỗ qua lớp thượng bì sao cho thuốc chỉ nằm ở trong sẹo, tiêm lặp lại nhiều lần thời gian cách nhau đủ để thuốc được hấp thu hoàn toàn, về mặt lâm sàng thời gian giữa hai lần tiêm cách nhau khoảng 2 tháng.
– Tiêm corticoide được chỉ định cho cho những trường hợp sẹo quá phát non, điều trị tận gốc hoặc điều trị dự phòng được áp dụng 2 tháng sau khi phẫu thuật sẹo lồi. Đối với sẹo cũ, xơ hóa, dùng corticoide cũng có thể làm mềm sẹo.
– Coticoide chậm còn có thể dùng để tiêm hai bên mép vết thương trước khi khâu đóng. Mỡ corticoide có thể dùng để bôi kết hợp với mát xa trong quá trình lành sẹo.
Chống chỉ định duy nhất của tiêm corticoide chậm là nhiễm trùng tại chỗ
Tiêm corticoide chậm có kết quả rõ ràng tuy nhiên về mặt thẩm mỹ không được tốt lăm vì nó làm sẹo rộng ra, lớp thượng bì mỏng đi để lộ những phình mạch ở bên dưới. Chính vì vậy ta không nên sử dụng corticoide chậm quá liều. Dùng corticoide liều vừa phải làm cho sẹo mềm, hết phù nề trong sẹo và các dấu hiêu chức năng như đau và ngứa.
Băng ép:
| Có mục đích chống phù nề ở bên trong sẹo bằng phương pháp cơ học (Hình 15). Phải được thực hiện lâu dài kết hợp với những trị liệu khác tùy theo từng trường hợp. Nó chỉ có tác dụng làm ngừng quá trình |
Hình 15: Băng ép |
viêm chứ không có tác dụng chống phù nề. Nó hay được sử dụng trong những trường hợp bỏng rộng. Được áp dụng từ tháng thứ 2 sau khi lành sẹo.
Đồng vị phóng xạ:
Được sử dụng từ lâu theo kinh nghiệm dưới dạng chiếu tia X hay cắm kim radium. Mặc dù nó có hiệu quả nhưng do nguy cơ thái hóa về lâu dài và tổn thương những tổ chức dễ nhạy cảm với tia như: tuyến giáp hay buồng trứng, nên hiện nay đã không còn được sử dụng nữa.
Tia xạ trong tổ chức kẽ bằng I192 đã được Nicoletis và Chassagne sử dụng từ 1963 để tránh những nhược điểm của phương pháp trên.
Phương pháp này xuất phát từ quan điểm dùng phóng xạ khuyếch tán trong da đi từ sâu ra nông, vì nếu tia đi qua lớp thượng bì, thì sẽ bị hấp thu một cách vô ích và có nguy cơ làm tổn thương lớp thượng bì này. Cách điều trị như sau (Hình 16):
|
Đặt kim |
Khâu cố định ống |
Thì dùng đồng vị phóng xạ |
Hình 16: Đồng vị phóng xạ
– Trong khi phẫu thuật:
+ Cắt ở trong mép sẹo hay ở mép da lành.
+ Đặt một ống dẫn như kim chọc dò tủy sống hay ống bằng chất dẻo, ống này được cố định ở trong da sát đáy vết thương.
– Khâu trong da.
– Băng kéo lớp thượng bì của hai mép vết thương lại với nhau.
– Băng ép bằng băng ẩm, để lộ một đầu ống ra ngoài.
– Điều trị phóng xạ: Đặt một sợi chỉ I 192 vào trong ống vài giờ sau khi mổ, sợi chỉ I 192 được đặt trong ống trong vòng 24 – 48 giờ tùy theo liều điều trị cho mỗi trường hợp (10 – 20 Gray). Ưu điểm của phương pháp này là phóng xạ được giải phóng từ từ vào tổ chức xung quanh nhưng vẫn đảm bảo an toàn.
Trị liệu này được áp dụng cho những sẹo thẳng, đã được cắt bỏ gần như toàn bộ.
Nhược điểm của phương pháp này là do sử dụng chất phóng xạ nên không áp dụng cho phụ nữ có thai, trẻ em và những người còn có khả năng sống lâu do nguy cơ thái hóa tổ chức có thể xảy ra.
Phương pháp này có hiệu quả rõ rệt ( tỷ lệ tái phát chỉ 15%). Nhưng những trường hợp sẹo lồi nặng thì phương pháp này cũng không thể ngăn được tái phát, tuy nhiên nó cũng làm chậm và giảm mức độ của sẹo lồi.
Phương pháp đồng vị phóng xạ chỉ được chỉ định cho những trường hợp mà các trị liệu khác thất bại.
Tóm lại: Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau. Nhưng phẫu thuật thường chỉ áp dụng cho sẹo lồi kích thước lớn, có ảnh hưởng đến chức năng. Điều trị corticoid tại chỗ cho phép khống chế được tái phát, kiểm soát được quá trình viêm.
- Lành sẹo sấu (Hình 17):
|
Hình 17: Sẹo xấu A: Sẹo lõm B: Sẹo dính C: Sẹo lệch mép D: Sẹo có dấu chỉ E: Sẹo phồng |
4.1. Sẹo lõm:
Đó là những sẹo mà tổ chức mỡ bên dưới bị tiêu đi hay không được tái tạo, thường gặp ở vết thương bụng.
