Quá trình lành vết thương:

2.1. Các giai đoạn của quá trình lành vết thương

Lành vết thương là một quá trình phức tạp, xảy ra bắt đầu từ khi có các tác nhân chấn thương và gồm 3 giai đoạn xảy ra xen kẽ với nhau: Giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh, giai đoạn chính và tạo sẹo.

2.1.1. Giai đoạn viêm

Sau các tổn thương da như bỏng, lóc da, rách da, trượt da, rạch da,…tại chỗ sẽ xuất hiện hai loại phản ứng tức thời là: Phản ứng co mạch máu và phản ứng viêm.

Phản ứng co mạch máu tại chỗ là phản ứng đầu tiên và kéo dài 5 – 10 phút: Do tổn thương lớp nội mạc mạch máu, hệ thống đông máu được khởi động kéo theo sự ngưng tập tiểu cầu tại nút máu đông. Tiểu cầu giải phóng một loạt các hoạt chất sinh học (Prostaglandine, serotonin, histamine, protease, thromboxane…) có ảnh hưởng tới mạch máu, ngoài ra còn giải phóng các hóa hướng động và các yếu tố tăng sinh.

Phản ứng tiếp theo là phản ứng giãn mạch tại chỗ, do tác dụng của các chất histamine, serotonin và kinin, tính thấm thành mạch tăng cao trong vòng 48h đến 72h đầu.

Phản ứng tế bào xảy ra chậm hơn các phản ứng của mạch máu. Các bạch cầu đa nhân, đơn nhân, fibroblasts di tản tới vùng tổn thương, Các bạch cầu và bạch cầu đơn nhân dọn dẹp vết thương, nếu vết thương nhiễm khuẩn giai đoạn viêm này sẽ kéo dài hơn vết thương vô khuẩn. Các đại thực bào chiếm đa số tại chỗ tổn thương vào ngày thứ 3 – 4. Ngoài ra vai trò thực bào, các tế bào này tiết ra các chất hóa hướng động và yếu tố phát triển để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.

Phản ứng mạch mach và đáp ứng tế bào tại vết thương xảy ra xen kẽ với nhau để chuẩn bị hình thành tổ chức hạt, tổ chức biểu mô và lắng đọng collagen. Trong những ngày đầu, sức căng tại vết thương là nhỏ nhất, chỉ khi có lắng đọng collagene thì sức căng tại vết thương mới tăng dần,

2.1.2.Giai đoạn tăng sinh

Đồng thời với giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh xẩy ra với các quá trình tái tạo biểu mô, tăng sinh sợi, hình thành chất collagene, hình thành tân mạch và co vết thương

Tái tạo biểu mô đóng vai trò quan trọng trong quá trình lành vết thương. Quá trình này bắt đầu từ giờ thứ 24, biểu mô phát triển từ xung quanh mép vết thương vào hoặc từ các thành phần khác trong lớp sâu (nang lông, tuyến bã,…). Các lơp tế bào đáy biểu bì tăng sinh và lan dần vào phía trong của vết thương, tốc đọ tăng sinh này đạt tối đa vào ngày thứ 2 – 3. Đối với vết thương khâu quá trình này kết thúc ngay sau 24 – 48 giờ, trái lại những vết thương hở quá trình này kéo dài từ 3 – 5 ngày cho đến khi tổ chức hạt được hình thành. Độ ẩm tại chỗ của vết thương làm tăng nhanh quá trình biểu mô hóa.

Tổ chức hạt hình thành từ ngày thứ 3 – 4 và tồn tại đến khi kết thúc quá trình biểu mô hóa. Tổ chức hạt bao gồm các tế bào viêm, tân mạch và tế bào sợi non trên nền của các chất collagene, fibrin, glycoprotein, và glucosaminoglycan. Các tế bào sợi non xuất hiện tại vết thương từ ngày thứ 2 hoặc 3, và tạo ra collagene, elastin, fibronectin, glucosaminoglycan.

Collagene được tổng hợp mạnh vào ngày thứ 4, sau đó các tế bào collagene tập hợp lại thành sợi và bó sợi. Số lượng collagene tăng dần kéo theo sự tăng sức căng của vết thương. Trong thời gian đầu, collagene nhóm I chiếm đa số, sau đó collagene nhóm III thay thế dần cho đến giai đoạn hình thành sẹo. Tổng hợp collagene đạt mức tối đa vào tuần thứ 3, và quá trình này giảm dần trong giai đoạn hình thành sẹo.

Với các vết thương toàn bộ chiều dày da đã được đóng kín, sự co tối đa vết thương xảy ra tại chỗ vào ngày thứ 10 – 15, nếu không được khâu mức đọ co kéo còn cao hơn. Còn trong ghép da toàn bộ, sức căng đạt tới 20% so với vết thương được khâu kín.

Quá trình hình thành tân mạch được kích thích bởi yếu tố sinh mạch từ đại thực bào. Nồng độ oxy trong vết thương giảm sẽ làm tăng nồng độ yếu tố sinh mạch, các tế bào nội mô phát triển và xâm nhập vào vết thương cùng màng đáy, tạo ra các mạch máu trong vết thương.

2.1.3. Giai đoạn tạo sẹo

Đây là giai đoạn cuối của quá trình lành vết thương, sẹo trở nên rõ ràng và chắc hơn, sẹo giảm dần mầu đỏ và nhạt mầu dần. Quá trình này gắn liền với hiện tượng sửa chữa và tổ chức lại các thành phần của sẹo. Collagene nhóm III chiếm đa số và có điều chỉnh lại cấu trúc của sợi collagene. Lúc đầu các bó sợi collagene xắp xếp lộn xộn, dần dần được sắp xếp lại theo cấu trúc lớp song song, do vậy làm tăng sức căng của sẹo. Sự hình thành tân mạch giảm dần cho đến lúc sẹo trở thành vô mạch. Giai đoạn điều chỉnh này kéo dài từ 12 – 18 tháng.

