lịch sử phẫu thuật tạo hình xương hàm

Trong ba thập kỷ qua, những tiến bộ vượt bậc đã được thực hiện trong kỹ thuật phẫu thuật và thiết bị đo cho phẫu thuật răng hàm mặt. Kiến thức và hiểu biết của chúng ta về tất cả các khía cạnh của phẫu thuật chỉnh hình cũng đã phát triển theo thời gian. Tuy nhiên, các nguyên tắc phẫu thuật cơ bản ít nhiều vẫn không thay đổi, bất chấp những cải tiến kỹ thuật. Phẫu thuật răng hàm mặt đóng vai trò trung tâm trong nhiều thủ thuật thẩm mỹ và chức năng ảnh hưởng đến khuôn mặt và khoang miệng. Kể từ ca phẫu thuật chỉnh xương được báo cáo đầu tiên được thực hiện ở cơ quan có thẩm quyền ở Hoa Kỳ vào năm 1849 [1], một số lượng lớn các cải tiến đã được công bố trong các lĩnh vực phẫu thuật chỉnh hình.

Cần có một kế hoạch điều trị được xác định rõ ràng để đảm bảo kết quả điều trị thành công. Bác sĩ phẫu thuật nên phát triển và áp dụng một kỹ thuật phù hợp cho mỗi thủ thuật; sử dụng cùng một trình tự phẫu thuật cho phép hỗ trợ bác sĩ dự đoán từng bước, do đó áp dụng các kỹ năng và phát triển một thói quen. Bác sĩ phẫu thuật hàng đầu nên có kiến ​​thức rõ ràng về từng bước phẫu thuật. Các kỹ thuật phẫu thuật phổ biến nhất hiện nay được sử dụng để điều chỉnh các dị dạng hàm mặt, với nhiều sửa đổi khác nhau, là phẫu thuật cắt chẻ dọc xương hàm hai bên (BSSO), phẫu thuật cắt xương xiên của hàm dưới, phẫu thuật Le Fort I hàm trên. Đường vào xương hàm phải được thực hiện một cách an toàn và tốt nhất là đi đường trong miệng để tránh sẹo trên khuôn mặt, đồng thời phải tiếp xúc đầy đủ với khung xương. Các cấu trúc thiết yếu phải được bảo tồn và việc cung cấp dinh dưỡng thích hợp sau phẫu thuật cần được xem xét.

Phẫu thuật đầu tiên được báo cáo để điều chỉnh tình trạng sai khớp cắn được thực hiện tại Hoa Kỳ vào năm 1849 bởi Simon P. Hullihen [1] (Hình 1), ở một bệnh nhân bị dị tật khớp cắn hở thứ phát do sẹo co rút ở cổ và ngực.

Hình 1. Simon P. Hullihen [1] lần đầu tiên báo cáo một ca phẫu thuật để điều chỉnh tình trạng sai khớp cắn.

Hình 2. Một phụ nữ 20 tuổi bị bỏng nặng ở cổ khi mới 5 tuổi do Hullihen [1] phẫu thuật vào năm 1849.

Sẹo co kéo đã gây ra dị tật, cằm của bệnh nhân bị kéo về phía trước và hướng xuống với cằm kéo về phía ngực. Hullihen [1] đã thực hiện một thao tác trên phần tiền hàm dưới bằng cách cắt bỏ một phần hình nêm chữ V phần xương ổ răng tiền hàm, xếp vào vị trí của nó và cố định nó bằng dây thép (Hình 2 ). Mặc dù phẫu thuật được thực hiện chủ yếu để chỉnh sửa biến dạng khuôn mặt nặng, Hullihen [1], không được đào tạo về nha khoa, nhưng vẫn có đủ tầm nhìn để phẫu thuật sai khớp loại III với cắt dưới chóp chân răng hai bên để điều trị. Điều này được thực hiện mà không cần thuốc mê, thuốc kháng sinh hoặc các dụng cụ phức tạp [2]. Sự phát triển của phẫu thuật chỉnh hình tiếp tục ở Hoa Kỳ khi Steinhäuser và Berger 1897 mô tả việc giải phẫu xương lồi cầu để điều chỉnh tình trạng quá phát hàm dưới.

Vilray Blair thực hiện ca phẫu thuật cắt xương thân hàm dưới đầu tiên để chỉnh sửa quá phát hàm dưới theo chiều ngang, vào năm 1907 [3]. Ông mô tả ba vấn đề riêng biệt: (1) cắt xương, (2) xếp đoạn xương vào vị trí mới, và (3) cố định các đoạn xương. Kỹ thuật này được viết cách đây hơn 100 năm nhưng vẫn còn nguyên giá trị.

Năm 1925, Limberg báo cáo phẫu thuật cắt xương dưới lồi cầu đầu tiên như một kỹ thuật ngoài xương hàm; sau đó nó được sửa đổi thành phẫu thuật cắt xương dưới lồi cầu dọc trong miệng. Vào những năm 1950, nắn xương hàm dưới được sử dụng thường xuyên với ít nhiều kết quả có thể đoán trước được, với các công bố của Blair, Bruhn, Ascher, Obwegeser, Caldwell và Letterman [4, 5]. Wassmund 1927 đã đề xuất một biến thể của các vết cắt dưới lồi cầu khác nhau tương tự như cái mà ngày nay được gọi là phẫu thuật cắt xương chữ L ngược. Hofer đề xuất phẫu thuật cắt xương ổ răng hàm dưới vào năm 1963 để điều chỉnh khớp cắn răng cửa hàm dưới. Caldwell và Letterman đã phát triển một kỹ thuật cắt xương theo chiều dọc có ưu điểm là giảm thiểu chấn thương cho bó mạch thần kinh ổ răng dưới [6].

