Nguyên lý khớp cắn trong cấy ghép răng nha khoa
Mặc dù khớp cắn có vai trò quan trọng trong phục hình trên implant, nhưng vai trò này không phải lúc nào cũng được nha sỹ quan tâm đúng mức trong điều trị phục hình. Có nhiều yếu tố tham gia vào hoạt động phản xạ thần kinh cơ của hàm răng tự nhiên, thông qua những thụ cảm của dây chằng nha chu giúp bảo vệ răng và tổ chức quanh răng khỏi lực cắn quá mức, có thể gây sang chấn cho vùng xương hàm nâng đỡ (Hình 1). Tuy nhiên, không có một cơ chế bảo vệ đặc hiệu nào giúp chống lại lực cắn trong tương hợp răng cấy ghép – xương. Vì vậy, nhìn tổng quan thì sự thành công lâu dài của quá trình cấy ghép răng không những phụ thuộc vào các quy tắc phục hình răng giả thông thường mà còn phụ thuộc vào sang chấn khớp cắn tiềm tàng tác động lên răng cấy ghép.
Có nhiều ý kiến cho rằng nên ưu tiên sử dụng hình thể đặc trưng của khớp cắn, giải phẫu, cơ học, sinh lý, giới hạn thẩm mỹ của từng bệnh nhân để quyết định chọn lựa sơ đồ khớp cắn. Chứ không nên chỉ xem xét từng yếu tố đơn lẻ (giải phẫu, tình trạng tổ chức của miệng, v.v) trong khi chọn sơ đồ cắn. Mặc dù trên mỗi bệnh nhân cần nhấn mạnh một yếu tố nào đó hơn những yếu tố khác. Nha sĩ nên lựa chọn khớp cắn dựa trên nhiều yếu tố như: tuổi của bệnh nhân, tình trạng xương ổ răng, chất lượng niêm mạc, vị trí và hướng răng cấy ghép, tình trạng răng còn lại, yếu tố thẩm mỹ, thói quen vệ sinh răng miệng, nhận thức về răng miệng.
Khớp cắn lý tưởng
Khớp cắn lý tưởng nhìn chung đã được định nghĩa là sự tương thích của mối tương quan giữa hai hàm với hệ thống hàm miệng, làm cho chuyển động nhai hài hòa, đảm bảo thẩm mỹ mà không gây ra một bất thường sinh lý nào. Mặc dù không tồn tại một kiểu mẫu khớp cắn lý tưởng cho tất cả mọi người, nhưng chúng ta có thể tạo ra được một mẫu khớp cắn phù hợp bằng sự kết hợp của các yếu tố để giảm bớt sang chấn theo hai chiều đứng và ngang, tạo ra lồng múi tối đa trong tương quan cắn trung tâm, và truyền lực cắn theo chiều ngang lên các răng hoặc các implant có đủ khả năng chịu được những sang chấn sang chấn dạng này. Có bốn mẫu khớp cắn lý tưởng đã được phát triển dựa trên các tiêu chuẩn trên:
- Khớp cắn thăng bằng.
- Khớp cắn phía lưỡi.
- Khớp cắn bảo vệ lẫn nhau.
- Khớp cắn nhóm chức năng.
Khớp cắn thăng bằng:
Khớp cắn thăng bằng dựa trên 3 thuyết kinh điển: 3 điểm cắn thăng bằng của Bonwill, đường cong Spee, thuyết mặt phẳng cầu của Monson. Trong khớp cắn thăng bằng (còn được được gọi là khớp cắn cân bằng hoàn toàn hoặc cân bằng hai bên) là khi tất cả các răng đồng thời tiếp xúc với nhau cả khi lồng múi tối đa lẫn khi cắn lệch tâm khi nhai sang bên (hình 2).
Lực nhai sang bên trong chuyển động lệch tâm được phân bố tới tất cả các răng và khớp thái dương hàm. Lực theo chiều ngang (hơn là theo chiều đứng) được tạo ra trong suốt quá trình ăn nhai. Lực có hại này truyền từ răng xuống tổ chức dây chằng quanh răng- nơi lực được hấp thụ. Để bù trừ một cách sinh lý những sang chấn theo chiều ngang này thì lực cắn phải phân tán rộng hơn. Vì vậy, phải tăng cường tối đa diện tiếp xúc ở tư thế lồng múi tối đa và chuyển động sang bên.
Khớp cắn thăng bằng được xem như sự lựa chọn lý tưởng đối với bệnh nhân mất răng toàn bộ. Tuy nhiên Khớp cắn thăng bằng khó đạt được trên hàm răng tự nhiên với tổ chức quanh răng bình thường. Trong hàm răng tự nhiên thông thường Khớp cắn thăng bằng được tạo ra do quá trình mòn răng tiến triển. Khớp cắn thăng bằng đã được ứng dụng trong làm hàm giả toàn bộ neo giữ trên xương, nhưng sử dụng mẫu khớp cắn này cho phục hình răng giả cố định đã bị phản đối.
Trong một nghiên cứu dọc kéo dài 20 năm về khớp cắn thăng bằng áp dụng cho từng giai đoạn 12 năm trên cả bệnh nhân còn răng và mất răng hoàn toàn, một số bệnh nhân đã bị thất bại sau 5 đến 10 năm điều trị và tư thế tương quan trung tâm trở nên không trùng với tư thế lồng múi tối đa. Nguyên nhân chính của thất bại được cho là do mòn diện cắn do dẫn đến tiếp xúc quá mức. Các yếu tố dẫn đến thất bại bao gồm:
- Tương quan múi – hố chỉ xảy ra ở 1 phần răng hàm lớn, răng hàm nhỏ chỉ lồng khớp với diện bên, tạo thành một cái chêm và làm răng trôi.
- Vùng tiếp xúc quá mức và diện cắn rộng.
- Thay đổi nhẹ dẫn đến sai lệch tư thế có thể nhận thấy được khi cắn khít.
- Những sai sót trong thăng bằng toàn bộ hàm khi làm việc nhiều hơn là khi không làm việc.
- Đôi khi cần tăng thêm chiều cao đứng tới mức nguy cơ để đạt được thăng bằng toàn hàm.
Khớp cắn phía lưỡi
Năm1927, Gysi giới thiệu sơ đồ khớp cắn phía lưỡi. Khớp cắn phía lưỡi được xem như là một dạng khớp cắn hệ thống, bởi vì quan điểm này nhấn mạnh rằng: các răng được làm bằng những khối nhựa hoặc sứ cần được chỉnh sửa phù hợp nhu cầu của bệnh nhân. Hình thể của bề mặt cắn có thể thay đổi để thích hợp nhu cầu của từng bệnh nhân, kiểu nhai, hướng dẫn lồi cầu, hướng dẫn răng cửa.
Khớp cắn phía lưỡi có thể định nghĩa như hệ thống cắn sử dùng múi trong hàm trên như thành phần cắn chức năng chính. Những múi răng trong hàm trên này tiếp khớp những múi răng dưới phẳng hoặc nông. Sự tiếp khớp phía lưỡi đòi hỏi có các đường cong bù trừ theo chiều trước sau và cả ngoài trong trên cung hàm dưới, giúp tạo ra thăng bằng khớp giữa múi trong hàm trên và các răng hàm dưới khi hàm dưới chuyển động.
Nếu khớp cắn quá cao hoặc quá thấp đều có thể phá vỡ sự hài hòa chức năng năng tinh tế giữa những cấu trúc này. Nếu răng quá nghiêng về phía lưỡi hoặc phía má thì có thể làm cho lực nhai tác động thẳng theo trục hoặc sang bên đối với implant. Hố trung tâm của răng hàm lớn dưới nằm trên đường đi từ răng nanh tới tam giác hậu hàm. Trong quá trình lên răng thì bỏ răng số 4 và răng số 6 sẽ nằm nghiêng về phía trước bởi vì điều này sẽ làm cho làm cho lưỡi chật và 2 răng hàm được xoay nhẹ về phía má so với đường qui chiếu để tăng thêm khoảng trống cho lưỡi.