Sự tiến triển của sẹo tạo thành sẹo bình thường hoặc là sẹo bệnh lý

* Sẹo bình thường

Sẹo trưởng thành bình thường có đặc điểm: Phẳng, trắng, mềm mại, đàn hồi, không đau, nhẵn.

Về mặt vi thể là một cấu trúc biểu mô thật sự, ở lớp trung bì có những sợi collagen trưởng thành (loại I) xếp song song nhau kích thước 400 – 1500 Angstrons giống với da bình thường, những sợi đàn hồi có tỷ lệ thấp

Về mặt tế bào: không thấy có nguyên bào sợi cơ, những nguyên sợi ở trạng thái nghỉ

Về mặt hóa học: chỉ số Glycosaminoglycanes thấp (nhưng vẫn còn cao hơn bình thường) chỉ số collagen ổn định, hơi cao hơn bình thường, hoạt động sinh collagen giảm

Tương bào hơi nhiều hơn ở da bình thường, chỉ số Histamine bằng ở da bình thường.

Hệ thống vi mao mạch của sẹo gần giống với da bình thường nhưng cấu trúc của nó thì khác, tuy nhiên không có trạng thái giảm tưới máu, không có trạng thái tắc long mạch ( hay xảy ra ở sẹo quá phát trong thời kỳ thoái hóa).

Tóm lại, sẹo trưởng thành bình thường là sẹo có cấu trúc đều đặn với hoạt động chuyển hóa thấp

* Lành sẹo bệnh lý: Là sẹo phì đại và sẹo lồi, nguyên nhân là do rối loại quá trình lành sẹo, làm kéo dài thời gian lành sẹo, thậm chí không chấm dứt, không trưởng thành, trở thành một vị trí viêm mạn tính. Cần phải phân biệt lành sẹo bệnh lý với lành sẹo không hoàn hảo do lỗi khi kéo hai mép vết thương lại với nhau.

2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương

Các yếu tố tại chỗ có tầm quan trọng trong việc rút ngắn các giai đoạn của quá trình lành vết thương.

* Kỹ thuật khâu vết thương: Kỹ thuật khâu đúng là yếu tố cần thiết cho quá trình lành vết thương xảy ra bình thường. Mép vết thương bị nát do răng kẹp phẫu tích quá lớn, cặp quá chặt, khâu chỉ quá chặt, đốt cầm máu hay cắt quá mức đều dẫn đến tình trạng thiếu máu hay nhiễm trùng sau này. Phẫu thuật viên cần phải hiểu việc tuân thủ các nguyên tắc khâu cơ bản là yếu tố quyết định trong quá trình lành vết thương.

* Độ ẩm tại chỗ vết thương:

Độ ẩm thích hợp có ảnh hưởng tích cực tới quá trình liền sẹo. Độ ẩm thấp hay tình trạng khô sẽ kéo dài quá trình lành sẹo vết thương. Trong môi trường có độ ẩm thích hợp, các tế bào biểu mô phát triển nhanh hơn, khả năng tiêu thụ năng lượng của các tế bào tăng, quá trình phủ kín bề mặt vết thương có hiệu quả và trực tiếp hơn. Các dạng băng âm trên bề mặt vết thương cho phép oxy không khí dễ dang thấm vào vết thương, kích thích hiện tượng tăng sinh của tế bào sơi.

* Tình trạng thiếu máu tại vết thương

Các nguyên nhân nhiễm trùng, máu tụ, dị vât, thao tác kỹ thuật kém đều dẫn tới tình trạng thiếu máu tổ chức tại chỗ. Mức độ tiêu thụ oxy là rất cao và thay đổi trong các giai đoạn của quá trình lành vết thương. Trong giai đoạn đầu, tình trạng thiếu oxy kích thích các yếu tố phát triển, yếu tố sinh mạch, hóa hướng động tới tổ chức vết thương, nhưng tình trạng thiếu oxy cũng làm giảm quá trình biểu mô hóa và tăng sinh tế bào sợi

* Tình trạng nhiễm trùng tại vết thương

Thiếu máu, nhiễm khuẩn có thể dẫn đến nhiễm trùng vết thương và quá trình liền vết thương sẽ bị kéo dài. Vi khuẩn làm tổn thương các tế bào tham gia vào quá trình sửa chữa vết thương, kéo dài giai đoạn viêm, tiêu thụ oxy và các chất dinh dưỡng tại vết thương cần thiết cho quá trình sửa chữa.

3. Nguyên tắc khâu vết thương

Mép vết thương phải được khâu kéo lại với nhau, đảm bảo tổ chức hai mép vết thương tiếp xúc tốt với nhau từ sâu đến nông, để đạt mục đích này người ta thường dùng các mũi khâu đi từ lớp sâu đến lớp nông

Phải khâu theo từng lớp từ sâu đến nông, tránh khâu lớp này vào lớp kia, theo thứ tự:

Lớp cơ

Lớp cân

Lớp dưới da

Lớp da

Theo chiều ngang, phải khâu các điểm đối xứng hai bên lại với nhau.

Theo chiều đứng, các tổ chức hai bên mép vết thương phải được khâu đối đầu nhau theo từng lớp tránh hai mép vết chờm nhau.