Nguyên tắc xử trí vết thương phần mềm vùng hàm mặt
Vết thương phần mềm vùng hàm mặt thường được chú ý do liên quan đến thẩm mỹ và nhiều chức năng sống quan trọng khác. Ngoài ra, vết thương phần mềm hay đi kèm với tổn thương xương, nên cũng cần phải chú ý phát hiện các tổn thương phối hợp để lên kế hoạch chăm sóc.
- Sơ cứu ban đầu:
Đứng trước một bệnh nhân chấn thương vùng mặt thì sơ cứu phải theo thứ tự ưu tiên như sau: đảm bảo thông khí đường thở, cầm máu, chống sốc (Airway – Bleeding – Circulation) sau đó mới đánh giá các tổn thương vùng hàm mặt và các tổn thương phối hợp khác.
1.1. Đảm bảo thông khí:
Máu, răng, đất cát, chất nôn mửa hoặc lưỡi tụt ra sau có thể làm tắc một phần hay hoàn toàn đường thở đe dọa sự sống còn của bệnh nhân.
Xử trí: người thầy thuốc phải bình tĩnh, nhanh chóng cho ngón tay vào sâu trong họng bệnh nhân để móc các chất bẩn ra, nếu ở cơ sở y tế thì dùng máy hút để hút sạch, khâu lưỡi kéo ra ngoài, mở khí quản nếu cần. Có tác giả đề nghị xốc nách bệnh nhân để ngồi thẳng lưng cũng giúp dễ hô hấp hơn. Băng ép chặt hay để bệnh nhân nằm sấp đôi khi sẽ làm chết bệnh nhân do cản trở hô hấp.
1.2. Cầm máu:
Mặc dù chảy máu vùng hàm mặt thường gây hoảng sợ cho bệnh nhân nhưng hiếm khi gây sốc mất máu, trừ trường hợp vết thương động mạch lớn hoặc có phối hợp với các tổn thương khác.
Xử trí: đối với các vết thương chảy máu nhiều thì đè trực tiếp lên vết thương, nhét gạc hay khăn trực tiếp vào vết thương. Băng ép rồi chuyển đến các cơ sở chuyên khoa.
1.3. Chống sốc:
Vết thương mặt đơn độc thì hiếm khi gây sốc. Sốc thường xảy ra khi có tổn thương phối hợp, hay khi bệnh nhân quá đau hay quá lo lắng. Vì vậy khi một bệnh nhân đến vì một chấn thương vùng mặt ở trong tình trạng sốc thì cần phải nhanh chóng tìm ra tổn thương phối hợp.
Xử trí: thở oxy, hạ đầu thấp, ủ ấm, chuyền các dung dịch đẳng trương, thuốc trợ tuần hoàn.
- Xử trí vết thương vùng mặt:
Cần phải thăm khám kỹ trước khi quyết định điều trị. Khi khám vết thương vùng mặt phải lưu ý nhớ banh mi mắt để tìm các tổn thương của nhãn cầu.
Phân loại vết thương phần mềm:
– Đụng dập gây tụ máu đi kèm hay không.
– chợt, sây sát.
– Vết thương có dị vật.
– Vết thương xuyên thấu.
– Vết rách: rách đơn giản, rách vát, vết xé, rách hình sao.
Sau khi đã đảm bảo được các chức năng sống, thì mới tiến hành khâu vết thương phần mềm. Những vết thương mất tổ chức hay có gãy xương hàm phối hợp thì nên phẫu thuật trong phòng mổ với gây mê toàn thân.
Do vết thương vùng mặt có thể khâu trì hoãn trong vòng 24 giờ đầu và do vết thương liên quan đến thẩm mỹ nên khi điều kiện cơ sở không cho phép thì không nên cố khâu vết thương mà chỉ nên cầm máu, băng lại rồi chuyển lên tuyến trên để đảm bảo vết thương được rửa sạch, cắt lọc và khâu đóng tốt.
Sau khi khâu thì luôn cho bệnh nhân dùng kháng sinh và “tiêm phòng SAT”.
2.1. Đụng dập có hay không có tụ máu đi kèm:
Xử trí: chỉ cần rửa sạch và băng lại theo dõi.
