CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ  LỆCH LẠC KHỚP CẮN LOẠI I

Lệch lạc khớp cắn được phân loại dựa trên vị trí của răng hàm trên và hàm dưới.  lệch lạc khớp cắn loại I được định nghĩa là vị trí khớp cắn răng hàm lớn thứ nhất (răng 6) là bình thường (múi gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới) nhưng có những răng khác bị lệch lạc theo các kiểu khác nhau. Những bất thường này có thể bao gồm:

• Răng chồng lên nhau hoặc quá chen chúc
• Răng xoay
• Khoảng trống giữa các răng
• Bất đối xứng
• Cắn hở

1. Chẩn đoán lệch lạc khớp cắn loại I

1.1. Lâm sàng

1.1.1. Mô mềm

+ Chẩn đoán  lệch lạc khớp cắn loại I trên mô mềm chủ yếu dựa vào đánh giá trên ảnh mặt nghiêng, Theo Proffit thì 3 dạng kiểu mặt nghiêng hay gặp, trong đó  lệch lạc khớp cắn loại I thường có kiểu mặt trung tính (hình 1.2)

Hình 1.2. Các kiểu mặt

A: Kiểu mặt lồi, B: Kiểu mặt trung tính, C: Kiểu mặt lõm.

(Nguồn: Proffit. W.R. và cộng sự)

+ Góc mặt (Sn-Gl-Pog’): Theo Proffit góc mặt có giá trị trung bình là 169,3⁰ ± 3,4⁰. Người bệnh lệch lạc khớp cắn loại I đến khám điều trị thường vì lý do vẩu hai hàm, vì vậy góc này sẽ giảm.

Hình 1.3. Góc mặt, góc Sn-Gl-Pog’

(Nguồn:https://www.researchgate.net/publication/273952386_Assessment_of_cephalometric_characteristics_in_the_elderly/figures?lo=1):

Theo Klocke có sự ổn định tương đối của góc này sau 6 tuổi, từ 5-45 tuổi sự thay đổi trung bình 1,2⁰ đối với nữ và -0,5⁰ đối với nam.

+ Góc mũi môi: vì lý do đến khám của người bệnh lệch lạc khớp cắn loại I thường do vẩu 2 hàm nên góc này thường nhỏ

Nghiên cứu của Lew trên người Trung Quốc có khuôn mặt đẹp hài hòa và khớp cắn chuẩn cho kết quả góc mũi môi TB 95 ± 3⁰.

Việt Nam: Lê Gia Vinh và Trần Huy Hải: giá trị trung bình 95,4⁰ (nữ) và 93,2⁰ ở nam. Và theo hai tác giả này khi góc mũi môi < 93⁰ có dấu hiệu của vẩu hàm trên. + Đánh giá độ nhô của môi: lý do đến khám của người bệnh lệch lạc khớp cắn loại I thường do môi trên nhô quá mức

Mỗi tác giả có cách đánh giá độ nhô của môi theo các đường và điểm mốc đo khác nhau (Hình 1.4)

Hình 1.4. Các phương pháp đánh giá độ nhô của môi

(Nguồn: Erbay và cộng sự)

Rickets: Đánh giá độ nhô của môi so với mặt phẳng tham chiếu E (mặt phẳng thẩm mỹ đi từ điểm nhô nhất của cằm đến điểm nhô nhất của mũi). Điểm nhô nhất của môi dưới đến mặt phẳng E (Li-E) trung bình -1mm ± 2mm (người da trắng). Người Nhật – 0,13 ± 2,51(mm).

Burstone: Đánh giá độ nhô của môi so với mặt phẳng tham chiếu Sn-Pog’. Trung bình khoảng cách từ môi trên, môi dưới đến Sn-Pog’ lần lượt 3,5mm và 2,2mm (người da trắng). Ưu điểm của mặt phẳng này đó là không phụ thuộc vào chiều cao của mũi nên đánh giá độ nhô của môi chính xác hơn đặc biệt do mũi thấp của người Việt Nam nói riêng và châu Á nói chung.