Đường cong theo chiều trước sau được tạo ra để tăng thêm thăng bằng khớp trong chuyển động đưa hàm ra trước. Thêm vào đó, đường cong bù trừ theo chiều ngoài – trong cũng được tạo ra để tăng cường thăng bằng khớp trong chuyển động sang bên.
Khi hình thành khớp cắn phía lưỡi có thể dùng khuôn đúc răng đặc hiệu cải tiến sự khớp múi tránh tiếp xúc lệch lạc tạo ra múi răng cao hơn để đạt dược hình thể răng tự nhiên và phù hợp với thẩm mỹ của bệnh nhân.
Một số thuận lợi đối với khớp cắn phía lưỡi, giảm lực đứng và bên tác động trực tiếp lên cầu răng hơn thế nó còn ổn định chức năng chuyển động. Đối với kiểu cắn này có thể dùng cho tương quan hàm trên và dễ điều chỉnh. Cuối cùng khớp cắn phía lưỡi có lợi ích riêng là duy trì một thẩm mỹ tốt.
Khớp cắn bảo vệ lẫn nhan.
Trong 1 nghiên cứu vào năm 1960 trên những khớp cắn của bệnh nhân ở độ tuổi 60 không có mòn răng, thì người ta nhận thấy rằng những răng hàm không tiếp xúc nhau trong chuyển động lệch tâm. Tuy nhiên ở tư thế lồng múi tối đa thì răng hàm tiếp xúc trong khi các răng trước lại không. Như vậy rõ ràng là răng hàm lớn có trách nhiệm nâng đỡ khớp cắn.
Năm 1974, Dawson đưa ra tiêu chuẩn cho khớp cắn lý tưởng là sơ đồ khớp cắn bảo vệ lẫn nhan. Trong hệ thống này phải là:
1, ổn định trên tất cả các răng khi lồi cầu ở vị trí trên-sau nhất (tương quan trung tâm).
2, Hướng dẫn ra trước phù hợp với chuyển động tận cùng của khung chức năng.
3, Nhả khớp răng sau và bên không làm việc khi đưa hàm ra trước.
4, Không có cản trở cắn trên tất cả các răng sau ở bên làm việc hoặc những hướng dẫn trước bên hoặc chuyển động tận cùng của lồi cầu.
Như là tên gọi đã chỉ ra, khớp cắn bảo vệ lẫn nhau dựa trên sự bảo vệ của các răng trước đối với các răng phía sau và của các răng sau đối với các răng trước. Các răng sau bảo vệ các răng trước ở tư thế trung tâm, với những điểm chặn trung tâm trên các răng sau ngăn quá tải cắn tác động lên khớp thái dương hàm. Trong chuyển động đưa hàm ra trước các răng sau và răng nanh được bảo vệ bởi răng cửa. Trong chuyển động sang bên, khối răng sau và răng cửa được bảo vệ bởi răng nanh (Hình 9.11).
Răng nanh đóng vai trò chính trong tương quan cắn hai hàm. Hàm dưới được đặt ở vị trí lồng múi tối đa được hướng dẫn bởi răng nanh (ngoại trừ chuyển động đưa hàm ra trước), và răng nanh kiểm soát các sang chấn sang bên trong chuyển động nhai theo chiều đứng. Răng nanh có tỷ lệ thân/ chân răng tốt, với vùng xương đặc xung quanh, ít bị sang chấn hơn vì cách xa ổ khớp thái dương hàm. với nhiều thụ thể cảm giác ở trong dây chằng quanh răng. Khi mất sự hướng dẫn của răng nanh thì các răng phía trước bên làm việc phải hướng dẫn các răng sau nhả khớp trong chuyển động sang bên (được biết như hướng dẫn nhóm phía trước). Khi các răng trước không hướng dẫn chuyển động hàm dưới thì tất cả bên làm việc phải tham gia vào hướng dẫn chuyển động bên.
Khớp cắn bảo vệ lẫn nhan được xem như là khớp cắn tốt nhất trong hàm răng tự nhiên với sự duy trì theo chiều đứng của khối răng sau. Tương quan múi hố làm khóa các thành phần trên và dưới với nhau, tạo nâng đỡ tối đa ở tương quan trung tâm theo mọi hướng. Ngoài ra, các lực cắn tác động gần với trục răng. Khớp cắn bảo vệ lẫn nhan chống chỉ định khi bệnh nhân có chu trình nhai là theo chiều ngang và làm tổn thương tổ chức quanh răng, và khi bệnh nhân mất răng nanh hoặc răng nanh được thay thế bằng răng giả.
Tuy nhiên, trong cắm ghép răng có một vài chống chỉ định cho loại khớp cắn này.
Nhóm khớp cắn chức năng.
Nhóm khớp cắn chức năng được giới thiệu bởi Schuyler, người đưa ra câu hỏi liệu răng nanh có tải lực khi chuyển động ngang không?. Nhóm khớp cắn chức năng được đưa ra khi các múi răng phía má tiếp xúc với răng đối diện khi không có tiếp xúc tại cạnh không làm việc còn lại.
Trong kiểu khớp cắn này các răng nhận lực căng theo trục của răng. Trong chuyển động bên, tổng lực nên được truyền theo dọc theo tong phần của răng, không nên có sự can thiệp ở vị trí khớp múi, hình thể của khớp cắn nên được duy trì , và các răng được tiếp xúc vói nhau trong chuyển động bên mà không có sự can thiệp.
Sự cần thiết của nhóm khớp cắn chức năng đòi hỏi cần có đóng góp của lực nén bên. Trong nhóm này, sức căng bên được đóng góp từ tất cả các cạnh hoạt động bên. trong khi đó nhom bảo vệ sức căng bên tác động trực tiếp lên cạnh hoạt động của răng nanh, thêm vào đó không có răng nào là tiếp xúc trên cạnh không hoạt động. Cũng như vậy khi xương hàm dưới đóng múi răng phía má của xưong hàm dưới tiếp xúc với cạnh lưõi của xương hàm trên và các múi răng không duy trì được vị trí ổn định. Bởi vì nhóm khớp cắn chức năng không liên quan tới tác dụng bất lợi trong một vài trường hợp có thể thấy ở khớp cắn phía lưỡi và Khớp cắn thăng bằng, dễ tạo ra hơn trong khớp cắn bảo vệ. Khớp cắn này được đánh giá cao trong điều chỉnh khớp cắn và trong giai đoạn điều trị tạo hình thẩm mỹ.
Các dạng chịu lực
Các thông số chủ yếu cần cần xem xét khi đánh giá khả năng chịu lực của xương bao gồm: chất lượng xương, chiều cao ổn định, thời gian lành thương, chịu lực ổn định.
Có hai dạng chịu lực chủ yếu cần được quan tâm trong cấy ghép răng là lực theo trục răng và lực bẻ gập. Lực theo trục răng được xem là thuận lợi hơn vì nó phân bố lực nhai trên toàn bộ implant, trong khi lực bẻ cong truyền lực lên cả hai: xương hàm và implant.
Mặc dù, hoạt động nhai tạo ra chủ yếu là lực theo chiều đứng tác động lên hàm răng, nhưng lực ngang cũng hình thành bởi chuyển động theo chiều ngang của hàm dưới và các sườn nghiêng của các múi răng. Những lực này truyền vào răng giả, xuống phần cố định trong xương hàm và cuối cùng phân tán vào xương hàm. trong quá trình truyền lực này thì lực nhai sẽ tạo ra các dạng lực căng và sang chấn khác nhau, phụ thuộc vào hình thể của răng giả.
Những lực đột ngột được xem như là những lực sang chấn, xuất hiện khi hàm dưới cắn lại nhanh với lực mạnh. Lực cắn dạng này có thể phá huỷ các thành phần phục hình của implant (gắn vào Implant bên dưới như: trụ thân răng, phần cố định, vít nối) cũng như xương ổ răng nâng đỡ xung quanh. Để giảm hiện tượng phá huỷ tiềm tàng thứ phát đối với lực va chạm, thì các răng nên được tiếp xúc đồng thời với nhau khi xương hàm dưới ở vào tư thế lồng múi tối đa.