Nếu có tụ máu ít, thì thường tự tiêu. Nếu tụ máu nhiều thì phải điều trị để tránh để lại sẹo xơ dưới da gây biến dạng. Thường kết hợp dùng các men tiêu máu và chọc hút ở giai đoạn tụ máu hóa lỏng.
2.2. Sây sát:
Xử trí: rửa sạch bằng xà phòng vô khẩn, trung tính. Sau đó bôi một lớp mỡ kháng sinh hoặc băng lại bằng băng mỏng, ngấm nước như là băng Cellulose acetate.
2.3. Vết thương có dị vật:
Dùng bàn chải cùng với xà phòng vô khuẩn đánh sạch vết thương sớm ,trước 12 giờ, tránh để dị vật mắc chặt trong tổ chức.
Nếu không làm sạch và lấy hết dị vật thì có nguy cơ dẫn đến viêm tấy lan tỏa và áp xe.
2.4. Vết thương xuyên thấu:
Phải được xử trí ở các trung tâm chuyên sâu, vết thương phải được thăm khám kỹ, đánh giá hết các tổn thương ở cân, cơ, mạch máu, thần kinh. đảm bảo lấy hết dị vật và khâu phục hồi tốt để tránh các di chứng về sau.
2.5. Vết rách:
xử trí: rửa sạch, khâu vết thương theo đúng lớp giải phẫu. Tạo vạt ở những vị trí giải phẫu đặc biệt
- Nguyên tắc khâu vết thương:
Mép vết thương phải được khâu kéo lại với nhau, đảm bảo tổ chức ở 2 mép vết thương tiếp xúc tốt với nhau từ sâu đến nông. Để đạt được mục đích này người ta thường thực hiện các mũi khâu đi từ lớp sâu đến lớp nông.
Phải khâu theo từng lớp từ sâu đến nông, tránh khâu lớp này vào lớp kia, theo thứ tự:
– Lớp cơ.
– Lớp cân.
– Lớp dưới da.
– Lớp da.
Theo chiều ngang, phải khâu các điểm đối xứng 2 bên lại với nhau.
Theo chiều đứng, các tổ chức hai bên mép vết thương phải được khâu đối đầu nhau theo từng lớp tránh hai mép vết thương chờm nhau.
3.1. Khâu cơ:
Cơ là tổ chức kém bền với sự co kéo, nên cần khâu bằng chỉ tiêu mũi chữ X có 2 điểm tựa ở mỗi bên mép vết thương, để cho phép kéo 2 khối cơ lại với nhau mà không làm đứt nó (Hình 1).
3.2. Khâu cân:
Cân thường được khâu bằng chỉ tiêu nhiều bó (polyfilament), mũi rời buộc về phía nông (Hình 2), tuy nhiên chúng ta cũng có thể khâu bằng mũi chữ X hay khâu liên tục.
3.3. Khâu tổ chức dưới da:
Khi mô mỡ dưới da dày, để tránh tạo khoảng chết và máu tụ thì nên khâu vài mũi catgut. Vì đây là tổ chức lỏng lẻo nên không nên thắt nút chặt (Hình 3).
3.4. Khâu da:
Vùng chắc nhất của da là lớp trong da. Để có đường khâu chắc thì phải có điểm tựa ở lớp trong da. Khâu lớp trong da 2 bên đối đầu nhau thì lớp thượng bì mới đối đầu nhau, đảm bảo sự lành thương tốt.
3.4.1. Khâu Đối đầu lớp trong da:
Lớp trong da phải được khâu bằng mũi rời hoặc mũi liên tục.
3.4.1.1. Mũi rời:
– Mũi khâu trong da (Hình 4):
Mũi trong da phải lấy được toàn bộ chiều dày của tổ chức trong da ở 2 bên mép vết thương, rồi thắt nút nằm về phía sâu. Nghĩa là bắt đầu đi từ sâu đến nông phía bên này rồi đi từ nông đến sâu phía bên kia.
Nên dùng chỉ tiêu nhiều bó (polyfilament), cỡ nhỏ.