Tweed Marrifiel: Đánh giá độ nhô của môi qua góc Z (góc tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến với điểm nhô nhất của cằm và môi dưới với mặt phẳng Franfort) giá trị trung bình là 75⁰– 78⁰. Góc Z càng nhỏ môi càng vẩu và góc Z càng lớn môi càng lùi ra sau. Merrifieldcho rằng mặt chỉ có sự hài hòa khi có sự hài hòa của mũi môi và cằm. Môi trên ở phía trước so với môi dưới, và độ nhô môi dưới được đánh giá qua góc Z. Việt nam: trung bình 77,83 ± 3,91⁰.

Đánh giá độ nhô của môi qua đường thẳng đứng tự nhiên TVL (True Vertical Line) đi qua điểm Sn (Hình 1.5). Đường thẳng đứng tự nhiên này không chỉ đánh giá phần mềm mà còn đánh giá vị trí xương hàm trên và xương hàm dưới chính xác khi đầu ở tư thế tự nhiên. Giá trị trung bình từ môi trên, môi dưới đến TVL của người da trắng lần lượt 3,7 ± 1,2mm và 1,9 ± 1,4mm; người Nhật trung bình 4,09 ± 1,9 mm và 2,44 ± 2,7mm.

Hình 1.5: Đánh giá độ nhô của môi qua đường thẳng đứng tự nhiên (TVL)

 

1.1.2. Trong miệng

Người bệnh lệch lạc khớp cắn loại I có tương quan xương 2 hàm loại I nhưng tồn tại các sai lệch trên cung răng trước hay sau theo 3 chiều không gian

Núm ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới nhưng đường cắn khớp không đúng do các răng trước mọc sai chỗ, răng xoay hoặc do những nguyên nhân khác.

Hình 1.7. Khớp cắn sai loại I (Angle) (Https://sdh.hmu.edu.vn/images/00_TVLA_Minh35rhm.pdf)

Thể hiện trên cung răng của  lệch lạc khớp cắn loại I có nhiều hình thái dưới đây

Độ cắn chìa tăng hoặc giảm, đôi khi có cắn chéo một hay nhiều răng ở phía trước (Hình 1.8, 1.9)

Hình 1.8.  lệch lạc khớp cắn loại I.

Hình 1.9.  lệch lạc khớp cắn loại I, răng cửa bên hàm trên ngược

Răng chen chúc:  là hiện tượng răng mọc bất thường thường xuyên xảy ra trong các lệch lạc. Mức độ chen chúc răng khác nhau ở mỗi người bệnh. Bình thường, vấn đề này phát sinh do sự khác biệt về kích thước của răng và xương ổ răng. Trong những trường hợp răng chen chúc nặng, thường có hiện tượng nghiêng về phía gần ở răng cối nhỏ và răng cối lớn.

1.1.2.2.  lệch lạc khớp cắn theo chiều đứng

lệch lạc khớp cắn loại I có thể đi kèm với các lệch lạc khác như khớp cắn sâu, cắn hở hay lệch đường giữa.

Hình 1.10.  lệch lạc khớp cắn loại I, khớp cắn hở và lệch đường giữa (Nguồn: tác giả)

1.1.2.3.  lệch lạc khớp cắn theo chiều ngang: cắn chéo răng sau đơn thuần hay cắn chéo do bất tương xứng theo chiều ngang giữa 2 hàm. có thể có hẹp hàm dẫn tới khớp cắn chéo phía sau

Hình 1.11.  lệch lạc khớp cắn loại I có cắn chéo phía sau hai bên

(Nguồn: Cobourne M.T. và cộng sự )

1.1.2.4.  lệch lạc khớp cắn trong từng cung hàm

Răng khấp khểnh, răng xoay, thừa thiếu răng, răng mọc kẹt ngầm hay lạc chỗ, răng dị dạng là các đặc điểm thường gặp trong  lệch lạc khớp cắn loại I. Ngoài ra có thể gặp cung hàm hẹp hay mất cân xứng (Hình 1.12).

Tuy nhiên các lệch lạc khác trong cùng một cung hàm hay các bất thường giữa hai cung hàm có thể gặp ở bất kỳ  lệch lạc khớp cắn loại nào chứ không chỉ ở  lệch lạc khớp cắn loại I.