Những yếu tố khớp cắn đặc trưng cho răng cấy ghép.
Bởi vì Implant được gắn chặt vào phần phục hình ở bên trên và không có hiệu ứng đệm nào giữa implant và xương, nên các sang chấn nhai (lực nhai bình thường và lực va chạm) được truyền trực tiếp vào xương xung quanh thông qua phần phục hình phía trên. Các kiểu khớp cắn như đã được mô tả ở trên (khớp cắn thăng bằng, khớp cắn phía lưỡi, Khớp cắn bảo vệ lẫn nhau hoặc nhóm chức năng) cần phân bố các yếu tố động học cho từng đơn vị phục hình.
Hiệu quả nhai có thể được cải thiện bởi chiều cao múi răng, tuy nhiên, múi răng quá dốc có thể tạo ra cản trở cắn khi nhai. Trường hợp múi răng thấp thì sẽ tạo thuận lợi cho chuyển động nhai bên tăng lên. ngược lại, khi múi răng dốc quá thì lực nhai theo chiều đứng lại tăng. Trong chuyển động nhai bình thường xương hàm dưới chuyển động theo trục đứng và lực cắn truyền cùng hướng. Các hướng lực tác động vào các múi răng hàm dưới sẽ chia ra theo chiều đứng và chiều ngang với lực nén lên Implant tương đương với lực tác động lên răng đối diện ( như khi nghiến trong lúc nhai) và lực nhai theo chiều ngang tương đương với lực tác động vào răng hàm trên đối diện (lực cắt khi nhai).
Nếu implant hình trụ, thì lực nhai tập trung ở chóp răng, nếu implant dạng vít thì lực tập trung ở cạnh cắt của ren vít. Tuy nhiên, phần lực đứng đặt lên đòn bẩy có khuynh hướng gây ra một lực hướng đến chóp răng và lực hướng đến mặt phẳng cắn phía trước nó. Sự phân phối lực cắn này tạo ra bởi những vi dịch chuyển giữa răng giả, trụ, implant, dẫn đến làm giãn và mỏi vít cố định trụ chứ không phải làm lỏng chân răng cấy ghép trong xương.
Không có sự phân phối lực có hiệu quả lên nhiều implant trong cùng một hàm giả. Đó là vì hàm giả là khối cứng, implant và xương hàm không chuyển động (một số tác giả cho rằng có chuyển động nhỏ), trong khi chuyển động sẽ phân phát lực hiệu quả tới tất cả các implant. Tuy nhiên kiểu truyền lực nhiều trụ có thể xảy ra do sự biến dạng của vít cố định trụ, và do quá tải có thể từ sự không khít giữa phần răng giả và trụ implant.
Nhiều yếu tố khác nhau phải được xem xét, để giảm bớt các vấn đề về khớp cắn giữa implant và phần phục hình, chẳng hạn như khu trú vùng chịu lực. Trong vùng răng sau trên thì implant thường được cấy lùi về phía lưỡi và hơi nghiêng nhẹ do cấu tạo của xương hàm. Trong các trường hợp này, tương quan cắn chéo được khuyên dùng vì lực tác dụng lên một sườn nghiêng của múi răng, tạo ra một hướng lực rơi sát vào đỉnh mào xương và trùng với trục implant và như vậy sẽ làm giảm lực xoay.
Những lực cắt tác động theo chiều ngang lên bề mặt, tạo ra tác động cắt. Lực cắt tăng lên giữa các răng hàm của hàm trên và hàm dưới khi có lực nghiến tác dụng lên và với sườn múi dốc và lực cắn đứng. Với những múi răng thấp, sẽ không có lực cắt và rất nhiều lực ngang tạo ra trong quá trình nhai. Như vậy, những múi răng vồng rõ của phần phục hình sẽ tăng lực cắt.
Jemt và cộng sự báo cáo rằng khi implant sử dụng ở những nhịp cầu ngắn, hàm cố định bán phần, thay thế răng đơn lẻ, lực cắn nên được phân phát tối đa vào tất cả các múi răng, và phải loại bỏ tất cả các cản trở cắn khi đưa hàm sang bên. Quan điểm này được chấp nhận trên hàm răng tự nhiên, và nó có thể áp dụng cho cấy ghép răng. Khi xem xét khớp cắn cho trường hợp hàm giả toàn bộ bám trên implant, các implant được nối với nhau bằng khung và lực neo giữ được phân bố tới tất cả các implant ở vùng trước của hàm. Lực này sau đó được truyền qua răng giả, tới phần cố định và cuối cùng là xương. Với dòng chuyển lực này, thì lực cắn sẽ tạo ra những dạng lực căng và nén khác nhau dựa trên hình thể và vị trí của từng loại răng giả.
Khi lực nhai sang bên tác động lên vùng răng phía sau, sẽ có xu hướng làm quá tải cho phần cố định của implant. Điều này giải thích tại sao không cho cắn chạm ở vùng răng phía sau được ưa dùng hơn là tạo ra khớp cắn thăng bằng hoàn toàn khi phục hình vùng răng phía sau bằng implant. Một hàm toàn bộ chịu lực lên implant có phần cầu đèo thêm có thể chịu lực đòn bẩy. Trong kiểu phục hình này, những phần cố định phía trước sẽ hấp thu lực kéo tỷ lệ với tay đòn, và những phần cố định phía sau chịu lực nén bằng tổng của lực cắn và lực kéo bù trừ. Để tránh lực phá hủy trong chuyển động bên, thì lực cắn nên được chia ra cho các răng phía trước (lực cắn ở răng nanh ít hơn ở răng hàm lớn thứ hai khoảng 1/8).
Tóm lại:
Không có một kiểu lực cắn nào lỷ tưởng cho cấy ghép implant, tuy nhiên các nghiên cứu cung cấp cho chúng ta vài tiêu chuẩn chung giúp chúng ta chọn kiểu khớp cắn phù hợp để giúp giảm cản trở cắn và giảm lực tác động theo chiều ngang lên phần cố định implant. Khi làm phục hình cho implant, cần tính đến sự tham gia của lực nhai. Thêm vào đó là cần lưu ý đối với răng đối diện cũng như chuyển động lệch chức năng của hàm dưới.
Khi nối răng thật với implant chúng ta phải nhớ rằng implant chịu lực cho răng chứ không phải là ngược lại. Thêm vào đó, việc nối hay nẹp răng thật vào implant tạo ra lực đòn bẩy tăng quá tải cho implant hơn là hỗ trợ chúng. Vì vậy, khi phục hình với implant cùng với răng thật, phần cánh tay đòn của implant nên hạn chế đến mức có thể, thậm trí ngắn hơn cả khi hàm giả chỉ có implant không.
Những bệnh nhân hàm toàn bộ chịu lực hoàn toàn trên răng cấy ghép, khớp cắn bảo vệ lẫn nhau nên cố gắng đạt được với hở khớp vùng răng phía sau. Đối với những bệnh nhân hàm toàn bộ neo giữ trên implant thì khớp cắn phía lưỡi hoặc khớp cắn thăng bằng cần được áp dụng. Bởi vì những răng phía trước được nâng đỡ bởi phần neo giữ hàm giả của implant và những răng sau được nâng đỡ bởi tổ chức phần mềm, khớp cắn bảo vệ lẫn nhau biến thể có thể áp dụng nếu ta có thể làm hở khớp nhẹ vùng răng hàm.
Đối với bệnh nhân mất răng không toàn bộ (loại III & IV theo Kennedy) cần hàm giả cố định cho vùng răng phía trước (bao gồm cả răng nanh), thì khớp cắn nhóm chức năng là tốt nhất vì lực theo chiều ngang trong chuyển động bên được chia đều giữa phần phục hình của implant và răng tự nhiên. Đối với bệnh nhân răng giả từng phần khối răng phía trước vẫn còn (Kennedy I hoặc II) cần hàm giả riêng cho khối răng phía sau, nên áp dụng khớp cắn bảo vệ lẫn nhau với hở khớp nhóm răng phía sau.