4.2. Sẹo dính:
Tùy theo vị trí mà nó có thể là:
– Hoặc dính vào xương ở những vết thương nhiễm trùng.
– Hoặc dính vào các cơ quan nội tạng hoặc đơn giản là dính vào cơ.
4.3. Hai mép sẹo chờm nhau:
Do hai mép sẹo khâu lệch nhau đôi khi tạo thành hình bậc thang như ở môi, lông mày.
4.4. Có dấu chỉ khâu ở hai bên mép sẹo:
Do mũi khâu quá cách xa mép vết thương, thắt chỉ quá chặt, cắt chỉ quá muộn.
4.5. Sẹo chôn tế bào thượng bì:
Chôn những tổ chức phụ thuộc da như tuyến bã tuyến mồ hôi, tạo thành những “hạt mìn” ở trong da. Trường hợp này chỉ gặp trong những vùng nhiều tuyến bã như là ở mặt. Những tổ chức biểu mô này hiếm khi phát triển thành nang biểu mô, tuy nhiên nó làm giảm độ chắc của sẹo.
4.6. sẹo nhuộm màu:
Do những chất màu bị chôn trong tổ chức sẹo, thường gặp nhất là nhựa đường, sợi quần áo. Để lấy bỏ thì nên mở vết thương và lấy dị vật.
Tuy nhiên nếu dị vật là mảnh thủy tinh thì việc lấy bỏ tương đối khó khăn, nhất là những mảnh vụn, đôi khi những mảnh vụn này có thể gây sẹo lồi hoặc khối giả u do silic, trường hợp này không được lầm với sẹo lồi vì nó chống chỉ định corticoid và mát xa.
4.7. Sẹo loạn sắc:
Là sẹo không có màu hay màu đậm, thường gặp ở người da màu, ít gặp hơn ở người da trắng, Loạn sắc nguyên nhân có thể do sẹo hay do tổ chức xung quanh. Có thể cải thiện loạn sắc bằng sử dụng những chất ức chế melanine hay bằng bào da.
4.8. Sẹo đau:
Đau sẹo có thể xảy ra ở sẹo lồi, hoặc ở sẹo dính vào tổ chức sâu, hoặc do cắt đứt dây thần kinh tạo ra u thần kinh và mất cảm giác vùng dây thần kinh chi phối. Điều trị tùy theo nguyên nhân.
4.9. Sẹo phồng:
Do tiến triển của một số đường lành sẹo cong, ở những vùng có cơ bám da. Sự co rút da làm cho sẹo phồng lên. Tình trạng phù nề mãn tính làm ứ đọng máu tĩnh mạch và bạch huyết trên một vạt da kém lưu thông. Sau một vài tháng khi hết phù nề thì tình trạng xơ hóa sẽ duy trì biến dạng.
Điều trị chủ yếu là dự phòng: băng ép nhiều ngày liên tục.
Điều trị tận gốc phải được thực hiện bằng nhiều thì phẫu thuật để tránh tạo lại tình trạng ứ đọng ban đầu.
4.10. Sẹo giãn rộng (Hình 18):
| Hình 19: Sẹo giãn
A: Lực bên ngoài B: Lực bên trong (phù nề) C: Sẹo |
Người ta phân biệt hai tình trạng:
– Giãn rộng nguyên phát do tụ máu, nung mủ hay do không khâu sát hai mép vết thương lại với nhau. Hai mép vết thương không sát nhau dẫn đến tình trạng liền sẹo kỳ hai. Xử trí bằng cắt hai mép sẹo rồi khâu lại.
– Giãn rộng thứ phát: là một tình trạng phức tạp, trong một vài trường hợp có thể do hai mép vết thương khâu lại quá căng, làm cho tổ chức sẹo liên kết chưa trưởng thành bị giãn mỏng. Trong những trường hợp khác sẹo giãn rộng mà không liên quan đến lực căng.
Có loại lực tác động lên tổ chức liên kết sẹo gây giãn sẹo:
– Lực bên ngoài: là lực căng hai mép vết thương, nếu mất tổ chức càng nhiều thì khi khâu hai mép vết thương lại với nhau càng bị căng.
– Lực bên trong: là do tình trạng phù nề bên trong sẹo ở giai đoạn trưởng thành, làm đẩy hai mép vết thương ra, tạo ra một khe hở ở da, sẹo lồi lên, cương máu ở bề mặt. Tình trạng phù nề càng nặng và càng kéo dài thì sẹo càng giãn rộng.
Như vậy sẹo giãn rộng không chỉ liên quan đến lực căng tác dụng lên mép vết thương mà còn liên quan cả đến tình trạng phù nề bên trong sẹo. Chính vì vậy, để sẹo không bị giãn rộng, ngoài phương pháp dán kéo hai mép vết thương lại với nhau, ta còn dùng băng ép và tiêm corticoid liều thấp (vì liều cao nó có thể phá hủy tổ chức sẹo).
4.11. Sẹo thái hóa:
Tất cả các sẹo đều có thể thoái hóa, nhất là sẹo bỏng lâu ngày hoặc sẹo bị sang chấn liên tục (sẹo ở bên cạnh khớp). Lâm sàng biểu hiện bằng một sẹo cũ (20 – 30 năm) loét đi loét lại nhiều lần liên tục, sau đó sẹo sùi lên, giải phẫu bệnh cho thấy là một u biểu mô tế bào gai. Cần điều trị bằng cắt bỏ sẹo rộng.