Hình 1.12. Hàm trên hẹp, răng khấp khểnh xoay trục, răng nanh hàm trên bên phải mọc kẹt phía tiền đình (Nguồn: tác giả)

1.1.3. Đặc điểm Xquang của  lệch lạc khớp cắn loại I

1.1.3.1. Phim sọ nghiêng

Vị trí xương hàm trên so với nền sọ SNA: Trung bình 82⁰ ± 2⁰. Vị trí xương hàm dưới so với nền sọ trung bình 78⁰ ± 2⁰. Góc ANB trong khoảng 0-3,6⁰. Tuy nhiên các giá trị trên phim sọ nghiêng có thể dao động một ít phụ thuộc theo cách đánh giá của các tác giải khác nhau, phu thuộc vào chủng tộc và nhiều yếu tố khác..

1.1.3.2. Phim toàn cảnh Panorama: có thể thấy răng thừa, răng ngầm, lệch lạc, thiếu răng, odontoma…

1.2. Chẩn đoán  lệch lạc khớp cắn loại I

1.2.1. Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn xác định: dựa vào mô mềm kiểu mặt trung tính, tương quan loại I răng 2 hàm, phim đo sọ với chỉ số góc ANB trong khoảng 0-3,6⁰

1.2.2. Chẩn đoán phân biệt

Lệch lạc răng do  lệch lạc khớp cắn loại II, III: dựa vào tương quan răng cối lớn thứ nhất, khám mặt nghiêng và X-Quang.

1. Phác đồ điều trị lệch lạc khớp cắn loại I

 Mục đích và nguyên tắc điều trị

• Tạo tương quan xương và răng hai hàm lý tưởng
• Cải thiện về thẩm mỹ
• Đảm bảo sự khỏe mạnh của toàn bộ hệ thống nhai
• Đảm bảo sức khỏe của tổ chức nha chu
• Đảm kết quả điều trị ổn định lâu dài

2.1. Điều trị loại bỏ các nguyên nhân gây lệch lạc răng

+ Bệnh lý tai mũi họng ảnh hưởng đến đường thở

+ Loại bỏ các thói quen xấu ảnh hưởng đến sự phát triển của răng và xương hàm như: mút ngón tay, mút môi, động tác nuốt không đúng…

+ Tạo hình phanh lưỡi, phanh môi bám thấp…

Hình 1.13. Trước và sau tạo hình phanh môi bám thấp (a), phanh lưỡi ngắn (b)   (Nguồn: tác giả)

2.2. Chỉ định điều trị có nhổ răng hay không nhổ răng

Có rất nhiều tranh cãi xung quanh vấn đề có nhổ răng hay không có nhổ răng. Tốt nhất là không nên nhổ răng, nhưng nếu không nhổ răng sẽ ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ, độ ổn định sau khi điều trị …. thì nên chọn lựa nhổ răng

2.2.1. Điều trị có nhổ răng

Nhổ các răng theo chỉ định

+ Răng thưa, ngầm.

Hình 1.14. Răng thừa vị trí giữa 2 răng 11-21 (Nguồn: tác giả)

+ Trường hợp thiếu khoảng do mất cân xứng kích thước răng và hàm.

Hình 1.15. Răng 13 và R23 mọc lệch ngoài cung do mất cân xứng kích thước răng

và cung hàm (Nguồn: tác giả)

+ Nhổ răng để cải thiện thẩm mỹ mô mềm

2.2.2. Chỉ định điều trị nhổ răng theo Tweed

Thiếu chỗ do răng

Bảng 2.1. Chỉ định điều trị theo Tweed

Vị trí	Mức độ	Xử trí
Thiếu chỗ phía trước	< 2 mm	Không cần nhổ răng
	3 – 5 mm	Không có chen chúc răng: nhổ răng 18, 28, 38, 48. Có chen chúc răng: nhổ răng 15, 25, 35, 45
	5 – 7 mm	Chen chúc răng < 3 mm, nhổ răng 15, 25, 35, 45 Chen chúc răng > 3 mm, nhổ răng 14, 24, 34, 44.
	7 – 15 mm	Nhổ răng 14, 24, 34, 44.
	> 15 mm:	Nhổ răng 14, 24, 34, 44 kèm với nhổ các răng: 18, 28, 38, 48 hoặc 4 răng số 7 hay 4 răng số 6 nếu thiếu chỗ > 20 mm.
Thiếu chỗ phía bên	5 – 7 mm kết hợp với:	Hàm trên đưa ra trước: nhổ 4 răng 14, 24, 35, 45. Loại I kết hợp với vẩu xương ổ răng cả trên và dưới: nhổ răng 15, 25, 35, 45.
	8 – 15 mm	Nên nhổ 14, 24, 35, 45 kết hợp với nhổ 4 răng 8 nhưng đôi khi là răng 7 trong trường hợp thiếu chỗ nhiều.
Thiếu chỗ phía sau	< 5 mm	Mầm răng không ở đúng tư thế: không nhổ mà để răng mọc tự nhiên. Trục răng không đúng: nhổ 4 răng khôn.
	5 – 15 mm	Tính đến mài thân răng của các răng 7