Nha sĩ nên cố gắng đặt ít nhất 3 implant, hơi lệch nhau (khoảng 5 độ lệch nhau) để phục hình răng phía sau để có thể chịu lực nén tối đa và giảm thiểu tối đa lực xoay.
Độ chính xác để vừa khít giữa răng giả và trụ, xiết chặt đủ vít cố định là những yếu tố quan trọng để đạt được độ cơ học khoẻ. Dùng implant phía sau để tránh lực đòn bẩy. Cần đánh giá được sớm vít cố định gãy, lỏng hoặc gãy trụ, tiêu xương và nguyên nhân biến chứng cần sửa để tránh cho lực này phân tán thêm trên các implant khác.
ĐỘ LUNG LAY CỦA RĂNG THẬT SO VỚI IMPLANT
So với implant thỡ răng thật có một hệ thống giảm tải lên mào xương thông qua các cơ chế: tổ chức quanh răng, cấu trúc sinh cơ học, mô dun đàn hồi của vật liệu, hệ thống mạch máu thần kinh phức tạp, vật liệu ở mặt nhai, hỗn hợp xương xung quanh giúp giảm nguy cơ quá tải.
Tổ chức mô sợi bề mặt (dây chằng quanh răng) quanh răng tự nhiờn cú vai trũ như một hệ thống nhớt đàn hồi hấp thu lực. làm giảm biên độ lực tác dụng và kéo dài thời gian truyền lực. lực truyền vào xương thông qua một hệ thống xương vỏ được hỡnh thành xung quanh răng. Khi răng mất đi thỡ lớp xương vỏ cũng biến mất. điều này chứng tỏ đây là lực căng lý tưởng tác động lên bề mặt xương. So với implant thỡ bề mặt tiếp giỏp giữa implant và xương không đàn hồi, như vậy lực cắn sẽ không phân tán một phần, mà được truyền trực tiếp vào xương. Tương tự như khi ta dùng một cây búa đóng đinh hoặc dùng một cây búa có bọc cao su ở đầu, đinh sẽ càng được đóng sâu vào gỗ khi đầu búa càng cứng.
Sự di chuyển răng càng tăng khi sang chấn cắn càng tăng. Sự di chuyển này giúp phân tán lực thay vỡ tỏc động trực tiếp lên xương và phục hỡnh. Sau khi loại bỏ sang chấn khớp cắn thỡ răng sẽ trở lại trạng thái ban đầu với biên độ di chuyển bỡnh thường. sự di chuyển của implant cũng xảy khi có sang chấn khớp cắn. tuy nhiên sau khi ta loại bỏ sang chấn thỡ hiếm khi implant trở lại trạng thỏi ban đầu mà sự thớch nghi sinh lý này luụn dẫn đến thất bại của implant.
Lực sang chấn sang bên lên răng tự nhiên thỡ được phân tán nhanh khỏi mào xương ổ răng và truyền về phía chóp chân răng. Trên răng tự nhiên khi có lực sang bên thỡ răng dao động 56 – 108 µm và xoay 2/3 vũng về phớa chúp.
| răng tự nhiên di chuyển theo chiều đứng 8-28 µm, và theo chiều ngang 56-108 µm |
Tác động này giúp giảm thiểu sang chấn lên mào xương ổ răng. Với lực tương tự thỡ implant khụng di chuyển ngang lập tức nhưng nó sẽ di chuyển thứ phát với biên độ 10 µm – 50 µm, nhờ vào độ nhớt đàn hồi của xương. Bên cạnh đấy đối với implant không có chuyển động xoay về phía chóp, thay vào đó lực tác động chủ yếu lên mào xương ổ răng. Như vậy khi cùng một sang chấn tác động lên implant và răng tự nhiên thỡ implant sẽ chịu lực sang chấn lớn hơn vỡ nú khụng phõn tỏn vào tổ chức xung quanh.
Chiều rộng của một răng tự nhiên thỡ lớn hơn chiều rộng của một implant thay thế, làm cho biên độ lực truyền vào xương sẽ nhỏ hơn. Tiết diện cắt ngang của răng ở ngang mức mào xương ổ răng thỡ cú thiết kế tối ưu cho việc chịu lực sang bên do khả năng chống bẻ cong (mô men ỡ) của răng đối với hướng của lực cắn. ví dụ răng cửa hàm dưới có đường kính theo chiều ngoài trong lớn hơn gần xa (giúp chống lại lực đưa răng ra trước), cũn răng nanh thỡ có tiết diện cắt khác với răng cửa giúp nó chống lại lực sang bên tốt hơn. Cũn răng hàm lớn thỡ cú kớch thước lớn hơn răng hàm nhỏ giúp nó chịu lực tốt hơn răng hàm nhỏ. Implant cú tiết diện trũn nờn khả năng chống lại lực sang bên kém hơn. Bên cạnh đấy implant thỡ được cấy dựa trên thể tích xương vùng cấy mà ít được tính toán theo mức độ lực nhai phải chịu.
Mô đun đàn hồi của răng thỡ tương tự với xương hơn là vật liệu làm implant. Sự khác biệt độ đàn hồi của 2 vật liệu sát nhau càng lớn thỡ khả năng di chuyển giữa 2 vật liệu càng lớn. như vậy cùng một lực tác động thỡ lực sang chấn lờn mào xương ổ sẽ lớn hơn đối với implant.
Dấu hiệu sớm của chạm sớm hay quá tải cắn là thường hoàn nguyên với các dấu hiệu tăng tưới máu và tăng nhạy cảm khi nhai hay khi ăn uống thức ăn lạnh. Và bệnh nhân thường tỡm đến với bác sĩ với các triệu chứng này để mài chỉnh khớp cắn. Nếu những bệnh nhân nà không được mài chỉnh thỡ răng sẽ lung lay nhiều hơn để phân tán bớt lực nhai. Nếu bệnh nhân vẫn không thể đến gặp bác sĩ để điều chỉnh khớp cắn thỡ răng sẽ di chuyển theo cơ chế lực chỉnh nha khỏi vị trí có quá tải cắn.
Các dấu hiệu hoàn nguyên của sang chấn khớp cắn trên răng tự nhiêu có thể không xảy ra với implant trong xương. Khi không có tổ chức mô mềm giữa implant và xương thỡ lực sẽ truyền chủ yếu vào xương xung quanh implant. Biên độ lực sang chấn có thể gây vi nứt vỡ xương, xung quanh vùng chịu lực bệnh lý và gõy tiờu xương. Và có thể dẫn đến thất bại cơ học của hàm giả hay implant. Không giống các dấu hiệu hoàn nguyên như trên răng tự nhiên. Tiêu xương quanh implant hay phục hỡnh khụng an toàn thường xảy ra mà không có một dấu hiệu báo trước. nhạy cảm khi nhai trên 1 implant thỡ ớt gặp và nếu cú thỡ là một dấu hiệu năng hơn nhiều. tiêu mào xương ổ quanh implant thỡ khụng hoàn nguyờn nếu ta khụng làm phẫu thuật ghộp xương, sẽ làm giảm khả năng chịu lực, tăng độ sâu túi lợi. hậu quả là nếu mật độ xương không được tăng thêm hay mức độ và thời gian lực nhai giảm xuống. tỡnh trạng này sẽ càng tiến triển đến khi implant rụng. bên cạnh đấy implant không thể di chuyển khỏi vị trí quá tải cắn được.
Răng tự nhiên có hệ thống dây chằng quanh răng với các thụ thể cảm giác có thể phát hiện sớm các quá tải và cản trở cắn. hậu quả là lực nhai trong quá trỡnh nhai và hoạt động lệch chức năng có thể được giảm thiểu. ví dụ 3 nhóm bệnh nhân đó được so sánh khi cho giữ hạt đậu giữa 2 hàm răng 3 giây sau đó cắn đứt. đối với hàm răng tự nhiên thỡ khụng cú vấn đề gỡ khi giữ hạt lạc, hay khi cắn đứt. Nhóm bệnh nhân mang hàm giả toàn bộ thỡ việc giữ hạt lạc khó khăn hơn vỡ hàm giả dễ bị lật và rơi xuống. nhóm bệnh nhân cắm implant thỡ khụng cú vấn đề gỡ đối với viiệc giữ hạt lạc. tuy nhiên nhóm người implant hay mang hàm toàn bộ sẽ cắn đứt qua hạt lạc với lực gấp 4 lần so với hàm răng tự nhiên do không có các thụ thể cảm giác.
