Tiêu xương sau nhổ răng

Nhổ răng là một trong những công việc làm thường xuyên của nha sĩ. Sau nhổ răng, xương ổ răng phản ứng lại bằng cách thay đổi hình thể do sự tiêu xương trên bề mặt và bồi đắp xương trong huyệt ổ răng rỗng. Quá trình tiêu xương thường giới hạn đến hết phần xương ổ răng. Với những bệnh nhân không deo hàm giả bao giờ thì không bị tiêu xương nhiều.Trên thực tế, hàm trên có diện tích nâng đỡ hàm giả lớn hơn hàm dưới nên ít bị tiêu xương hơn, điều đó chứng tỏ yếu tố cơ học có vai trò rất quan trọng. Lực nhai truyền qua hàm giả nén lên sống hàm gây tiêu xương nhiều hơn tiêu xương do mất răng. Theo thời gian, hiện tượng tiêu xương do lực nén kết hợp với nhiều yếu tố khác gây nên sự mất xương toàn bộ phần xương ổ răng.

Các yếu tố gây tiêu xương được chia ra làm 3 nhóm: yếu tố cơ học, yếu tố sinh học và yếu tố giải phẫu (Hình 2-1) . Các yếu tố gây tiêu xương được chia ra làm 3 nhóm: yếu tố cơ học, yếu tố sinh học và yếu tố giải phẫu Các yếu tố này còn liên quan đến giới tính và chúng được minh hoạ trong sơ đồ có 4 vòng tròn. Vòng tròn lớn nhất ở trung tâm là yếu tố gây tiêu xương chủ yếu, đó là yếu tố cơ học. Trong đó thời gian và loại lực nén là hai tham số ảnh hưởng nhiều nhất đến mức độ tiêu xương. Bệnh nhân nam cũng như nữ đã nhiều năm từng đeo hàm giả, lại hay có thói quen xấu là đeo hàm cả ban đêm, có tật nghiến răng hay cắn chặt hai hàm hoặc hàm giả làm không đúng qui cách là những yếu tố chủ yếu gây nên tình trạng tiêu xương nặng.

Hình 2-1: Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiêu xương sống hàm

Bệnh nhân nữ thường phải chịu nhiều bất lợi hơn nam giới vì phải đeo hàm giả chịu lực nén trong thời gian dài hơn do bị mất răng sớm hơn. Sau thời kỳ tắt kinh, đậm độ xương của nữ giảm và thể tích xương thường nhỏ hơn nam giới nên sự tiêu xương càng rõ ràng. Hơn nữa, ở nữ giới do sự kết hợp giữa các yếu tố cơ học bất lợi, sự chuyển hóa thấp và các yếu tố giải phẫu đóng vai trò chủ yếu trong sự tiêu xương. Trong điều trị, nam giới thuận lợi hơn hẳn nữ giới vì xương của họ thường lớn hơn, sau một thời gian đeo hàm giả  họ còn lại nhiều xương bình thường hơn. Trước khi điều trị, chúng ta không chỉ đánh giá thể tích xương còn lại mà phải xem xét cả hình dạng xương và sự tương quan với hàm đối diện.

 

SỰ TIÊU XƯƠNG

Hình thái học sống hàm còn lại đã từng là mục tiêu của rất nhiều nghiên cứu. Nói chung các nghiên cứư đều nhất trí kết luận về nguyên nhân gây thay đổi hình dạng của sống hàm là rất nhiều. Có thể là những nguyên nhân đặc biệt trên sống hàm đặc biệt. Để hiểu rõ về sự thay đổi cấu trúc xương, chúng ta không chỉ khám kỹ vị trí hàm bị tiêu xương mà còn khám cả sự tương quan hai hàm và tương quan với phần mềm xung quanh, ở đó có thể có những nguyên nhân gây tiêu xương khác nhau tuỳ theo từng giai đoạn.

 

SỰ THAY ĐỔI NÓI CHUNG

Nói chung sự biến đổi hình dạng sống hàm sau nhổ răng xảy ra như sau: sống hàm vẫn còn đủ rộng sau khi mới nhổ răng, rồi sống hàm tiêu trở nên nhọn, sau đó sống hàm bằng phẳng và tiêu đến phần xương nền ( basal bone), cuối cùng sống hàm tiêu lõm xuống cả phần xương nền. Bốn giai đoạn tiêu xương trên tương ứng với cách phân loại trong hình 2-2.

Hình 2-2: Phân loại 4 giai đoạn tiêu xương

Phân loại tiêu xương sống hàm theo 4 giai đoạn như trên được Atwood mô tả đầu tiên vào năm 1963. Tiêu xương giai đoạn 4 thường thấy ở hàm dưới hơn hàm trên, xương tiêu còn ít ngoại trừ vùng cuống các răng sau. Ngược lại, xương còn rất nhiều từ phần giữa chóp chân răng với bờ nền xương hàm dưới.

Nhóm I	Sống hàm thay đổi ít	Nếu gây khó khăn cho hàm giả thì liên quan đến chỗ bám của cơ niêm mạc hơn là sự thiếu hụt xương
Nhóm II	Sống hàm còn lại teo nhọn	Xương ổ răng còn lại nhiều mức độ khác nhau từ mào sống hàm cao nhọn sắc đến mào sống hàm còn lại thấp
Nhóm III	Sống hàm teo hết đến phần xương nền	Tiêu hết phần xương ổ răng đến phần nền xương
Nhóm IV	Tiêu cả phần xương nền	Phần xương nền bị tiêu lõm vào bên trong

 

Sự thay đổi dễ quan sát thấy nhất là giảm chiều cao sống hàm ở cả hàm trên và hàm dưới, đỉnh sống hàm tiêu có xu hướng nghiêng ra sau và tiến vào trong. Hình thể xương ở phía trước theo chiều dọc và sườn ngoài của hàm dưới chịu ảnh hưởng của hiện tượng nghiêng trong này nhiều hơn xương hàm trên vì xương ổ răng dưới nhô ra nhiều hơn. Cawood và Howell đã phát hiện sự thay đổi này thông qua việc đo đạc trên 300 mẫu xương khô. Phần trước của xương hàm trên vẫn duy trì sườn dốc ngoài ít bị tiêu mặc dù tổng thể xương đã tiêu đến giai đoạn 3.