Lưu ý: đối với thiếu chỗ phía bên, quyết định điều trị trước hết phải phụ thuộc vào vùng răng cửa phía trước. Nếu không có chen chúc răng và khi làm phẳng mặt phẳng Spee chỉ dẫn đến thiếu từ 3 – 5 mm thì chỉ cần nhổ 4 răng số 8.

Thiếu chỗ do xương

Ngoài những vấn đề về răng chúng ta cũng có thể bắt gặp thiếu hụt xương theo chiều trước – sau, chiều ngang, chiều đứng. Kiểm tra góc SNA, SNB, ANB và đo khoảng cách AO, BO……. sẽ định hướng cho chúng ta răng nên nhổ.

2.2.3. Chỉ định điều trị theo Anderson

Anderson phân loại  lệch lạc khớp cắn loại I của Angle làm 5 loại sau:

+ Loại I: có chen chúc ở vùng răng trước của hàm trên và hàm dưới.

+ Loại II: có khe thưa ở vùng răng trước và có các thân răng cửa nghiêng ra trước (hô).

+ Loại III: có cắn chéo vùng răng trước.

+ Loại IV: có cắn chéo vùng răng sau 1 hoặc 2 bên và các khớp cắn dạng kéo (cắn chéo phía má).

+ Loại V: có chen chúc ở vùng răng cối nhỏ

Dựa vào cách phân loại của Anderson chúng ta tìm ra nguyên nhân gây lệch lạc do đó có thể tác động vào nguyên nhân. từ đấy đưa ra kế hoạch điều trị

– Chỉnh hình phòng ngừa (chỉnh hình can thiệp): Là thuật ngữ chỉ việc điều trị để chỉnh hình ở trẻ em có hàm răng hỗn hợp được thực hiện ở một số ít trường hợp nhằm giảm nhẹ sự trầm trọng của những  lệch lạc khớp cắn. Giai đoạn này còn gọi là chỉnh hình sớm hay chỉnh hình giai đoạn 1, được can thiệp trước tuổi dậy thì vào những bất thường có liên quan tới tăng trưởng xương hàm.

– Theo Anderson chỉnh hình can thiệp loại I khi có:

+ Bất hòa răng và hàm (chen chúc nguyên phát):

Chen chúc trên 5mm: can thiệp nhổ răng sữa tuần tự để hướng dẫn

Chen chúc ít và tạm thời: can thiệp mài kẽ gần xa răng sữa

Chen chúc ít và không tạm thời: can thiệp giữ khoảng Leeway (trên 3mm, dưới 5mm)

+ Các răng cửa dưới nghiêng về phía lưỡi (chen chúc thứ phát): Thường do mút môi dưới hay ngón tay. Can thiệp bằng Lip bumper hay buộc khí cụ vào ngón tay, chặn môi.

Hình 1.16. Khí cụ Lip bumber trong điều trị thói quen xấu mút môi

(Nguồn: https://www.studiodentaire.com/en/glossary/lip-bumper.php)

+ Lệch đường giữa các răng cửa giữa (chen chúc thứ phát): mài chỉnh, nhổ răng hoặc dùng khí cụ đẩy kéo.

– Theo Anderson chỉnh hình can thiệp loại II khi có

+ Các răng cửa vĩnh viễn nghiêng ra trước và có các khe thưa ở giữa các răng: Can thiệp dùng hàm hawley và máng nâng khớp vùng răng trước, nhổ răng thừa, tạo hình phanh môi, loại bỏ thói quen xấu…

+ Cắn hở phía trước

Do chức năng: Can thiệp loại bỏ tật xấu mút ngón tay, núm vú giả, đẩy lưỡi

Hình 1.17. Khí cụ chặn lưỡi ngăn tật đẩy lưỡi ở trẻ

(Nguồn: https://www.myofunctionaltherapy4u.com/tongue-thrust/)

Do hướng phát triển xương hàm dưới: can thiệp khí cụ mặt ngoài như Headgear, Facemask, nâng khớp.