Răng tự nhiên có nhận cảm cắn tốt hơn là implant. Jocobs và Van Steenberghe đó đánh giá về cảm nhận cắn thông qua cảm nhận cản trở cắn. khi 2 răng tự nhiên cắn lại với nhau thỡ nú cú thể cảm nhận được cản trở ở mức 20 µm, cũn một răng tự nhiên đối diện với 1 implant thỡ chỉ cảm nhận được cản trở 64 µm, và khi 1 răng đối diện với một 1 implant trên hàm toàn bộ thỡ chỉ cảm nhận được 108 µm (tệ hơn 5 lần so với 2 răng tự nhiên). Kết quả là điểm chạm sớm trên răng thường kết hợp với sự thay đổi đường đóng hàm và với giảm lực trước khi cắn trung tâm (lồng múi tối đa). Bên cạnh đó, hàm có thể đóng theo các tư thế khác nhau để tránh các điểm chạm sớm làm cho khác biệt giữa tương quan tâm và lồng múi tối đa. Ngưỡng cảm nhận lực tối thiểu của implant (100,6g) thỡ lớn hơn 8.75 lần răng tự nhiên (11,5g). tuy nhiên do cảm nhận cắn của implant thỡ ớt hơn nên điểm chạm sớm không khởi động quá trỡnh thớch nghi. Bờn cạnh đấy điểm chạm sớm thường xảy ra trên một vùng nhỏ nên sang chấn sẽ lớn hơn (S=F/A, S là sang chấn, F là lực cắn, A là tiết tiện lực tác dụng). điểm chạm khớp thường xảy ra trên diện nghiêng của răng sau nên sẽ tạo ra lực sang chấn lớn hơn trên tiết diện implant – xương.
Các thông tin cảm giác truyền về bởi răng và implant thỡ có sự khác biệt về chất lượng. răng thỡ truyền thụng tin nhanh, rừ cảm nhận đau dưới áp lực cao thỡ sẽ khởi phỏt cơ chế bảo vệ. cũn implant sẽ truyền cỏc thụng tin chậm, đau không rừ và sẽ khởi phỏt chậm phản ứng.
Các bằng chứng lâm sàng của sang chấn khớp cắn lên răng bao gồm: tăng độ dày của dây chằng quanh răng và gia tăng chiều dày của khoảng tối của lá cứng quanh răng. Đối với implant thỡ khụng cú dấu hiệu tăng khoảng tối quanh toàn bộ implant mà chỉ có dấu hiệu tiêu xương ở mào xương ổ răng trên implant bị quỏ tải cắn, tuy nhiờn dấu hiệu này dễ nhầm với viờm quanh implant do vi khuẩn.
Răng có thể cho thấy các dấu hiệu lâm sàng của quá tải cắn như mặt mũn trờn men răng, các đường nứt, đường Luder (trên miếng hàn Amalgam), mũn ngút chõn răng, mũn đỉnh và rónh mặt nhai. 1 chụp trờn implant thỡ hiếm khi cho thấy dấu hiệu lõm sàng ngoài dấu hiệu góy do mỏi kim loại. hậu quả là dấu hiệu chẩn đoán nghèo nàn để cảnh báo nha sĩ thực hiện giảm sang chấn lên hệ thống nâng đỡ. phục hỡnh và vớt cố định abutment vào thân implant có thể chịu hiện tượng góy do mỏi kim loại và mũn do sang chấn làm tăng sang chấn và tỷ lệ thất bại lên các implant cũn lại và cỏc phục hỡnh trờn nú.
| răng tự nhiên với sang chấn khớp cắn có thể có nhiều biểu hiện: răng lung lay, mũn men răng, các đường và rónh nứt, mũn ngút chõn răng. Bệnh nhân này mất răng nanh làm cho răng hàm lớn và răng hàm nhỏ tham gia vào chức năng nhóm, các răng này bị mũn cổ răng do sang chấn. |
Răng mọc từ từ vào trong khoang miệng khi trẻ cũn nhỏ, tổ chức xương xung quanh phát triển từ từ thích nghi với chịu lực sinh cơ học. răng vĩnh viễn thay thế dần dần răng sữa. như vậy tổ chức quanh răng sẽ tự tổ chức dần dần để chịu lực với lực tải tăng dần, bao gồm cả những răng chịu lực tải từ phần bám dính của phục hỡnh. Cũn trường hợp xương được hỡnh thành quanh implant sau khi cắm thỡ mới nhanh và mật độ cao.
Khi implant chịu lực cắn lặp đi lặp lại, vi góy vỡ do sang chấn, nhai nhiều cú thể dẫn đến mỏi kim loại. các thành phần implant, các vít coping hay xi măng không thể khắc phục tỡnh trạng này và dẫn đến góy vỡ. implant cú thể phục vụ cho một khoảng thời gian nào đấy, các biến chứng lâu dài liên quan đến góy vỡ vẫn chưa được đánh giá đúng. Do đó lực cắn có thể dẫn đến những thay đổi tinh tế hay có thể gây những vấn đề lâu dài trên xương ổ răng hay các thành phần của implant.
Nha sĩ thường sử dụng thước đo mức độ lung lay để đánh giá chất lượng của răng tự nhiên. 1 răng với phân độ lung lay của Miller là 0 độ thỡ phải tốt hơn 1 răngn lung lay độ 2. Implant có độ lung lay thấp hơn răng tự nhiên. Câu “cứng như đá” được sử dụng để miêu tả sự cố định cứng. kết quả là nha sĩ có thể xem implant là cấu trúc mạnh hơn răng, đặc biệt là trong y văn đó ỏm chỉ rằng cỏnh tay đũn bẩy rơi khỏi 4 implant trước có thể sử dụng cho việc phục hỡnh toàn bộ cung hàm. Tuy nhiờn, khi xem xột đến yếu tố sang chấn, sự lung lay là một lợi điểm. răng tự nhiên, với độ đàn hồi tương tự như xương, hệ thống dây chằng quanh răng, kích thước và tiết diện đồng nhất tạo nên một hệ thống gần như là hoàn hảo để chịu lực. sự thực, sang chấn được kiểm soát rất tốt và vi khuẩn gây bệnh là điểm yếu nhất của chuỗi xích. Cũn implant thỡ khả năng chịu sang chấn yếu, vỡ độ đàn hồi lớn hơn xương từ 5 -10 lần, và nó không thể tăng độ lung lay trừ khi bị góy, lỏng như vậy sang chấn là điểm yếu nhất trong chuỗi xích. Kết quả là cách làm giảm sang chấn thỡ khụng thay đổi liên quan đến giảm thiểu nguy cơ biến chứng cho implant.
XEM XẫT KHỚP CẮN CHO PHỤC HèNH TRấN IMPLANT
Điểm chạm sớm:
Công thức sinh cơ học cơ bản là lực sang chấn bằng lựac nhai chia cho tiết diện lực tác dụng (S=F/A). do đó ở tư thế tương quan tâm và lồng múi tối đa đều không có điểm chạm sớm, đặc biệt ở phục hỡnh trờn implant. Đây là đặc điểm chung cho hàm răng tự nhiên, và nó càng quan trọng hơn với phục hỡnh trờn implant vỡ nhiều lý do
Khớp cắn trên răng tự nhiên và trên implant:
Mục đích chính của sơ đồ khớp cắn là duy trỡ tải cắn truyền vào thõm implant trong giới hạn sinh lý trờn mỗi bệnh nhõn. Những giới hạn này khú cú thể xỏc định được cho tất cả mọi phục hỡnh trờn implant. Lực khỏc nhau ở mỗi bệnh nhõn do những sai chức năng, cường độ nhai, kích thước lưỡi, vị trí và kích thước của implant, hỡnh thể của implant và chiều cao thõn phục hỡnh. Những nha sĩ cấy implant tốt là người biết chọn lựa kích thước implant, số lượng implant và vị trí implant hợp lý. Sử dụng cỏc thành phần giảm thiểu sang chấn, tăng mật độ xương bằng cách cho chịu tải dần dần và chọn lựa sơ đồ chạm khớp hợp lý.