Một cải tiến to lớn trong việc cắt xương dọc là phương pháp phẫu thuật cắt xương ngành lên xương hàm dưới được Obwegeser mô tả vào năm 1955 [7]. Trauner và Obwegeser đã công bố một bản sửa đổi của cùng một kỹ thuật vào năm 1957 [8]. Delpont đã thực hiện những thay đổi đáng kể trong thiết kế giải phẫu xương vào năm 1961 [9]. Sau đó, Hunsuck 1968 [10] đề xuất một sửa đổi nhỏ, làm giảm chấn thương đối với mô mềm bên trên.

Năm 1965, Obwegeser [11] lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt rời toàn hàm trên. Việc di chuyển hàm trên có thể được thực hiện mà không bị kéo căng. Cho đến năm 1960, một phần cuống của mô mềm bên hông vẫn còn được bảo tồn. Bell vào năm 1970 đã xuất bản một bài báo và nhấn mạnh rằng miễn là hàm trên còn dính vào niêm mạc vòm miệng, thì việc cắt xương hàm trên bao gồm cả nướu răng với khả năng nuôi dưỡng hoàn toàn có thể được thực hiện với nguồn cung cấp mạch máu đầy đủ [12].

Kent và Hinds, năm 1971, đã trình bày việc cắt xương ổ răng đơn lẻ cho từng răng hàm dưới. Macintosh đã thực hiện theo kỹ thuật này với mô tả của ông về cắt toàn bộ xương ổ răng hàm dưới vào năm 1974 [13].

David Cheever đã báo cáo về ca phẫu thuật cắt xương hàm trên đầu tiên ở Hoa Kỳ vào năm 1867 [14], để điều trị tắc mũi do một khối u xoang gây ra tình trạng gãy xương hàm dưới bên phải. Lần đầu tiên phẫu thuật chỉnh xương toàn bộ Le Fort I được sử dụng để phẫu thuật chỉnh sửa biến dạng khuôn mặt là do Wassmund thực hiện vào năm 1927. Wassmund đã giới thiệu Le Fort I, hay phẫu thuật cắt xương toàn bộ hàm trên, để điều trị khớp cắn hở. Những ca phẫu thuật tạo hình xương hàm trên đầu tiên được thực hiện vào những năm 1950 đã bị hoài nghi vì kết quả không thể đoán trước được. Sau khi di chuyển thành công và định vị lại hàm trên, do Wassmund trình bày, phẫu thuật chỉnh sửa hàm trên dường như đã được chấp nhận từ đầu những năm 1960.

Schuchardt ủng hộ việc tách khe chân bướm hàm vào năm 1942. Bell 1975 tuyên bố rằng phẫu thuật cắt xương Le Fort I đã trở thành một thủ tục thường quy trong phẫu thuật chỉnh hình. Tính đơn giản của nó, ứng dụng rộng rãi của nó để giải quyết nhiều vấn đề về chức năng và thẩm mỹ, và độ tin cậy của các kết quả của nó hỗ trợ sự phát triển phẫu thuật này. Khả năng áp dụng của phẫu thuật cắt xương có thể giúp định vị lại hàm trên theo nhiều hướng; tuy nhiên, sự đẩy lùi của hàm trên gặp khó khăn vì bản xương chân bướm. Trong trường hợp mong muốn tăng chiều cao hàm trên, thường cần ghép xương do mất tiếp xúc giữa 2 phần xương. Tuy nhiên, trong các quy trình hiện đại, điều này có thể tránh được nếu phẫu thuật cắt xương hình nón được thực hiện ở thành bên của phức hợp hàm trên, trượt hàm trên xuống phía trước. Năm 1949, Moore và Ward [15] đề xuất cắt ngang bản chân bướm để đẩy tiến hàm trên. Tuy nhiên, kỹ thuật này đã không được sử dụng do tỷ lệ chảy máu nghiêm trọng trong hầu hết các trường hợp. Năm 1959, Köle[16] đề xuất cắt xương ổ răng giữa các răng để tăng tốc độ dịch chuyển của các đoạn mang răng. Ông nghĩ rằng xương ổ răng có thể được cắt thành những hộp nhỏ mang răng mà không ảnh hưởng đến dây chằng nha chu để tăng tốc quá trình làm mới xương ổ răng. Vào những năm 1960, Obwegeser đề xuất cắt đoạn hoàn toàn hàm trên và hàm dưới để có thể xếp các đoạn này vào vị trí mong muốn mà không có sức cản của mô. Điều này đã được chứng minh là một tiến bộ đáng kể việc ổn định kết quả điều trị, như được ghi lại bởi Hogemann và Willmar, De Haller, và Perko [17].

