Chỉ định cầu răng

Răng mất cần được thay thế, nhất là đối với mất răng cửa. Hàm giả trả lại cho bệnh nhân chức năng nhai, giữ các răng lân cận và các răng đối diện ở nguyên vị trí.

Nếu điều kiện cho phép thì làm cầu răng luôn tốt hơn là làm hàm tháo lắp đối với trường hợp mất răng đơn độc. Thường thì cầu răng cần một trụ cầu mỗi bên khoảng mất răng. Cầu răng sẽ duy trì được chức năng lâu dài nếu như tổ chức quanh răng của răng trụ tốt, khoảng mất răng ngắn và thẳng hàng, người mài cầu hiểu rõ nguyên tắc và thực hiện chính xác. Có rất nhiều yếu tố quyết định chỉ định cầu răng cũng như chọn răng trụ và cách mài.

1. Đánh giá răng trụ:

Tất cả các thành phần của cầu răng phải có khả năng chịu được lực nhai tác động lên nó. Điều này có ý nghĩa quan trọng, vì lực nhai tác động lên răng mất sẽ truyền vào răng trụ qua trung gian của những thành phần nối và bám giữ, làm cho răng trụ phải gánh thêm lực nhai.

Răng trụ lý tưởng nhất là răng chưa lấy tủy, tuy nhiên phải chú ý phục hồi tổ chức thân răng hoặc bằng cùi đúc cắm chốt, hoặc bằng Amalgam hay composite cắm chốt trong chân răng. Nếu ta có ý định chọn răng trụ là một răng đang được chụp tủy thì nên hoãn làm cầu cho đến khi chữa tủy xong răng đó đã. Nguy cơ làm lại phục hình sẽ rất lớn nếu ta làm cầu trên một răng trụ mất nhiều tổ chức răng hay tổ chức quanh răng. Điều trị nội nha phải luôn đi trước giai đoạn phục hình.

Tổ chức quanh răng của răng trụ phải không bị viêm, răng không lung lay vì nó còn phải chịu thêm lực nhai. Có 3 yếu tố quan trọng cần phải chú ý khi đánh giá chân răng trụ:

– Tỷ lệ thân/ chân răng.

– Hình dáng của chân răng.

– Bề mặt chân răng còn chức năng.

1.1. Tỷ lệ thân/ chân răng:

Tỷ lệ thân/ chân răng là tỷ lệ chiều cao thân răng trên xương ổ răng (từ mặt cắn đến mào xương ổ răng) với chiều dài chân răng nằm trong xương. Xương ổ răng càng tiêu nhiều thì lực đòn bẩy của thân răng càng lớn, và lực nhai càng gây nhiều tác hại. Tỷ lệ thân/ chân răng trên lâm sàng lý tưởng là 1/2 hoặc nếu không thì cũng phải 2/3, giới hạn cuối cùng là 1/1 (Hình 2-1).

Hình 2-1: Tương quan thân/ chân răng thuận lợi 2/3 (A). Tương quan thân chân răng chấp nhận được 1/1 (B)

 

1.2. Hình dáng chân răng:

Hình dáng của chân răng cũng cần phải xem xét trong chỉ định làm răng cố định. Nếu chân răng có đường kính chiều ngoài trong lớn hơn chiều gần xa thì thuận lợi hơn là một chân răng có đường kính đều. Đối với răng nhiều chân thì nếu chân răng chẽ sẽ chịu lực tốt hơn (có thể dùng làm trụ cho những cầu dài) là chân răng chụm (chỉ nên làm trụ cho cầu ngắn). Tương tự như vậy nếu chân răng cong queo không thẳng cũng là một yếu tố giúp chịu lực tốt hơn.

1.3. Bề mặt chân răng chức năng:

Bề mặt chân răng chức năng, là bề mặt chân răng có dây chằng quanh răng bám vào. Những răng lớn thì bề mặt chân răng cũng lớn nên cũng chịu lực tốt hơn. Jepsen đã đo diện tích chân răng của tất cả các răng (Hình 2-2 và 2-3). Theo bảng này thì giá trị tuyệt đối ít có ý nghĩa hơn giá trị tương đối và tỷ lệ giữa các răng trên cùng một cung hàm. Nếu tổ chức xương ổ răng giảm đi do bệnh quanh răng thì khả năng mang hàm giả sẽ kém hơn, và chúng ta cũng phải tính toán đến khi quyết định điều trị.

Khi chỉ định cầu răng cần phải đánh giá răng trụ và khả năng chịu lực của nó. Ngay cả đối với những bệnh nhân mất nhiều răng, nếu những răng còn lại tốt thì cũng có thể làm hàm cố định. Theo Tylman, 2 răng trụ thì có thể mang được 2 nhịp cầu. Jonhston và cọng sự thì áp dụng “định luật Ante”: tổng diện tích bề mặt của chân răng trụ phải lớn hơn hoặc tổng diện tích bề mặt của chân răng mất.

