phẫu thuật tạo hình theo đường cắt Lefort xương hàm trên

Ngày đăng : 13/01/2025

Le Fort I

Wassmund 1927 [21] đã mô tả loại tạo hình xương này. Năm 1969, Obwegeser xem xét và cải tiến kỹ thuật [22].

Kỹ thuật: mở vào qua đường rạch trong miệng, cách 3–4 mm trên ranh giới lợi dính – lợi di động hàm trên, đi từ răng tiền hàm thứ hai của một bên sang bên đối diện. Tuy nhiên, các quy trình phẫu thuật hiện đại đề xuất đường rạch ngắn hơn chỉ từ răng nanh đến răng nanh.

Bóc tách vạt niêm mạc, bộc lộ thành trước ngoài của xương hàm trên. Phía trên: bóc tách đến thần kinh dưới ổ mắt, để giúp nhìn thấy trực tiếp các mô quanh ổ mắt. Trong quá trình bộc lộ, cần hết sức lưu ý không để lòi mỡ má ra ngoài. Bóc tách niêm mạc mũi để bộc lộ các thành của hốc mũi.

Phẫu thuật cắt xương được thực hiện bằng máy khoan xương, máy cưa hoặc máy cắt xương siêu âm, bắt đầu từ cạnh bên của lỗ mũi (xoang piriform) và kéo dài đến mặt sau của hàm trên 2 bên về phía gò má, càng xa về phía sau càng tốt và thấp dần về phía sau (Hình 4 và 5).

Hình 4. Đường cắt Le fort I

Hình 5. Đường cắt xương Le Fort I bằng cưa xương.

Quá trình cắt xương được hoàn thành bằng đục xương, để cắt toàn bộ về phía xa, tách vách ngăn mũi và thành bên của khoang mũi. Cắt xương vách ngăn mũi và tách sụn vách ngăn mũi bằng đục xương. Quan trọng nhất là tách rời khe bướm hàm bằng đục cong. Sau cùng là bẻ gãy xương hàm trên theo chiều xuống dưới.

Ưu điểm của phương pháp cắt ngang toàn bộ xương hàm trên theo đường Lefort I là cắt rời toàn bộ hàm trên, nhanh chóng, đơn giản, nhìn trực tiếp phẫu trường, an toàn khi cắt hẳn 1 mảnh xương lớn, ít nguy cơ tái phát.

Một giải pháp thay thế cho tách rời khe bướm hàm là phẫu thuật cắt xương dọc qua lồi củ xương hàm đi qua mào xương ổ răng. Tuy nhiên, đường mổ này sẽ không tạo ra độ di động tốt.

Đường cắt xương được kết hợp bằng nẹp vít.

Sau nhiều năm thực hiện, đường cắt Lefort I đã đạt độ chính xác kỹ thuật phẫu thuật cao, thiết lập cơ sở khoa học và sinh học cơ bản. Phẫu thuật chỉnh hình xương Le Fort I đã trở thành một kỹ thuật thiết yếu trong nha khoa giúp điều chỉnh các dị tật hàm mặt.

1.2. Phẫu thuật cắt xương Le Fort I thành nhiều đoạn

Trong trường hợp bệnh nhân bị khớp cắn hở hoặc khi cần mở rộng theo chiều ngang của hàm trên, phương pháp phẫu thuật cắt xương Le Fort I có thể được kết hợp với phẫu thuật cắt xương nhiều mảnh để chỉnh sửa đường cong Spee, sửa chữa sai lệch theo chiều ngang. Hàm trên có thể được cắt thành 2, 3, 4, 5, hoặc 6 mảnh tùy thuộc vào chỉ định (Hình 6–8).

Hình 6. Phân mảnh hàm trên thành 4 mảnh.

Hình 7. Phân mảnh hàm trên thành 6 mảnh.

Hình 8. Hình ảnh lâm sàng phân đoạn.

Đường cắt xương ở giữa khẩu cái được thực hiện bằng mũi khoan Lindeman hay mũi cắt xương siêu âm, đường cắt đi qua bên cạnh đường khớp giữa khẩu cái. Đường phẫu thuật cắt xương hai đoạn có thể nối với một đường cắt xương dọc đi qua giữa răng nanh và răng số 4 cùng bên (Hình 9).

Hình 9. Đường cắt xương đi thẳng đứng qua kẽ răng răng nanh và răng 4 cùng bên.

Một lựa chọn khác của đường cắt xương dọc là cắt thẳng đứng qua giữa kẽ răng cửa bên và răng nanh. Trong cả hai trường hợp, đường cắt xương qua kẽ răng được nối với đường mở xương ở giữa khẩu cái nhưng chỉ ở phần xương phía trên mà không lật vạt vòm miệng.