Tóm lại phẫu thuật tạo hình xương hàm phát triển theo 3 giai đoạn dưới đây:

1.1. Thời kỳ đầu của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

Do tính chất của gây mê, những người mới làm quen với phẫu thuật chỉnh hàm thường ngạc nhiên rằng ca phẫu thuật đầu tiên được thực hiện vào những năm 1860 (Hình 1). Mặc dù mục tiêu phẫu thuật không phải là điều chỉnh khớp cắn của bệnh nhân nhưng nó là trường hợp đầu tiên được báo cáo về phẫu thuật hàm trên hoặc hàm dưới. Vào thời điểm thực hiện thủ thuật, chỉ có thuốc gây mê bằng ether; thuốc gây tê cục bộ và thuốc kháng sinh đều không tồn tại. Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt xương LeFort I [1] để tiếp cận ung thư biểu mô vòm họng. Ca phẫu thuật thành công và khối u đã được cắt bỏ; tuy nhiên, đó cũng là một thất bại do bệnh nhân tử vong vì biến chứng ngay sau phẫu thuật.

Hình 1. Dòng thời gian phẫu thuật chỉnh hình này thể hiện một cái nhìn tổng quan rộng rãi và không nhằm mục đích truyền đạt mọi tiến bộ trong chuyên ngành. Các sự kiện mang tính bước ngoặt hoặc mang tính cách mạng được liệt kê cùng với nhiều tiến bộ gia tăng khác mà đáng chú ý là không có.

Sau bước đột phá ban đầu này, rất ít thủ thuật phẫu thuật ở hàm được thực hiện cho đến những năm 1910 và 1920. Vào thời điểm đó, cơ sở sinh học của phẫu thuật cắt xương hàm trên vẫn chưa được biết rõ và các bác sĩ phẫu thuật lo ngại xương hàm trên sẽ bị rời ra nếu bị cắt và đặt lại cùng vị trí. Wassmund đã thực hiện phương pháp mà ngày nay được gọi là phẫu thuật cắt xương hàm trên toàn bộ, và thay vì di chuyển nó trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân được phép lành vết thương trong khoảng một tuần trước khi áp dụng lực kéo chỉnh hình để đạt được vị trí hàm trên mong muốn. Köle sau đó đã thực hiện nhổ răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên và sử dụng vị trí nhổ răng như một vị trí ‘an toàn’ để tiếp cận phẫu thuật bằng cách rạch, di chuyển và sau đó đặt phần trước của hàm trên về phía sau.

Một trong những thách thức ban đầu của phẫu thuật là không gây mê nên bác sĩ phẫu thuật cần phải phẫu thuật nhanh chóng để tránh mất máu quá nhiều và giảm thiểu sự khó chịu của bệnh nhân. Những thách thức khác bao gồm tỷ lệ nhiễm trùng cao do số lượng lớn vi khuẩn đường miệng. Với việc phát hiện ra penicillin [2] và sau đó là sản xuất và phân phối quy mô lớn [3], tình trạng nhiễm trùng sau phẫu thuật đã trở nên có thể kiểm soát được.

Hầu hết những nỗ lực ban đầu trong phẫu thuật hàm dưới đều tập trung vào các thủ thuật cắt bỏ xương hoặc cắt bỏ xương trên cơ thể. Các thủ thuật Ramal bao gồm các thiết kế cắt xương ‘C’, ‘L’ và đảo ngược ‘L’ với mỗi lần cố gắng đặt phần răng của hàm dưới về phía sau. Thay vào đó, phẫu thuật cắt xương cơ thể chỉ tập trung vào phần răng của hàm. Bác sĩ phẫu thuật sẽ nhổ một hoặc nhiều răng rồi đặt phần trước của hàm vào vị trí nhổ. Vị trí cắt xương cơ thể thuận tiện nhất là vùng răng cối nhỏ thứ nhất, cho phép thụt lùi vùng răng nanh hàm dưới. Các kết quả không nhất quán và việc chỉnh nha hiếm khi được thực hiện trước, trong hoặc sau quá trình phẫu thuật. Việc nâng cao hàm dưới không được thực hiện và được cho là không thể thực hiện được.

1.2. Thời kỳ cận đại

Phẫu thuật chỉnh hàm đã được cách mạng hóa vào năm 1957 [4] khi Trauner và Obwegeser báo cáo về phẫu thuật cắt xương cành đứng dọc (SSRO), một tiến bộ lớn trong kỹ thuật phẫu thuật. Thiết kế phẫu thuật mới này sử dụng phương pháp cắt bỏ xương để bắt đầu và lan truyền vết gãy có kiểm soát nhằm tạo ra các vùng đối diện của tủy xương để tăng cường quá trình lành xương. Ngay sau báo cáo của họ, quy trình này đã được giới thiệu tới cộng đồng phẫu thuật răng miệng và hàm mặt của Hoa Kỳ tại Trung tâm Y tế Quân đội Walter Reed. Các lợi ích bổ sung bao gồm khả năng không chỉ thực hiện lùi xương hàm dưới mà còn cả tiến bộ.

Ngay sau đó, những cải tiến khác trong quy trình nắn chỉnh xương hàm dưới đã được phát triển [5,6]. Thay vì thực hiện phẫu thuật cắt xương thân, một phương pháp mới là phẫu thuật cắt xương cành dọc trong miệng (IVRO) hoặc phẫu thuật cắt xương cành dọc qua miệng (TVRO) đã được phát triển. Đường cắt xương kéo dài xuống phía dưới từ rãnh sigmoid đến góc hàm tiếp cận từ mặt bên của nhánh lên. Cần phải chăm sóc ở phía sau lưỡi để tránh bó mạch thần kinh phế nang dưới. Đoạn răng (xa) được lùi lại với đoạn gần (ramal) được định vị ở bên với các đoạn xương được giữ cố định bằng dây tổng hợp. Sau đó, để cải thiện phản ứng TMJ, Hall và các đồng nghiệp đã phát triển phương pháp phẫu thuật cắt lồi cầu, tạo ra một đoạn gần nhỏ hơn với cố ý định vị thấp hơn để tạo ra khoảng trống khớp lớn hơn. Không giống như IVRO, phẫu thuật cắt lồi cầu thường được thực hiện đơn phương bằng cách sử dụng khớp cắn ở phía không được phẫu thuật làm điểm dừng theo chiều dọc.