– Điểm tựa của mũi khâu trong da (Hình 5):
Khi vết thương quá căng, thì mũi khâu da thông thường hay gây thiếu máu ở chỗ khâu, cho nên cần phải trợ giúp mũi khâu bằng điểm tựa trong da.
Mũi khâu bắt đầu đi từ sâu đến nông luồn tới điểm tựa ở lớp trong da ở xa mép vết thương rồi quay trở lại, đi đối xứng ở phía bên kia. Như vậy lớp trong da ở mép vết thương sẽ không có chỉ đi qua.
Khi thắt nút thì lực căng tối đa sẽ rơi vào điểm tựa có sợi chỉ đi qua, cách xa mép vết thương. Mũi khâu này cho phép mép vết thương được thẩm thấu tốt, tránh hoại tử vết khâu, như có thể gặp đối với mũi khâuthông thường (Hình 6).
Nên dùng chỉ tiêu cỡ lớn nhiều bó.
3.4.1.2. Mũi khâu trong da liên tục (Hình 7):
Mũi khâu liên tục trong da là kỹ thuật tốt nhất để khâu da. Sợi chỉ đi qua lớp trong da, trên cùng một mặt phẳng, ở 2 bên mép vết thương, để tránh chồm mép vết thương. Điểm đâm kim ở 2 bên phải phân bố đối xứng để có thể kéo được 2 mép vết thương lại với nhau dọc theo đường khâu. 2 đầu tận cùng của đường khâu được thắt nút hay được dán bằng băng vô khuẩn.
Mũi liên tục được khâu bằng chỉ đơn (monofilament) tương đối lớn, để khi kéo thì không bị đứt. Khâu mũi liên tục có thể được thực hiện bằng chỉ thép hay chỉ tiêu.
Mũi khâu liên tục đôi khi được cắt tương đối sớm. Mũi khâu liên tục trong da trong thủ thuật tạo hình mí đôi thường được cắt vào ngày thứ 3.
Mặt khác vì nó không để lại dấu trên da, ngoài 2 lỗ vào và ra của sợi chỉ, nên nếu vết khâu căng người ta có thể để nó đến 2-3 tuần để đảm bảo sự lành thương tốt.
3.4.2. Khâu đối đầu da-trong da:
3.4.2.1. Khâu mũi rời đơn giản:
Mũi khâu đi qua toàn bộ lớp da (trong da + thượng bì), khâu những điểm đối xứng 2 bên mép vết thương lại với nhau. Kiểu mũi khâu này thường gây ra tình trạng co rút sẹo dọc theo đường rạch, với khuynh hướng làm sẹo lõm nhẹ xuống. Để tránh khuynh hướng này, mũi khâu ngay từ đầu phải ép cho 2 mép vết thương hơi cong nhẹ lên (Hình 8).
3.4.2.2. Khâu mũi đơn giản lõm xuống và cong lên (Hình 9):
Khi kim đâm song song với mép vết thương thì đường khâu ngay sau khi khâu sẽ phẳng, nhưng như chúng ta đã biết, sau khi lành thương sẹo sẽ lõm nhẹ xuống.
Khi ta đâm kim ở lớp nông rộng hơn ở lớp sâu, thì khi thắt chỉ vết thương sẽ lõm xuống, nên khi lành thương, sẹo sẽ lõm xuống.
Mũi khâu lý tưởng là làm mép vết thương cong nhẹ lên. Khi đâm kim phải lấy tổ chức ở lớp sâu rộng hơn lớp nông. Khi lành thương co rút lại thì mép vết sẹo sẽ phẳng.
Những mũi khâu này sẽ được bổ xung bằng mũi khâu trong da với chỉ đơn mảnh hay rất mảnh. Các nút buộc chặt vừa. Nếu muốn ít để lại sẹo thì nên cắt chỉ sớm vào ngày thứ 5.
3.4.2.3. Các mũi khâu khác:
Mũi khâu Blair-Donati (Hình 10):
Khi vết thương quá căng không thể khâu bằng mũi trong da được, thì người ta dùng mũi khâu Blair-Donati. Sợi chỉ lúc đầu đi qua phía xa của mép vết thương, sau đó mới đi qua phía gần. Mũi khâu đi qua lớp trong da 2 lần cho phép tạo ra một điểm tựa tốt. Mũi khâu thực hiện bằng chỉ không tiêu, và cắt chỉ tương đối muộn (10-15 ngày).