Triết lý khớp cắn cho phục hỡnh trờn implant phụ thuộc và nhiều thụng số, implant và bản chất của răng tự nhiên, số lượng, kích thước và thiết kế phục hỡnh tạo ra rất nhiều cỏc biến thể khỏc nhau. Tuy nhiờn, kiểu khớp cắn ổn định có thể được thiết lập. hướng dẫn dưới đây được sử dụng cho phục hỡnh trờn implant.
Thời gian chạm khớp: cú nhiều bàn cói cho đến ngày nay về phục hỡnh cứng trờn implant cú nờn nối liền với một răng tự nhiên không. Bởi vỡ implant thỡ khụng cú dõy chằng quanh răng, liên quan trung tâm quanh tính chất “không di động” của implant để mang toàn bộ lực tải của hàm giả khi nối với bộ phận “di động” là răng tự nhiên. Di động thực sự của răng tự nhiên có thể ảnh hưởng đến điều trị hơn bất kỳ một yếu tố nào. Trong phục hỡnh cố định nối implant với một răng tự nhiên, có 4 thành phần quan trọng có thể tham gia vào viêcj di động của hệ thống: implant, xương, răng và phục hỡnh. Implant và răng có thể nối với nhau phụ thuộc vào tỡnh trạng của 4 yếu tố trờn.
Sinh cơ học liên quan đến sự khác biệt chuyển động của răng và implant không nên chỉ giới hạn vào tỡnh huống mà cỏc thành phần này liờn kết với nhau. Khi cắm 1 implant trờn hàm mất răng bán phần, nhiều thành phần sinh cơ học tương ứng cho ta biết có nên nối implant với răng tự nhiên hay không.
Các răng di chuyển đột ngột ban đầu trong giới hạn 8 – 28 µm theo chiều đứng khi có lực 3 – 5 lb phụ thuộc vào kích thước, số lượng, cấu trúc bề mặt của chân răng và thời điểm sau khi hết lực tác dụng. một khi chuyển động ban đầu của răng xảy ra, chuyển động thứ phát của răng phản ánh đặc tính của xương xung quanh và tương tự như chuyển động xương – implant. Chuyển động theo trục đầu tiên của 1 implant có thể không có chuyển động ngay lập tức ban đầu. implant có thể di chuyển 3 -5 µm sau khi thêm lực làm xương di chuyển, và liên quan một ít tới chiều dài thân implant
| răng di chuyển về phía chóp nhiều hơn implant. Điều này làm cho implant dễ bị quá tải khi được nối với răng tự nhiên |
Khi răng tự nhiên chạm khớp với nhau, thỡ sự lỳn cả 2 phớa phối hợp làm mức độ di chuyển lên đến 56µm. khi một răng chạm khớp với một implant thỡ chuyển động lún tổng cọng ban đầu chỉ 28µm (28+0µm). khi 2 phục hỡnh trờn implant chạm khớp với nhau thỡ sự khụng đồng nhất sinh cơ học giữa các răng tự nhiên trên miệng và implant lại càng tăng thêm, di chuyển tổng cọng theo chiều đứng ban đầu là 0 trong khi các răng tự nhiên là 56µm. các răng tự nhiên di chuyển ngay với một lực nhẹ trong khi implant chỉ di chuyển khi có lực mạnh, do đó mặc dù thiết kế có thể lý tưởng, điểm chạm sớm trên implant vẫn có thể xảy ra do chuyển động ngay lập tức ban đầu của răng tự nhiên khỏi lực cắn.
Do chuyển động ban đầu theo chiều đứng giữa răng tự nhiên và implant trên cùng 1 cung hàm khác nhau đến 28 µm, chạm sớm cần phải tính đến sự khác biệt này, hay implant có thể sẽ chịu tải lớn hơn các răng kế bên. Nha sĩ phải đánh giá khớp cắn hiện có của bệnh nhân trước khi cắm implant, và lý tưởng là loại bỏ các điểm chạm sớm trên phục hỡnh implant. Sau bước này, nha sĩ thường phải sử dụng giấy cắn siêu mỏng (nhỏ hơn 25µm) trong khi mài chỉnh khớp cắn trên implant ở tư thế lồng múi tối đa với lực cắn nhẹ
| lực cắn nhẹ được áp dụng trên khớp cắn implant và răng. Phục hỡnh trờn implant răng 6 có chạm khớp ban đầu ít hơn răng tự nhiên |
Phục hỡnh trờn implant chỉ nờn chạm khớp nhẹ trong khi cỏc răng xung quanh chạm khớp nhiều hơn. Chỉ có chạm khớp theo chiều đứng nhẹ xuất hiện trên phục hỡnh trờn implant
| răng 6 trên implant được mài chỉnh với lực cắn nhẹ để tiếp xúc cắn có thể xuất hiện trên tất cả các răng bên cạnh |
Một khi thực hiện mài chỉnh để tạo ra lực cắn nhẹ, nha sĩ sẽ cho bệnh nhân cắn thật chặt. điểm chạm nên duy trỡ theo trục của thõn implant và cú thể cựng cường độ với các răng tự nhiên bên cạnh. Một khi chúng ta đó làm hài hũa lực cắn giữa lực cắn giữa implant và răng. Nha sĩ mới mài chỉnh khi cho bệnh nhân cắn thật mạnh bời vỡ nú sẽ nộn lờn răng răng tự nhiên, đưa nó về tư thế gần với vị trí implant bị nén, và do đó cho phép chia lực tải cân bằng.
| sau đó cho bệnh nhân cắn mạnh để đánh giá chạm khớp. điểm chạm khớp lý tưởng là cùng một mức độ trên tất cả các răng |
Khi tất cả các răng sau trên một hay cả 4 cung hàm đều được cắm implant,thỡ nờn thực hiện thời gian chạm khớp tương tự. với lực nhẹ thỡ cỏc răng cửa tự nhiên chạm mạnh hơn, nhưng với lực mạnh thỡ tất cả cỏc răng đều có mức độ chạm tương tự.
| sau đó cho bệnh nhân nghiến răng thật mạnh sang bên (càng phải chú trọng đối với bệnh nhân có lệch chức năng). Các chạm khớp mạnh sang bên như thế này cần phải loại trừ |
Khi phục hỡnh trờn implant chạm khớp với nhau trờn cựng một phớa, thỡ điều chỉnh lực cắn mạnh cần tính đến độ khác biệt 56 µm theo chiều đứng so với cung đối diện. do đó mài chỉnh với lực cắn nhẹ với điểm chạm nhẹ hơn trên phục hỡnh trờn implant. Sau đó cho cắn mạnh và mài chỉnh tạo ra điểm chạm khớp đồng đều trên tất cả các bên.
Nếu chỳng ta làm phục hỡnh cố định toàn hàm trên implant đối diện với với hàm răng tự nhiên thỡ chỳng ta khụng cần tạo ra điểm chạm khác nhau giữa lúc cắn nhẹ và lúc cắn mạnh. Tương tự như vậy khi implant mang phục hỡnh toàn hàm trờn và dưới thỡ cũng khụng cần mài chỉnh trờn 2 tư thế cắn nhẹ và cắn mạnh.