Do mối lo ngại vẫn chưa được giải quyết về khả năng sống sót của hàm trên, Bell đã thực hiện các nghiên cứu trên động vật [7–9] chứng minh rằng hàm trên có thể được cắt rời và sau đó nó có thể được định vị lại đồng thời. Các cuộc điều tra sau đó đã chứng minh rằng động mạch hàm trên có thể được thắt lại để ngăn ngừa các biến cố chảy máu bất lợi liên quan đến việc cắt ngang vô ý. Jacobs [10] đã chứng minh rằng xương hàm trên có thể được cắt một cách sắc nét (hai, ba, bốn mảnh) để thay đổi theo chiều ngang hoặc chiều dọc. Khi chỉ điều chỉnh ngang Khi cần thiết, các thiết bị mở rộng được kết hợp với phương pháp huy động phẫu thuật (SARPE/SARME) [11]. Với khả năng cắt xương hàm trên và hàm dưới, các bác sĩ phẫu thuật có thể giải quyết đầy đủ cả ba mặt phẳng không gian cho bệnh nhân biến dạng răng mặt.

Sự ổn định trong phẫu thuật vẫn không chắc chắn và không thể đoán trước khi sử dụng dây cố định. Bệnh nhân có biểu hiện tái phát (một hoặc cả hai hàm trở lại vị trí trước phẫu thuật), sa khớp (một hoặc cả hai hàm tiếp tục di chuyển theo cùng hướng với phẫu thuật) hoặc vị trí hoàn toàn mới của một hoặc cả hai hàm. Để giải quyết thách thức này, cố định cứng bên trong [12–14] (RIF) bao gồm các tấm xương titan và/hoặc vít xương titan đã được phát triển. Với tấm nẹp, chỉ cần một vỏ xương duy nhất (vít đơn vỏ). Nếu không có tấm, cần có cả vỏ ngoài và vỏ lưỡi (hai vỏ). Các nhà điều tra tại UNC đã kiểm tra chặt chẽ và báo cáo một hệ thống phân cấp độ ổn định [15] lưu ý rằng các giá trị trung bình bị sai lệch do các cụm ca bệnh (Hình 2). Bệnh nhân có kết quả ổn định có xu hướng rất ổn định, trong khi bệnh nhân không ổn định có xu hướng rất bất ổn. Để bối cảnh hóa dữ liệu tốt hơn, họ đã phân loại rộng rãi các quy trình là ổn định (thay đổi sau phẫu thuật 0–2 mm), ổn định với cố định cứng (0–2 mm VỚI tấm và ốc vít; nhiều hơn với cố định dây), có vấn đề (thay đổi 2–4 mm). ) và không ổn định (thay đổi >4 mm). Bất chấp công việc của họ, vẫn khó dự đoán ai sẽ ổn định do sự thay đổi lớn của bệnh nhân.

Hình 2. Do UNC phát triển, hệ thống phân cấp độ ổn định minh họa các mức độ ổn định và thành công khác nhau đối với các chuyển động phẫu thuật khác nhau. Trong số các thủ tục ổn định hơn là hàm trên và hàm trên về phía trước. Sự ổn định này sau đó giảm dần đến các thủ thuật kém ổn định nhất bao gồm tái định vị hàm dưới, hàm dưới trở lại và mở rộng hàm trên theo chiều ngang [15].

1.3. Giai đoạn hiện tại

Tiếp nối những thành tựu tiên phong đó, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình xương hàm bước vào trạng thái “ổn định”. Các bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ chỉnh nha phần lớn đã đồng ý về không chỉ các mô hình thẩm mỹ tạo điều kiện thuận lợi cho việc phối hợp chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị mà còn về việc bệnh nhân nào sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ phẫu thuật chỉnh hàm (Hình 3 và 4). Các nghiên cứu về dân số đã được thực hiện để chứng minh những đặc điểm về răng và xương nào được điều trị tốt nhất bằng cách chăm sóc kết hợp. Với các kỹ thuật phẫu thuật đã được thiết lập và số lượng bệnh nhân được xác định, các nỗ lực đã chuyển sang tối ưu hóa cả thời gian điều trị và hiệu quả điều trị.

Hình 3. Cuộc khảo sát kiểm tra sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia lần thứ ba năm 1988–1994 (NHANES III) nêu bật sự phổ biến của các đặc điểm đối với những sai lệch khớp cắn nghiêm trọng nhất so với mức lý tưởng [16].

Hình 4. Các ứng cử viên phẫu thuật chỉnh hình điển hình. A) Các góc nhìn trong miệng và ngoài miệng của nam giới loại III. B) Nhìn ngoài miệng và trong miệng của bệnh nhân nữ sai khớp loại II.