– Theo Anderson chỉnh hình can thiệp loại III khi có

+ Trên lâm sàng hay trên phim sọ nghiêng thường thấy: các răng cửa hàm trên nghiêng ra sau, các răng cửa hàm dưới nghiêng ra trước, có thể phối hợp của hai khả năng trên, do hàm dưới trượt ra trước.

+ Can thiệp

Phải chuẩn bị khoảng trống để chỉnh các răng cắn chéo về vị trí bình thường:mài mặt bên răng kế cận hay nhổ răng đối xứng.

Nếu răng cửa trên nghiêng ra sau có thể dùng hàm có ốc nong đẩy hoặc lò xo đẩy ra trước…

Nếu răng cửa dưới nghiêng ra trước: dùng khí cụ hàm trên ép các răng cửa dưới (Eschler) hoặc cung môi gắn khí cụ hàm dưới.

Máng nâng khớp hoặc máng trượt hàm dưới

– Theo Anderson chỉnh hình can thiệp loại IV

+ Cắn chéo răng sau một bên có sự trượt của hàm dưới: tìm nguyên nhân như hẹp hàm, chạm khớp sớm, cản trở khớp… Sau đó can thiệp như dùng các khí cụ nong hàm, mài chỉnh khớp…

+ Cắn chéo răng sau hai bên: thường gặp ở trẻ thói quen thở miệng khi can thiệp phải nong rộng hàm và điều trị mũi xoang, tập thở mũi

+ Cắn chéo răng sau một bên thật sự: nong hàm, chun liên hàm…

+ Khớp cắn dạng kéo: răng hàm trên nghiêng má nhiều, răng hàm dưới nghiêng lưỡi nhiều do sử dụng khí cụ quá mức, lúc đó phải tháo ngay khí cụ hoặc tác động ngược lại.

– Theo Anderson chỉnh hình can thiệp loại V khi có

+ Nguyên nhân thường hay xảy ra do mất khoảng Leeway, hình thể bất thường hoặc mọc xoay lệch …

+ Can thiệp bằng cách sắp xếp trục, di xa răng cối, nong dựng trục răng…

2.4. Các bước điều trị

Quá trình di chuyển răng thường qua 3 giai đoạn:

1. Giai đoạn dàn thẳng hàng răng

Sau khi gắn mắc cài sẽ thay dây cung từ nhỏ đến lớn thường bắt đầu từ dây cung Niti 0.12, tăng dần kích thước dây cung sau mỗi lần khám cho đến dây cung thép 0.17×0.25. Giai đoạn này thường kéo dài vài tháng tùy mức độ chen chúc răng, răng càng chen chúc thì giai đoạn này càng kéo dài có thể đến 12 tháng hoặc lâu hơn nữa.

Nếu là điều trị không nhổ răng thì kế hoạch điều trị là di chuyển nhẹ hàm dưới về phía trước thông qua việc điều chỉnh mặt phẳng cắn, để tránh nhu cầu nhổ răng hàm nhỏ. Răng khôn hàm trên và dưới được nhổ để loại bỏ chen chúc và để đạt hướng dẫn cắn và nâng đỡ khớp cắn thích hợp.

2. Giai đoạn kéo đóng khoảng:

Sử dụng chun hay lò xo để kéo di chuyển răng về vị trí mong muốn. Đây là giai đoạn lâu nhất, đòi hỏi Bác sĩ phải có tay nghề và kinh nghiệm trong việc di chuyển răng.

3. Giai đoạn điều trị hoàn thiện: Là giai đoạn quan trọng để đảm bảo khớp cắn tốt và không tái phát sau điều trị, giai đoạn này thể hiện kiến thức của Bác sĩ về khớp cắn. Nếu giai đoạn này làm không tốt sẽ dễ dẫn đến các biến chứng về sau. Giai đoạn này người bệnhsẽ không thấy răng thay đổi nhiều. Giai đoạn này rất cần người Bác sĩ điều trị có kiến thức về khớp cắn như thế nào là tốt.

Giai đoạn điều tri duy trì:

Đa số trường hợp cần đeo hàm duy trì suốt đời để có hàm răng đẹp.

PGS. TS. Phạm Như Hải