Mài chỉnh khớp cắn cho vựng phục hỡnh trờn implant vựng cửa cũng tương tự như vậy. chuyển động sang bên ban đầu của các răng cửa khỏe mạnh có biên độ vào khoảng 68 – 108 µm trước khi chuyển động thứ phát, chuyển động sang bên lớn hơn 2 – 4 lần chuyển động về phía chóp.
| độ lung lay của răng tự nhiên phụ thuộc vào vị trí của từng răng. Răng cửa lung lay sang bên nhiều hơn răng hàm. Kết quả là, 1 phục hỡnh trờn implant vựng cửa cú nguy cơ chạm sớm nhiều hơn là implant răng sau. |
Chuyển động của implant vùng cửa sang bên không có chuyển động ngay lập tức và với lực mạnh thỡ nú cú thể chuyển động trogn biên độ 10 -50 µm. trong khi đó các răng tự nhiên chuyển động về phía chóp và sang bên nhiều hơn so với implant. Do sự khác biệt lớn về biên độ chuyển động nên việc mài chỉnh khớp cắn cho implant vùng cửa có nhiều khó khăn. Nha sĩ phải sử dụng lực cắn nhẹ với giấy cắn mỏng đảm bảo không có chạm khớp khi cắn chạm ban đầu và chuyển động sang bên. Sau đó cho cắn mạnh và nghiến sang bên và tạo điểm chạm cắn đồng nhất với các răng khác.
| Khi cho một răng chạm khớp dần dần (hỡnh trờn trỏi) với 1 implant (hỡnh trờn phải) thỡ biờn độ vận động hoàn toàn khác nhau. Răng tự nhiên di chuyển ngay lập tức (hỡnh dưới trái) khi có lực nhẹ (di chuyển răng nguyên phát). Khi lực tăng dần lên thỡ răng cũng di chuyển theo (di chuyển thứ phát). Di chuyển nguyên phát là do dây chằng quanh răng, di chuyển thứ phát là do bẻ cong xương và răng. Cũn đối với implant thỡ implant di chuyển tăng dần theo mức độ lực, giống với chuyển độ thứ phát của răng tự nhiên. Mài chỉnh khớp cắn trờn phục hỡnh implant nhằm loại bỏ gần toàn bộ chạm khớp implant trong chuyển động nguyên phát của răng tự nhiên (chỉ cho chạm khớp nhẹ), và cho chạm khớp nhiều hơn ơt tư thế cắn mạnh tương ứng với di chuyển thứ phát của răng. |
| chỉnh khớp răng cửa với điểm chạm khớp nhẹ khi cho bệnh nhân cắn với lực nhẹ và chạm đồng đều như răng bên cạnh khi bệnh nhân cắn lực mạnh. Hỡnh thể mặt trong vựng cingulum răng cửa thường cong lừm thay vỡ cong lồi như răng tự nhiên. |
Quan điểm một số tác giả chủ trương chỉnh quá một tí khi bệnh nhân cắn mạnh, đặc biệt là ở một số bệnh nhân có nguy cơ tiêu xương sớm do tỡnh trạng của khoảng sinh học. so sỏnh quan điểm này đối với chụp trên một răng sau tự nhiên đơn độc, chúng ta có nên lắp 1 phục hỡnh lờn miệng bệnh nhân mà không cần chỉnh sửa? Dù ta lấy dấu chính xác, ghi dấu cắn, vào cung mặt, lên giá khớp, chụp răng vẫn luôn cần chỉnh khớp cắn. tại sao?
Xưởng không thể mài chỉnh độ chính xác của khớp cắn trên mẫu thạch cao ở giá khớp. kỹ thuật viên chỉ chập 2 mẫu hàm thạch cao vào nhau để xem điểm chạm khố. Răng trên thạch cao không lung lay với biên độ 28 – 108µm. như vậy chỉnh khớp trên miệng để bù trừ lại sự lung lay tự nhiên của răng. Khi mài chỉnh cắn với lực cắn mạnh không được thực hiện thỡ nha sĩ có thể bỏ sót điểm quá tải cắn ở phục hỡnh trờn implant như khi ta lắp phục hỡnh từ xưởng về mà không có mài chỉnh khớp cắn.
Không giống răng tự nhiên, implant không trồi, xoay, hay di chuyển khi cắn vào. Như vậy, nha sĩ phải thay đổi cường độ của lực tác động vào implant sao cho không gây ra sự di chuyển của implant trong xương. Ngoài ra, chúng ta đều biết răng có xu hướng nghiêng gần theo thời gian, dẫn đến thay đổi vị trí khớp cắn theo thời gian, nếu chúng ta mài chỉnh khớp cắn như trên thỡ giỳp ngăn chặn sự di chuyển răng do duy trỡ được điểm chạm khớp. răng đối diện với implant không nằm ngoài chạm khớp. một điểm chạm khớp nhẹ hàng ngày giúp duy trỡ vị trớ của răng tự nhiên đối khớp qua đó duy trỡ vị trớ cỏc răng cũn lại trờn cung hàm. Bờn cạnh đó, do 1 răng chạm khớp với 2 răng ở hàm đối (trừ răng cửa dưới), nên vị trí của các răng đối diện cũng được duy trỡ.
Không có một sơ đồ chạm khớp nào có thể ngăn sự di gần tự nhiên của răng, và răng luôn có di chuyển ít. Triết lý khụng thể tỏch rời của implant bảo vệ khớp cắn là phải thường xuyên kiểm tra khớp cắn ở mỗi lần hẹn sau khi lắp phục hỡnh trờn implant. Điều này cho phép chỉnh sửa các thay đổi nhỏ theo thời gian và giúp ngăn ngừa vỡ sứ cũng như những biến chứng khác liên quan đến khớp cắn
Các đánh giá về sinh cơ học tương tự cũng được thực hiện với trường hợp implant nối với răng tự nhiên, sử dụng lực nhẹ để kiểm tra điểm chạm khớp, cho chạm khớp nhẹ trên implant, sau đó cho bệnh nhân cắn mạnh và mài chỉnh để tạo ra điểm chạm khớp đồng đều trên toàn bộ phục hỡnh, cả phớa tựa lờn implant và phớa tựa lờn răng tự nhiên.
ảnh hưởng của tiết diện bề mặt:
một yếu tố quan trọng của implant bảo vệ khớp cắn là tạo ra diện cắn đủ để chịu lực tải truyền vào phục hỡnh. Sang chấn cơ học, với công thức đơn giản nhất, có thể được định nghĩa như cường độ lực chia cho tiết diện mà lực tác động vào. Các nghiên cứu trước đây cho thấy lực phân bố trên 3 abutment sẽ làm giảm cho sang chấn cho mào xương ổ hơn là 2 abutment. Khi implant giảm tiết diện bề mặt hay tăng lực tải hay lực tải theo chiều nghiờng, thỡ cường độ lực lớn tác động lên vùng tiếp xúc có thể được giảm xuống bằng cách đặt thêm implant ở vùng chịu lực, sẽ làm giảm bớt các tai biến sau cấy implant. Các implant nếu được nối với nhau sẽ làm tăng đáng kể bề mặt chịu lực. như vậy khi sử dụng cắm implant đường kính nhỏ vào vùng chịu lực lớn thỡ ta nờn cắm nhiều implant nối với nhau để bù trừ cho đường kính nhỏ và phân tán lực lên một vùng rộng hơn.
Khi lực nhai tăng về cường độ, hướng hay thời gian (lệch chức năng), thỡ cú thể cần tăng thêm kích thước mào xương ổ răng để giảm chiều cao thân răng và tăng thêm đường kính implant, số lượng implant để bù trừ lại sự gia tăng sang chấn. Cũng nên thay đổi kiểu phục hỡnh từ phục hỡnh cố định (FP-1 đến FP-3) thành phục hỡnh thỏo lắp trờn implant (RP-4). Điều này rất có ích đối với những bệnh nhân có thói quen nghiến răng khi ngủ vỡ bệnh nhõn cú thể thỏo phục hỡnh ra khi ngủ. bờn cạnh đấy, các thành phần giảm sang chấn có thể là các thành phần của phục hỡnh thỏo lắp và tổ chức mềm (RP-5).
Implant với đường kính lớn có diện tiếp xúc với mào xương ổ lớn hơn là implant đường kính nhỏ (do chu vi lớn hơn). Nên khi cho chịu lực nhai thỡ sang chấn cho mào xương ổ đối với implant đường kính lớn sẽ nhỏ hơn là implant đường kính nhỏ. Một vài tác giả khuyên khi đặt nhiều implant vùng răng sau nên đặt theo hỡnh tam giỏc mà khụng đặt theo đường thẳng để cải thiên khả năng chịu lực. quan điểm này sẽ có tác dụng tốt đối với trường hợp đặt implant đường kính nhỏ đặt trên vùng mào xương ổ rộng. Tuy nhiên khi tăng thêm đường kính implant và nối các implant với nhau thỡ cũng giỳp giảm lực tải một cỏch đáng kể. điều không thể tránh là hướng implant ít lý tưởng nên được bổ xung thêm thông qua việc mài chỉnh khớp hoặc tăng số lượng implant để giảm tải cắn.