Một khía cạnh đáng chú ý là thời gian phẫu thuật trong thời gian điều trị tổng thể. Ban đầu, phẫu thuật được thực hiện trong trường hợp không có sự chăm sóc chỉnh nha. Khi các nhóm được thành lập, hầu hết đều sử dụng mô hình chỉnh nha trước tiên để loại bỏ tình trạng răng mất bù bằng phẫu thuật ở giữa để ‘hạ cánh’ ca bệnh, sau đó là chỉnh nha hoàn thiện và chi tiết hóa. Gần đây hơn [17–19] trọng tâm đã chuyển sang chuyển phẫu thuật sớm hơn trong điều trị để mang lại cho bệnh nhân những thay đổi trên khuôn mặt mà họ mong muốn sớm và đồng thời tăng tốc quá trình điều trị tổng thể bằng cách khai thác chuyển động nhanh của răng xảy ra trong giai đoạn lành thương sau phẫu thuật. Sự cải thiện đáng kể về thời gian điều trị tổng thể đã được báo cáo (một số trong 9–12 tháng), trong khi các phương pháp điều trị khác vẫn kéo dài từ 18–24 tháng trở lên. Một khía cạnh của việc chăm sóc đã hỗ trợ phong trào ‘phẫu thuật trước tiên’ là việc kết hợp các thiết bị neo giữ tạm thời (TAD). Bác sĩ chỉnh nha đặt các khí cụ chỉnh nha truyền thống và dây nhẹ hoặc thụ động, bác sĩ phẫu thuật đặt bộ xương ở vị trí lý tưởng và bác sĩ chỉnh nha kết thúc bằng cách sử dụng TAD để có được các chuyển động có thể dự đoán được do sự neo giữ của xương từ TAD. Phạm vi của các trường hợp khá rộng, từ một số trường hợp rất đơn giản (thường là cung răng đã được căn chỉnh trước đó mà không theo đuổi phẫu thuật chỉnh sửa) đến rất phức tạp với mức độ chen chúc cao, khớp cắn hở và thách thức ngang. Không phải trường hợp nào cũng phù hợp để phẫu thuật trước; đặc biệt là những trường hợp có sự chênh lệch ngang lớn cần SARPE (tức là ≥6 mm ở răng hàm).

1.4. Quan điểm lịch sử chỉnh nha

1.4.1. Những ngày đầu

Sự sáng lập của chỉnh nha phần lớn là do Edward Hartley Angle [20]. (Hình 5) Các công cụ chẩn đoán được giới hạn ở các mô hình nghiên cứu nha khoa, hình ảnh và khám lâm sàng. Sau đó, phân tích phim sọ cho phép áp dụng các biện pháp khách quan. Downs đã xuất bản một trong những phân tích trước đó [21] bao gồm cuốn tiểu thuyết ‘wigglegram’ trình bày thông tin dưới dạng hình ảnh. Vào thời điểm này, các quan điểm về sự phát triển của sọ mặt rất đa dạng với nhiều sự phát triển về tư duy là không thay đổi và việc phẫu thuật chuyển động của hàm không được xem xét hoặc thậm chí được hình thành thường xuyên. Những hạn chế này buộc những người thực hành ban đầu phải tập trung vào việc tối ưu hóa vị trí của các răng trong hàm tương ứng.

Hình 5. Lịch sử chỉnh nha và dòng thời gian tiến bộ này thể hiện một cái nhìn tổng quan rộng rãi và không nhằm mục đích truyền đạt mọi tiến bộ trong chuyên ngành. Các sự kiện mang tính bước ngoặt hoặc mang tính cách mạng được liệt kê cùng với nhiều tiến bộ gia tăng khác mà đáng chú ý là không có.

Trong quá trình chăm sóc chỉnh nha ban đầu, người ta cho rằng việc đặt răng vào đúng vị trí trong các hàm tương ứng sẽ tạo nên vẻ đẹp và sự hài hòa. Tuy nhiên, khi (các) vị trí hàm không lý tưởng, việc bù đắp răng phải được thực hiện; tuy nhiên, số tiền bồi thường cần thiết vẫn chưa rõ ràng. Steiner đã phát triển ‘chevron’ [22] đề xuất điều chỉnh góc độ của răng cửa dựa trên những bất thường về vị trí hàm cụ thể. Tweed thực hiện các phép bù tương tự bằng cách sử dụng tam giác Tweed (FMA, FMIA và IMPA). Khi mặt phẳng hàm dưới tăng lên, hai biện pháp còn lại phải bù đắp tương ứng với IMPA là điều chỉnh tốt nhất. Những nỗ lực ngụy trang chỉnh nha có thể đã làm hài lòng các mô hình đo phim sọ nhưng thường để lại tính thẩm mỹ khuôn mặt không đạt yêu cầu. Những kết quả không thành công đã dẫn đến thuật ngữ ‘vỏ bọc của sự khác biệt’, được đề xuất để hỗ trợ các bác sĩ chỉnh nha và bác sĩ phẫu thuật đánh giá cao các giới hạn của các chuyển động chỉnh nha và phẫu thuật an toàn. Mục đích là cả hai bộ môn nên nhận ra khi nào các hoạt động theo kế hoạch có khả năng thành công và có thể được thực hiện so với khi nào các hoạt động theo kế hoạch có khả năng không thành công và nên tránh (Hình 6). Chỉ vì các chuyển động chỉnh nha có thể thực hiện được không có nghĩa là các chuyển động đó không có biến chứng hoặc nên được thực hiện. Để hỗ trợ thêm, Burstone đã ưu tiên đặc điểm tích hợp hoặc mô mềm trong lập kế hoạch điều trị [23]. Những nỗ lực đánh giá mô mềm của ông đã được áp dụng, mở rộng và trở nên phổ biến bởi nhiều người khác [24–26] và sau đó dẫn đến một loạt các phân tích đo phim sọ tập trung vào mô mềm cụ thể.