Hình 2-3 Hình minh họa 4 giai đoạn tiêu xương vùng cửa chồng lên nhau

 

Ngược lại, sự tiêu xương diễn ra nhanh nhất ảnh hưởng đến hình thái sống hàm là vùng trước của xương hàm dưới. Sống hàm cắt ngang có hình quả lê khi mới vừa nhổ răng, trên hình là số 1. Sau đó các sườn của sống hàm teo theo hướng dọc có thể tiêu phẳng thậm chí có chỗ lõm xuống. Mặt trong xương hàm dưới vùng gai cằm ít bị tiêu nhất. Giai đoạn cuối có thể sờ thấy phần xương nền, gờ hàm móng và gờ chéo ngoài rõ ràng.

 

SỰ THAY ĐỔI CỦA XƯƠNG HÀM TRÊN

Mặt ngoài xương hàm trên bị tiêu trong khi mặt trong xương lại bồi đắp làm cho xương hàm trải rộng ra và phẳng hơn. Ngược lại, xương hàm dưới ít bị tiêu xương theo hướng ngang. Phần trước của xương hàm trên bình thường hơi nhô ra trước và giữ răng cửa giữa làm một góc 110º so với mặt phẳng khẩu cái, khi bị tiêu có xu hướng nghiêng ra sau. Sườn trước sống hàm theo hướng dọc được bảo tồn tốt nhất (Hình 2-3). Phần sống hàm phía sau ít nhô ra ngoài hơn phần răng cửa và bị tiêu xương hướng tâm nên độ rộng của xương hàm phía sau giảm. Xương hàm trên khi bị tiêu có hình dạng nhỏ hơn xương hàm dưới về độ rộng (Hình 2-4).

Hình 2-4: Hình minh họa 4 giai đoạn tiêu xương vùng răng sau chồng lên nhau

 

Nếu phần trước của xương hàm trên tiêu xương nhanh hơn phần sau thì tình trạng này được gọi là hội chứng kết hợp ( combination syndrome). Hội chứng này là do lực nhai vùng cửa hàm dưới quá mạnh kết hợp với sự nâng đỡ hàm giả không tốt ở vùng răng sau. Nếu hàm giả có tầm cắn thấp hoặc không được đệm hàm đầy đủ sẽ gây cản trở chuyển động quay của xương hàm dưới quanh trục nối 2 lồi cầu và hiện tượng tiêu xương do áp lực sẽ ảnh hưởng mạnh ở vùng sống hàm trước, thậm chí gây tiêu xương đến tận gai mũi trước.

 

THAY ĐỔI TRONG TƯƠNG QUAN HAI HÀM

Càng giai đoạn tiêu xương muộn thì tương quan hai hàm càng bị ngược rõ hay còn gọi là cắn chéo class III (hình 2-4). Để hiểu rõ sự tiêu xương, chúng ta phải mô tả hai hàm theo không gian ba chiều. Kiến trúc kiểu hình nón thường áp dụng để mô tả xương hàm dưới rộng bản hơn xương hàm trên. Muốn bù trừ sự không cân đối này thì các răng phải nghiêng khác nhau: răng hàm dưới nghiêng về phía lưỡi, răng hàm trên nghiêng về phía má ( hình 2-5). Trong quá trình tiêu xương, xương hàm dưới trông rộng hơn, xương hàm trên hẹp hơn. Khi hàm dưới bị tiêu xương nặng trông rất rộng vì gờ chéo ngoài ở mặt ngoài xương hàm dưới nổi lên và trở nên trông rõ hơn sống hàm vì toàn bộ phần xương ổ răng đã tiêu hết.

Hình 2-5: Kiến trúc kiểu hình nón của xương hàm, xương hàm dưới rộng, hàm trên hẹp nên các răng hàm phải nghiêng trục

 

 

THAY ĐỔI Ở PHẦN MỀM

Phần mềm đồng thời cũng thay đổi khi bị mất răng và đeo hàm giả. Dải sẹo được hình thành dọc theo mào sống hàm. Dải sẹo này nằm ở phần lợi dính của xương hàm dưới và là lớp niêm mạc sừng hoá. Ở xương hàm trên lớp niêm mạc phủ sống hàm mỏng và liên tiếp với niêm mạc tiền đình, trong hàm bị tiêu, niêm mạc dày sừng hoá ở vòm miệng sẽ di chuyển dần về phía mào sống hàm (Hình 2-6A).

Khi xương bị tiêu, phần cơ niêm mạc bám vào sống hàm sẽ bắt đầu gây ảnh hưởng đến biên giới nền hàm. Sự ổn định của hàm giả trở nên bất lợi, nhất là vùng trước của xương hàm dưới nơi mà khối cơ cằm rất khỏe bám cao vào sống hàm tới tận gianh giới giữa niêm mạc lợi dính và lợi di động. Ở xương hàm trên vấn đề này ít bị ảnh hưởng do cơ bám cao ở đáy niêm mạc tiền đình. Ảnh hưởng tới biên giới nền hàm hay thấy rõ ở vùng răng nanh.