Như đã nói, do vết thương khá căng nên mũi khâu này thường để lại sẹo trông thấy rõ.
Mũi khâu tỳ (Hình 11):
Khi lực căng quá lớn, thì đường khâu phải tựa lên những thanh CorticotulleÒ hay những miếng gạc. Lực căng được phân tán lên da và lên miếng gạc tiếp xúc với da. Mũi khâu này nên được thực hiện bằng chỉ đơn sợi lớn, Cắt chỉ muộn sau 3 tuần.
Mũi khâu da hình khung (Hình 12):
Mũi khâu da hình khung ít được dùng vì gây thiếu máu.
Mũi khâu da-trong da hình khung (Hình 13):
Mũi khâu da-trong da hình khung chỉ đi qua lớp trong da của một bên mép vết thương. Loại mũi khâu này cho phép kéo 2 mép vết thương có độ dày khác nhau lại với nhau.
Mũi khâu góc (Hình 14):
Để tránh hoại tử đỉnh của vạt tam giác, thì người ta thường dùng mũi khâu góc. Đó là mũi khâu da-dưới da hình khung, đi qua lớp trong da ở đỉnh của vạt tam giác. Để tránh thiếu máu khi thắt nút, 2 đầu tận cùng của sợi chỉ đôi khi được đặt song song với nhau và được khoá bằng 2 miếng băng dán vô trùng.
3.4.2.4. Mũi khâu liên tục:
Có nhiều dạng khác nhau (Hình 15).
Mũi liên tục đơn giản (Hình 15A):
Mũi khâu phải được phân bố đều đặn, và thắt vừa phải để tránh lõm mép vết thương.
Mũi liên tục chữ U (Hình 15B):
Là loại mũi liên tục tốt nhất, đảm bảo kéo 2 mép vết thương lại với nhau.
Mũi liên tục vòng ( Hình !5C):
Là loại mũi liên tục mà sợi chỉ khâu của mũi sau đi xuyên qua vòng khâu của mũi trước đó. Kiểu mũi khâu này gây thiếu máu, không tốt cho vết thương da. Nó chỉ dùng để cầm máu tạm thời mép của vết rạch da đầu (Hình 15D).
Mũi khâu liên tục hỗn hợp da-trong da (Hình !5E):
Kiểu mũi khâu liên tục này là một dạng của mũi khâu chữ U, chỉ lấy lớp trong da một bên. Kiểu mũi khâu này thích hợp cho vết thương có bản chất da 2 bên khác nhau.
Tóm lại (Hình 16):
Chất lượng của vết khâu phụ thuộc vào việc khâu đối đầu các lớp tổ chức lại với nhau, đặc biệt là lớp trong da. Nếu lớp trong da được khâu đối đầu nhau tốt, thì hoàn toàn có thể không cần đến mũi khâu nông.
Mũi liên tục trong da là kỹ thuật tốt nhất để khâu da. Lớp thượng bì thường được kéo lại với nhau bằng băng vô trùng.
Mũi khâu nông bổ xung cho mũi khâu trong da phải được cắt sớm để tránh sẹo (khoảng ngày thứ 3-5).
Khi lực căng quá lớn, hoặc không thể khâu lớp trong da, thì mũi khâu nông có thể được để lại lâu hơn (8-15 ngày).
Sự bù trừ sẹo thì thường lớn.
Tài liệu tham khảo:
- C. Schultz: Soft tissue injuries of the face; Plastic surgery; Little, Brown and company 1991; 325 – 346.
- M. Descrozailles, M. Sapanet, K.Nuori: Examen d’un traumatisé facial; EMC de stomatologie 1994, 19 pages.
- Nicoletis, M.N. Bertiere: Peau, cicatrisation et cicatrice; EMC de chirurgie plastique 1991, 19 pages.
- M. Servant, M.Revol: Plaies, pertes de substance, sutures directes; EMC de chirurgie plastique 1991, 10 pages.