Hình 6. Đường ranh giới khác nhau mô tả mức độ di chuyển trước đây mà bác sĩ chỉnh nha có thể tự mình xem xét là có thể xảy ra, khi nhổ/tăng trưởng và khi phẫu thuật. Đường ranh giới dịch chuyển lớn hơn đối với hàm dưới, đặc biệt khi xem xét các chuyển động trong phẫu thuật [27].

Đồng thời, cơ học chỉnh nha cải tiến đã được phát triển bằng cách sử dụng quan điểm vật lý kỹ thuật/Newton. Tweed, Gugino, Ricketts và Burstone [28–33] là những người đi đầu trong phong trào này, cả Ricketts và Burstone đều tiên phong trong việc điều trị vòm răng theo từng đoạn thay vì một đơn vị liên tục [34]. Cách tiếp cận mới này cho phép các bác sĩ chỉnh nha bổ sung và phối hợp tốt hơn với mong muốn phẫu thuật để có được các chuyển động ngang, dọc hoặc dọc khác nhau.

1.4.2. Chỉnh nha hiện đại

Các dụng cụ và kỹ thuật chỉnh nha đã trải qua quá trình phát triển và nâng cao vượt bậc kể từ Angle. Có sẵn hai kích cỡ khe dây chính (18 hoặc 22) cũng như nhiều kiểu mắc cài (cánh đơn, đôi, tự buộc) cũng như các vật liệu (thép không gỉ, sứ). Đáng chú ý hơn nữa là sự đa dạng của vật liệu dây từ Elgiloy và thép không gỉ từ đầu đến nay, bao gồm nhiều dạng hợp kim titan niken khác nhau, cải tiến về thép không gỉ, hợp kim titan molypden (beta titan) và thậm chí cả các phiên bản có thể định hình của hỗn hợp niken titan . Mỗi loại đều đã cải thiện khả năng của bác sĩ chỉnh nha trong việc cung cấp hệ thống lực tối ưu để đạt được sự di chuyển răng theo kế hoạch. Gần đây, các phương pháp điều trị mới không cần mắc cài mới đã được phát triển bằng cách sử dụng bộ chỉnh răng trong suốt.

Những thách thức ngày càng tăng của kế hoạch điều trị chỉnh nha tuân thủ cao đối với những bệnh nhân có sự khác biệt về nền hàm bên dưới đã dẫn đến sự phát triển của khí cụ neo chặn tạm thời (TAD), là những sửa đổi của vít cố định phẫu thuật. Khi được sử dụng đúng cách, TAD tăng cường sự di chuyển răng chỉnh nha mong muốn đồng thời giảm thiểu các phản ứng không mong muốn ở những nơi khác trên cung răng. Phải lập kế hoạch cẩn thận vì không may là TAD cũng có thể thực hiện các dịch chuyển răng bất lợi một cách hiệu quả hơn ngoài phạm vi được gọi là phạm vi sai lệch đã đề cập trước đó.

1.4.3. Tương lai: Phần 1: Những tiến bộ trong chỉnh nha làm lu mờ nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

Hiệu quả của TAD đã làm mờ đi ranh giới giữa phẫu thuật và bù đắp nha khoa trong cả ba mặt phẳng không gian. Theo báo cáo, TAD có thể đạt được sự mở rộng xương hàm trên theo chiều ngang ở những cá thể trưởng thành về xương [35–37] với một số thay đổi đáng kể [36]. Akyalcin và cộng sự. đã đề xuất các hướng dẫn cho RPE, MARPE và SARPE truyền thống dựa trên mức độ trưởng thành của bộ xương và mức độ mở rộng cần thiết. Mức độ giãn nở từ nhẹ đến trung bình ở người trưởng thành trẻ tuổi (20–30) có thể đạt được thành công với các dụng cụ nong rộng vòm miệng nhanh được hỗ trợ bởi TAD (MARPE) [38]. Mức độ giãn nở xương lớn hơn hoặc bệnh nhân trưởng thành hơn được hưởng lợi từ khí cụ MARPE với khả năng huy động phẫu thuật đồng thời. Khi các cuộc điều tra tiếp tục, sự hiểu biết tốt hơn về thiết kế thiết bị phù hợp nhất và mức độ xâm lấn sẽ trở nên rõ ràng hơn.