Chỳ ý quan trọng là răng tự nhiên tuân theo nguyên tắc đường kính và tiết diện bề mặt tương ứng. răng cửa có các đặc điểm làm giảm tải cắn so với răng sau, và nó có đường kính nhỏ hơn, tiết diện bề mặt nhỏ hơn.
Khớp cắn bảo vệ lẫn nhau:
Sơ đồ khớp cắn cho răng tự nhiên là răng cửa làm nhả khớp răng hàm và răng hàm bảo vệ răng cửa trong chuyển động nhai, răng cửa chạm nhẹ. Lực cắn tối đa ở vùng răng sau là 200-250 psi, ở vùng răng cửa là 35 – 50 psi. điều này do đáp ứng sinh lý và tỡnh trạng cơ học khi răng sau không tiếp xúc. Khoảng 2/3 cơ thái dương và cơ cắn sẽ không co thắt khi các răng sau không chạm khớp.
Hướng dẫn răng cửa của phục hỡnh trờn implant vựng trước nên càng xuôi càng tốt. hướng dẫn răng cửa càng sâu thỡ lực tải lờn implant càng lớn, theo Weinberg nếu ta răng cửa quặp vào thêm 100 thỡ lực tải tăng thêm 30%. Ví dụ nếu hướng dẫn răng cửa là 200 thỡ lực tải lờn implant là 100 psi, nếu tăng góc nghiêng lên 300 thỡ lực tải lờn răng cửa là 132 psi, nếu giảm xuống cũn 100 thỡ lực tải sẽ giảm xuống cũn 68 psi. nếu chiều cao của thân răng lớn thỡ lực tải sẽ cũn tăng thêm nữa. trên những bệnh nhân có khớp cắn sai chức năng thỡ trục phục hỡnh càng cần phải nghiờng nhiều về phớa trước hơn nữa và răng hàm sẽ chịu trách nhiệm hướng dẫn sang bên
| cắm implant răng 6 trên. Không nên để implant này chịu tải sang bên. |
| sau khi chụp răng, kiểm tra vận động sang bên. Trên răng cối nhỏ thấy có cản trở làm việc sang bên ở múi ngoài, làm cho tụt lợi và bắt đầu mũn ngút chõn răng ở vùng nối men ngà. Lực sang bên sẽ giảm nếu răng sau không tham gia vào hướng dẫn. do đó sườn nghiêng của múi ngoài răng cối nhỏ nên được mài chỉnh. Nhưng khi múi răng nanh tiếp tục mũn trong tương lai thỡ ta cần tiếp tục mài bỏ thờm cản trở làm việc sang bờn của cỏc răng sau. |
Cỏc tỡnh huống lõm sàng đôi khi làm chúng ta nhầm lẫn sơ đồ chạm khớp đối với trường hợp cắm implant răng nanh. Khớp cắn trung tâm với điểm chạm khớp mạnh phải được mài chỉnh tương tự theo nguyên tắc trên. Không có cản trở không làm việc khi đưa hàm sang bên đối diện, khi đưa hàm ra trước thỡ khụng cú chạm khớp ở phục hỡnh trờn implant, nếu cần thiết thỡ chỉ tạo ra chạm khớp khi cắn mạnh thụi. Khi đưa hàm sang bên thỡ phục hỡnh trờn implant răng nanh không chạm khớp. Các thụ thể cảm giác ở trên răng nanh tự nhiên sẽ chặn việc kích hoạt cơ cắn và cơ thái dương giúp giảm lực nhai. Như vậy vị trí không chỉ vị trí răng nanh mà hoạt động của phức hợp thần kinh dây chằng sẽ làm giảm lực nhai. Do đó lực sang bên sẽ được giảm đáng kể nếu như bệnh nhân vẫn cũn răng nanh tự nhiên tham gia vào hướng dẫn sang bên.
| răng nanh hàm trên được cấy với implant, trên bệnh nhân có tương quan xương loại II, tiểu loại 2 và do đó có khớp cắn sâu theo chiều đứng. hướng dẫn răng cửa lớn sẽ tạo ra lực lớn hơn so với hướng dẫn răng cửa xuôi hơn, đấy là lý do tại sao răng nanh bị góy sau khi điều trị nội nha |
| sau khi lắp phục hỡnh trờn implant răng 3. Mài chỉnh khớp ở tư thế lồng múi tối đa và đưa hàm sang bên ở cả 2 tỡnh trạng cắn nhẹ và cắn mạnh. Răng nạnh được mài chỉnh để không chạm khớp khi đưa hàm ra trước và sang bên |
| vận động của hàm dưới với lực nhẹ sau đấy là mạnh. Đầu tiên là răng cửa bên chạm khớp sau đấy đến răng nanh. Tuy nhiên do tương quan cắn là class II, nên răng 4 được sử dụng với vai trũ là thụ thể cảm giỏc của răng tự nhiên, điều này làm tăng lực khi đưa hàm sang bên và do đó nên được giám sát về tương lai |
Do đó nha sĩ nên cố gắng đưa răng nanh vào hướng dẫn sang bên. Để tạo ra khớp cắn bảo vệ lẫn nhau thỡ nờn đưa cả răng cửa bên vào hướng dẫn sang bên vỡ răng này nằm xa khớp thái dương hàm hơn. Tuy nhiên đối với có tương quan xương loại I thỡ chỳng ta cú thể sử dụng răng cối nhỏ vào hướng dẫn sang bên.
Tóm lại, trong chuyển động sang bên của implant bảo vệ khớp cắn chạm khớp với phục hỡnh cố định hoặc các răng tự nhiên nhả khớp ở vựng sau, thỡ lực sang bờn được phân tán vào phần trước của phục hỡnh, làm giảm cường độ lực cắn nói chung. Sơ đồ chạm khớp này nên được tuân thủ dù cho có implant ở vùng trước hay không. Tuy nhiên nếu có implant ở vùng cửa thỡ nú phải giỳp làm nhả khớp răng hàm. Nếu có thể thỡ ta nên nối 2 hoặc hơn các implant với nhau để phân tán lực sang bên.
Hướng của thân implant và ảnh hưởng đến hướng chịu lực:
Lực tác động lên implant theo các véc tơ lực ( định nghĩa bằng cường độ và hướng). lực cắn sẽ tác động theo 3 chiều không gian với các thành phần trực tiếp dọc theo 1 hay nhiều hơn trục lâm sàng phối hợp. lực cắn ban đầu có thể được giải quyết bằng kết hợp của các thành phần của bất kỳ một mặt phẳng có trước nào đấy. Cùng một cường độ lực có thể gây tổn thương với các mức độ khác nhau lên tiết diện của implant – xương, điều này là do hướng của lực tác dụng.
Răng được thiết kế để chịu lực chủ yếu theo trục răng. Răng nằm vuông góc với đường cong Wilson và đường cong spee và chu trỡnh nhai thường theo hỡnh “elip giọt nước”. khi răng tiếp xúc cuối cùng, thỡ lực truyền theo trục răng đặc biệt khi nghiến chặt. răng di chuyển tối thiểu về phía chóp so với chuyển động sang bên, giúp giảm các thành phần lực sang bên.
Implant cũng được thiết kế để chịu lực theo trục implant. Nghiên cứu thực nghiệm của Binderman năm 1970 trên 50 thiết kế implant trong xương khác nhau cho thấy tất cả các loại implant chịu lực kém hơn theo trục của implant. Sang chấn tập trung lên xương vỏ. các nghiên cứu thực nghiệm của các tác giả khác cũng cho thấy kết quả tương tự. một lực tác động theo trục của thân implant sẽ tạo ra 1 tỷ lệ lớn hơn lực nén.