Khi cần phân đoạn bốn mảnh, thì thực hiện hai đường cắt xương chạy song song ở mỗi bên (Hình 6). Sau đó các đường cắt xương song song này đi chéo để nối với đường đứng đi qua kẽ giữa răng nanh và răng 4 hoặc răng cửa bên và răng nanh. Điều quan trọng trong quá trình cắt là phải giữ cho niêm mạc vòm miệng nguyên vẹn và dính vào các mảnh xương. Khi tách đường cắt thì cần cẩn thận nhất là khi đi qua kẽ răng, tránh làm tổn thương chân răng và nguồn cung cấp máu của chân răng. Đường cắt này cho phép tách các đoạn xương hàm trên theo các hướng khác nhau.

Trong một số trường hợp, đường Le Fort I được cắt lên cao hơn để đẩy tiến toàn bộ toàn tầng mặt giữa giúp cải thiện hình dạng ngoài của tầng mặt giữa (Hình 10).

Hình 10. Trong một số trường hợp, đường cắt xương Le Fort I được đi lên cao hơn để đẩy tiến toàn bộ tầng mặt giữa giúp cải thiện hình dạng mặt bên ngoài

1.3. Le Fort II

Loại đường cắt này được chỉ định cho trường hợp cần thiết di chuyển về phía trước, xuống dưới của phức hợp mũi và hàm trên để chỉnh sửa tẩng mặt giữa.

Đường xương đi qua phần trên giữa mặt, đi qua phần dưới trán và phía trên đường Le Fort I (Hình 11).

Hình 11. Cắt xương Le Fort II được thực hiện ở phần trên giữa mặt, dưới phần trán và trên đường Le Fort I.

Phẫu thuật này giúp điều trị những trường hợp thiểu sản mũi – hàm trên. Phẫu thuật này còn được gọi là phẫu thuật cắt hình chóp qua khối mũi – ổ mắt – hàm trên. Đường cắt xương Le Fort II bao gồm đường qua mũi – sàng ổ mắt (NOE), xương gò má và phần trong của ổ mắt. Phương pháp phẫu thuật xương này được Henderson và Jackson báo cáo đầu tiên vào năm 1973.

Đường mổ: đường rạch được thực hiện xiên qua vùng cạnh mũi kéo dài đến bờ dưới ổ mắt đến 2 góc mắt trong, trên xương mũi.

Phẫu thuật Le Fort II tương đối ít làm (chỉ trong chiếm 2% trường hợp phẫu thuật dị tật hàm mặt, chỉ chỉ định cho hội chứng Apert, Crouzon Treacher Collins). Các chỉ định khác là dị dạng xương loại III kết hợp với thiểu sản gò má hàm trên, dị dạng khe hở vòm hàm trên phối hợp với thiểu sản mũi hàm trên. Phẫu thuật này cho phép kéo dài mũi cùng với đẩy tiến hàm trên.

Đường vào cho phẫu thuật cắt xương Le Fort II là một đường rạch hình chữ V với đỉnh nằm ở giữa 2 lông mày, kéo dài sang hai bên dọc theo mũi để đến tận trên cánh mũi. Kéo trụ mũi xuống, tách rời phần sụn khỏi xương. Quá trình cắt xương bắt đầu từ đáy của xương chính mũi hướng về phía thành trong ổ mắt, qua sàn ổ mắt sau, đi qua sau ống lệ tị. Sau đó, nó tiếp tục đến bờ dưới trong ổ mắt, đến dây thần kinh dưới ổ mắt và kéo dài đến xương ổ răng của răng số 5. Sau đấy mới lật vạt ở vùng má. Đường cắt xương về phía khe bướm hàm được hoàn thành thông qua đường rạch trong miệng ở phía ngách tiền đình hướng về khe bướm hàm. Trong những trường hợp bị thiếu xương ở vùng dưới ổ mắt, đường cắt có thể đi qua trụ gò má trước khi đi xuống khe chân bướm. Sau đấy thực hiện bẻ gãy và tách rời tầng mặt giữa. Cố định 2 hàm và kết hợp xương bằng nẹp vít. Có thể ghép xương vào vùng xương thiếu. Điều quan trọng là xương ghép phải được da che phủ và bảo tồn lớp lót mũi. ống lệ tị không bị tổn thương.

1.4. Le Fort III

Harold Gillies và các đồng nghiệp đã trình bày phương pháp phẫu thuật cắt xương Le Fort III lần đầu tiên vào năm 1951. Kỹ thuật này được cải tiến bởi Paul Tessier vào năm 1967, tạo ra 5 biến thể khác nhau chủ yếu liên quan đến đường cắt qua thành bên ổ mắt. Đường cắt Le Fort III được thiết kế để đẩy tiến toàn bộ phần giữa mặt bao gồm cả phần hốc mắt để có được khuôn mặt cân đối hơn, chỉ định cho bệnh nhân bị thiểu sản mặt lưỡi cày. Kỹ thuật này được sử dụng trong các hội chứng sọ mặt khác nhau như Apert, Crouzon, Treacher Collins, v.v.