Trong mặt phẳng dọc, một số nhóm đã báo cáo rằng TAD hỗ trợ chuyển động của xương, đặc biệt là kéo dài hàm trên [39–44]. Quy trình này bao gồm việc đặt các tấm neo xương dưới màng xương (BAMP) để kéo dài xương hàm trên. Những người theo chủ nghĩa thuần túy sẽ tuyên bố rằng đây vẫn là một phương pháp phẫu thuật, mặc dù là phương pháp ít xâm lấn hơn. Tiền đề này gợi nhớ lại các nghiên cứu trên động vật trước đây [45] trong đó các thiết bị cấy ghép nội soi được đặt vào xương gò má để kéo dài tương tự như khái niệm phẫu thuật ban đầu của Auxhausen. Với BAMP, mức độ chuyển động của xương hàm trên lớn hơn chỉ riêng dụng cụ chỉnh hình; trong các nghiên cứu trên động vật, BAMP cho thấy sự gián đoạn rõ ràng về mặt khớp, tuy nhiên xương hàm trên không thể di chuyển xa hoặc có thể đoán trước được như với phương pháp cắt xương LeFort. Ngoài ra, hiệu quả khá khác nhau, một số bệnh nhân có biểu hiện kéo dài hàm trên/giữa mặt đáng kể, trong khi những bệnh nhân khác có biểu hiện tụt xương hàm dưới. Việc một cá nhân bệnh nhân sẽ phản ứng như thế nào vẫn chưa thể đoán trước được. Những nỗ lực hiện đang được tiến hành để sử dụng BAMP ở bệnh nhân hở hàm ếch và các bệnh nhân sọ mặt khác, trong đó sự ổn định là mối quan tâm lớn với phẫu thuật chỉnh hình truyền thống [46]. Tính ổn định vẫn đang được kiểm tra và sẽ có sự hiểu biết tốt hơn khi các nghiên cứu kết luận.

Với sự thành công của BAMP đối với sai khớp cắn Loại III, những người khác đã đưa ra giả thuyết rằng những tác động tương tự có thể được quan sát thấy với các khí cụ nhô ra xương hàm dưới được neo vào xương [47,48]. Cho đến nay, các kết quả còn chưa rõ ràng và các nghiên cứu còn rất nhỏ, chỉ có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Cần phải kiểm tra thêm trước khi đưa ra kết luận.

Theo chiều dọc, TAD đã được sử dụng với mức độ thành công khác nhau ở cả nhóm bệnh nhân đang tăng trưởng và không tăng trưởng. Nhóm thành công nhất [49,50] đã chứng minh rằng chứng loạn sản xương mức độ vừa có thể được điều trị thích hợp và thành công bằng TAD để xâm nhập vào răng sau hàm trên và/hoặc hàm dưới. Có sự cải thiện đáng kể về xương với việc xương hàm dưới xoay ra trước và lên trên; tuy nhiên, kết quả về cơ bản ít hơn so với số lần xoay khớp cắn xảy ra với phẫu thuật chỉnh hình [51]. Rõ ràng, tồn tại vai trò của kiểm soát theo chiều dọc được hỗ trợ bởi TAD và các chuyên gia phải đạt được sự đồng thuận nhằm cân bằng tỷ lệ rủi ro, lợi ích của cả hai thủ thuật để xác định kế hoạch điều trị phù hợp nhất cho từng bệnh nhân.

1.4.4. Tương lai: Phần 2: lập kế hoạch điều trị kỹ thuật số, trí tuệ nhân tạo và khoa học dữ liệu

Đối với những trường hợp loạn sản xương nặng, phẫu thuật chỉnh hàm vẫn là phương pháp điều trị lý tưởng. Tuy nhiên, việc lập kế hoạch điều trị bằng phẫu thuật chỉnh hình truyền thống tốn thời gian và tiềm ẩn nhiều sai sót do có nhiều bước liên quan [52]. Phải có đầy đủ hồ sơ bao gồm đồ đạc đo phim sọ, mô hình và cung hàm. Sau khi thực hiện dự đoán phim sọ, người ta phải hoàn tất việc lắp mô hình, phẫu thuật mô hình và chế tạo nẹp. Mỗi bước đều có khả năng xảy ra một lỗi nhỏ, có thể trở thành lỗi bổ sung. Cải thiện không chỉ hiệu quả mà còn khả năng dự đoán và tính đơn giản của kế hoạch điều trị phẫu thuật sẽ là một cải tiến lớn đối với cả bác sĩ chỉnh nha và bác sĩ phẫu thuật.

Những cải tiến về công nghệ bao gồm chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT), quét nội sọ kỹ thuật số, in ảnh lập thể ba chiều (CAD/CAM; STL) và cải tiến phần mềm đã cách mạng hóa việc lập kế hoạch phẫu thuật chỉnh hình. Việc kết hợp các công nghệ riêng biệt này đã dẫn đến một quá trình gọi là mô phỏng phẫu thuật có sự hỗ trợ của máy tính (CASS) hoặc phẫu thuật chỉnh hình có sự hỗ trợ của máy tính (CAOS) [53–55]. Giờ đây, bác sĩ phẫu thuật có thể gửi các tệp kỹ thuật số (CBCT, mô hình ± quét) cho các kỹ thuật viên máy tính của nhà cung cấp bên thứ ba (hoặc nội bộ), những người sẽ làm sạch và chuẩn bị dữ liệu cho phẫu thuật. CBCT được định hướng và căn chỉnh sao cho mặt phẳng tham chiếu dọc giữa của thăm khám lâm sàng giống với mặt phẳng tham chiếu trong mô hình máy tính. Sau khi thực hiện xong, (các) hàm sẽ được ‘phân chia’ bằng các đường cắt xương phù hợp với sở thích của từng bác sĩ phẫu thuật. Sau đó, bác sĩ phẫu thuật sẽ cung cấp cho kỹ thuật viên máy tính các chuyển động phẫu thuật dự kiến cần thiết để lập mô hình kế hoạch phẫu thuật được phê duyệt, từ chối hoặc sửa đổi cho đến khi đạt được kết quả mong muốn. Sau khi được phê duyệt, các thanh nẹp tạm thời và cuối cùng có thể được in 3D và nếu muốn, các hướng dẫn cắt và cố định sẽ được chế tạo để đảm bảo rằng bác sĩ phẫu thuật thực hiện kế hoạch như dự đoán. Quy trình làm việc kỹ thuật số mới cho phép cả hai làm những gì họ làm tốt nhất, bác sĩ phẫu thuật vận hành và kỹ thuật viên máy tính làm việc với dữ liệu, giúp quy trình trở nên hiệu quả hơn. Thay vì dành 6–8 giờ cho một trường hợp riêng lẻ, bác sĩ phẫu thuật có thể hoàn tất quy trình trong 15–20 phút và nhận được kết quả nâng cao bằng cách có thể hình dung kết quả dưới dạng 3d trong quá trình dự đoán. Các vấn đề có thể được quan sát dễ dàng hơn và giải quyết trong quá trình dự đoán hơn là bất ngờ trong phòng phẫu thuật. Quy trình lập kế hoạch điều trị kỹ thuật số nâng cao này có thể được thực hiện trong thời gian thực và có thể tạo điều kiện thuận lợi không chỉ cho bác sĩ phẫu thuật và kỹ thuật viên mà còn có thể có sự tham gia trực tiếp của bác sĩ chỉnh nha bác sĩ phẫu thuật hoặc hầu như thông qua phần mềm hội nghị truyền hình. Dữ liệu kết quả đã chỉ ra rằng bác sĩ phẫu thuật có thể chính xác đến <1 mm hoặc 1°.

Để cải thiện hơn nữa kế hoạch và kết quả điều trị, các nhà điều tra đang bắt đầu phát triển các phương pháp tiếp cận trí tuệ nhân tạo (AI), học máy (ML) và học sâu (DL). Gateno và đồng nghiệp đã báo cáo rằng các nhà cung cấp có khả năng tái tạo kém khi định hướng và căn chỉnh khối lượng CBCT. Tương tự như vậy, những vấn đề ‘đơn giản’ như xác định đường giữa trên lâm sàng có thể lệch 3 mm trước khi được bác sĩ chỉnh nha nhận thấy [56] và 4 mm đối với người bình thường [57]. Bằng cách sử dụng bộ dữ liệu lớn, các chương trình trí tuệ nhân tạo (AI) có thể được dạy để thực hiện nhiệm vụ tưởng chừng đơn giản này tốt hơn người vận hành có thể tự làm [58]. Các mốc giải phẫu được tự động xác định và định vị [59,60] với các cấu trúc bên phải và bên trái được ghép nối được sử dụng để tạo ra cả phân tích đối xứng đầu bên và đối xứng trán. Việc chỉnh sửa phẫu thuật được thực hiện bằng máy tính sử dụng các thuật toán cụ thể với đầu vào của người vận hành (học có giám sát) hoặc không có (học không giám sát) [61–63]. Sau khi hoàn thành, người vận hành có thể xác định tính phù hợp và tính khả thi về mặt lâm sàng của phương pháp do AI tạo ra và chấp nhận, sửa đổi hoặc từ chối nếu cần. Gateno và cộng sự. là những nhà phát triển chính và để đào tạo mạng lưới thần kinh một cách thích hợp, sẽ cần một bộ dữ liệu rộng hơn để cung cấp đủ dữ liệu và phản hồi lâm sàng. Các kết quả đang bắt đầu được báo cáo, nhưng việc áp dụng rộng rãi trong ngành sẽ mất thời gian.

Tóm lại mới ban đầu, các bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ chỉnh nha thường xuyên làm việc theo những con đường riêng biệt nhưng song song để điều chỉnh sai khớp cắn xương và răng cũng như cải thiện sự hài hòa trên khuôn mặt. Khi những cải tiến trong từng lĩnh vực diễn ra độc lập, các nhà cung cấp từ cả hai lĩnh vực bắt đầu hợp tác với nhau để cải thiện kết quả đạt được của từng lĩnh vực riêng lẻ. Những cải tiến về công nghệ kết hợp với sự giao tiếp và hợp tác liên ngành đã cải thiện kết quả phẫu thuật chỉnh hình răng, khiến việc điều trị không chỉ dễ dự đoán hơn mà còn dễ thực hiện hơn. Mặc dù đối với một số người, có vẻ như hai chuyên ngành này có thể lại khác nhau khi các bác sĩ chỉnh nha đóng vai trò lớn hơn trong việc điều chỉnh xương bằng cách sử dụng TAD, nhưng bác sĩ chỉnh nha xuất sắc và sáng tạo sẽ nhận ra nhu cầu tiếp tục hợp tác giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ chỉnh nha. Các công nghệ mới đang giúp quá trình lập kế hoạch chẩn đoán và điều trị trở nên dễ điều hướng hơn và trong khi AI/DL/ML giúp quá trình này hiệu quả hơn, thì những kết quả thực sự đáng chú ý phải tiếp tục cần đến cách tiếp cận tích cực và có kỷ luật của các nhà cung cấp chuyên gia. Tương lai của phẫu thuật chỉnh hình rất tươi sáng và sự phát triển công nghệ trong cả hai lĩnh vực bổ sung cho nhau để cung cấp cho bệnh nhân mức độ chăm sóc cao nhất và chính xác nhất cho đến nay.