Bệnh nhân được tái tạo toàn bộ mặt giữa thiểu sản bao gồm mũi, má, bờ ổ mắt và môi trên. Bệnh nhân mắc hội chứng Crouzon, Apert’s và Pfeiffer thường có mũi thiểu sản. Trong một số trường hợp, sẽ cần phối hợp phẫu thuật Le Fort III với Le Fort I để có sự điều chỉnh phù hợp nhằm mang lại tính thẩm mỹ và khớp cắn tối ưu. Một chi tiết nữa cần lưu ý là khoảng cách giữa góc mắt và dây chằng góc mắt trong và ngoài.

Epker và cộng sự. 1980 [35] cho rằng phương pháp này mang tính thẩm mỹ cao và bảo tồn được chức năng của túi lệ tốt hơn và không làm rộng khoảng cách 2 ổ mắt.

Đường vào: đường rạch liên chẩm được ưu tiên và thường được sử dụng trong phẫu thuật nắn xương Le Fort III. Đường mổ liên chẩm bóc tách toàn bộ da đầu , dưới lồi cầu hoặc xuyên kết mạc, kết hợp đường rạch tiền đình trong miệng. Bóc tách đến trên ổ mắt, mở xương bờ trên ổ mắt để giải phóng dây thần kinh trên ổ mắt (Hình 12).

Hình 12. bóc tách bờ trên ổ mắt bao gồm giải phóng dây thần kinh trên ổ mắt bằng cách mở xương bờ trên ổ mắt để giải phóng dây thần kinh. Vết rạch kéo dài đến thành bên ổ mắt, mũi, và cung tiếp.

Sau khi giải phóng dây thần kinh, xương mũi, dây chằng góc mắt trong và phần trên của túi lệ, bộc lộ thành ngoài và thành trong ổ mắt.

Đường cắt xương bắt đầu từ đường ngang đi qua chân mũi ở vùng giữa 2 lông mày (Hình 12). Gân góc mắt trong vẫn được bảo tồn và kéo sang bên. Hố lệ nằm bên dưới vùng này cùng với túi lệ. Cần cẩn thận để không chạm vào động mạch sàng nằm cách sau ổ mắt khoảng 25 mm. Do đó, đường cắt xương chỉ có thể đi qua sau ổ mắt khoảng 12–15 mm phía sau để tránh động mạch sàng này. Nếu khoảng cách giữa 2 góc mắt là trung bình, thì đường cắt có thể đi qua trước gân góc mắt trong, không chạm vào gân. Rạch đường vào dưới kết mạc, dùng đục để cắt thành trong. Sau đó, thực hiện đường xương cắt ngang qua sàn ổ mắt kéo dài đến thành ngoài ổ mắt. Ở thành ổ mắt bên, việc cắt thành bên có thể được thực hiện cao hay thấp tùy thuộc vào loại dị dạng Tessier I, II và III. Bằng cách bóc tách phần trước của cơ thái dương, có thể tiếp cận trực tiếp với phần sau ổ mắt khoảng dưới cơ thái dương. Để tách khe bướm khẩu cái, thì phải mở thêm 1 đường ở ngách tiền đình trong miệng như được mô tả trong đường cắt Le Fort I. Cũng có thể tách thông qua đường vào liên đỉnh.

Trong một số trường hợp, có thể mở đường vào qua một đường rạch giữa 2 lông mày cùng với đường rạch dưới kết mạc và đường rạch tiền đình miệng. Với đường vào đó, quá trình cắt xương bắt đầu ở phần qua giữa 2 lông mày thông qua một đường rạch ngang trên da. Đường vào này tiếp tục đến mở đến phần giữa của vành ổ mắt với đường tương tự đã đề cập ở phần trên, xuống đến vành ổ mắt dưới qua đường rạch phụ. Sau đó, vết rạch được mở rộng đến vành ổ mắt ngoài và cuối cùng qua cung gò má thông qua một đường rạch trong miệng để đến khe bướm hàm (Hình 13).

Hình 13. Le Fort III Đường rạch kéo dài đến vành ổ mắt ngoài, mũi, và qua cung tiếp gò má đi đến khe bướm hàm, qua đường rạch trong miệng để đến khe bướm hàm được tách ra bằng cách sử dụng đục.

Dùng kìm Rowe tách rời xương theo đường Le Fort III. Garcia và các đồng nghiệp gần đây đã đề xuất một số thay đổi trong kỹ thuật này [36]. Phương pháp này có thể được sử dụng kết hợp khí cụ giãn xương để mang lại một kết quả tốt hơn (Hình 14–16).

Hình 14. Cắt xương Le Fort III kết hợp với kéo giãn xương mang lại kết quả rất tốt. Phần mặt giữa được cắt rời ở cung tiếp và xương cạnh mũi cố định 1 phía vào khí cụ giãn xương. Sau khi giãn xương, mũi được nâng cao. Tăng thể tích hầu họng so với tình trạng trước phẫu thuật.