 

Hình 2-2: Diện tích chân răng hàm trên

Hình 2-3: Diện tích chân hàm dưới

 

Nếu cầu răng chỉ có một nhịp cầu, tựa lên 2 răng bên cạnh, thì tổ chức quanh răng của 2 răng này cũng có thể chịu được tổng lực cắn tác động lên toàn bộ 3 răng (Hình 2-4). Nếu mất 2 răng liền nhau thì 2 răng giới hạn khoảng mất răng cũng có thể chịu được toàn bộ lực nhai tác động lên 4 răng, tuy nhiên đây là giới hạn cuối cùng của chỉ định (Hình 2-5). Nếu không thì tổng diện tích chân răng mất thường lớn hơn tổng diện tích chân răng trụ (Hình 2-6). Tóm lại tất cả các cầu răng thay thế trên 2 răng mất đều là những điều trị có nhiều nguy cơ.
	Hình 2-4: Tổng diện tích bề mặt chân răng trụ lớn hơn diện tích bề chân răng mất
	Hình 2-5: Tổng diện tích bề mặt chân răng trụ bằng tổng diện tích bề chân răng mất
	Hình 2-6: Tổng diện tích bề mặt chân răng trụ bé hơn tổng diện tích bề chân răng mất

2. Xem xét về sinh cơ học:

Những cầu răng càng dài thì lực nhai tác động càng lớn, và bị uốn vặn càng nhiều. Độ oằn hay độ cong của nhịp cầu tỷ lệ thuận với lập phương độ dài và tỷ lệ nghịch với lập phương độ dày của nhịp cầu. Nếu các yếu tố cơ học khác không thay đổi thì một nhịp cầu 2 đơn vị sẽ bị oằn gấp 8 lần so với nhịp cầu 1 đơn vị, và nhịp cầu 3 đơn vị sẽ bị oằn gấp 27 lần (Hình 2-7). Nếu chiều dày của nhịp cầu giảm đi 1/2 thì độ oằn cũng tăng lên gấp 8 lần (Hình 2-8). Điều này giúp lý giải cho kết quả không tốt của cầu hàm dưới. Ngoài ra lực xoắn mà những cầu dài tác động lên răng trụ sẽ càng làm cho những răng trụ này dễ bị tổn thương. Dù cho nhịp cầu dài hay ngắn thì nó đều chịu lực uốn, những lực này tác động lên các răng trụ với các mức độ và các hướng khác nhau, hoàn toàn khác với 1 chụp răng đơn độc. Lực làm bong cầu khỏi răng trụ tác động theo
	Hình 2-7: độ võng là X đối với cầu  1 nhịp cầu thì sẽ là 8 X nếu là 2 nhịp cầu và 16 X nếu là 3 nhịp cầu
	Hình 2-8: Độ võng của cầu răng có độ dày 2 X thì lớn hơn 8 lần cầu răng có độ dày X

hướng gần xa trong khi đối với chụp 1 đơn vị thì theo chiều ngoài trong. Đôi khi người ta đối phó tạm thời với những trường hợp chiều cao chân răng ngắn bằng cách tăng số lượng răng trụ, bằng cách sử dụng 2 răng liên tiếp nhau. Nhưng không được xem nó như là một phương tiện để làm tăng khả năng chịu lực và bám giữ. Răng trụ liên tiếp thường là một yếu tố không ổn định. Diện tích chân răng và tỷ lệ thân/ chân răng của các răng trụ liên tiếp phải tương tự nhau. Ví dụ có thể dùng răng nanh để tăng cường cho một răng cối nhỏ, nhưng sẽ không đúng nếu ta sử dụng 1 răng cửa bên để tăng cường cho một răng nanh.

Răng trụ bổ xung cũng phải chắc như những răng trụ khác. Bởi vì lực uốn cong của nhịp cầu sẽ tạo ra lực kéo trên những răng này (Hình 2-9). Hình thể cung răng cũng có vai trò quan trọng. Nếu nhịp cầu nằm lệch xa khỏi trục nối giữa 2 răng trụ thì nó sẽ có tác dụng như một đòn bẩy và gây ra chuyển động xoay quanh trục nối 2 răng trụ này. Chúng ta sẽ gặp khó khăn khi thay thế 4 răng cửa hàm trên nhất là đối với trường hợp hàm bệnh nhân có dạng hình chữ “V”. Vì  vậy phải
	Hình 2-9: lực kéo tác động lên răng trụ bổ thứ hai
	Hình 2-10: Điểm néo giữ trên răng thứ 2 nên đặt cách xa trục nối 2 răng trụ

tránh tối đa chuyển động xoay này, bằng cách tăng độ bám giữ ở phía đối diện của cánh tay bẩy, cầu răng sẽ bao luôn cả răng số 4 (hình 2-10).

 

3. Trường hợp đặc biệt:

3.1. Răng trụ trung tâm:

Trên lâm sàng đôi khi chúng ta hay phải nối nhiều nhịp cầu cách qua các răng trụ, điều này mang lại sự bám dính chắc và cân bằng của hàm giả, đồng thời nó cũng giúp phân bố lực một cách đồng đều. Tuy nhiên một hàm giả hoàn toàn cứng không phải là điều chúng ta luôn mong muốn. Thường thì chúng ta hay sử dụng một răng đứng đơn độc ở giữa 2 khoảng mất răng làm trụ cho cả 2 phía (hình 2-11). Tuy nhiên chuyển động sinh lý và vị trí của răng trụ trên cung hàm cũng như khả năng néo giữ của răng trụ vẫn còn đang bàn cãi trong trường hợp một cầu răng có 5 đơn vị đúc liền khối.

Hình 2-11: tình huống lâm sàng hay gặp		Hình 2-12: Biên độ dao động theo chiều ngoài trong của các răng hàm trên theo Rudd.
Những nghiên cứu về chuyển động của tổ chức quanh răng cho thấy chuyển động sinh lý theo chiều ngoài trong là khoảng 56-80 m8, và dao động lún vào là khoảng 28 m8. Do hình thể của cung hàm nên dao động theo chiều ngoài trong của các răng cửa thì lớn hơn nhiều so với các răng hàm (hình 2-12). Biên độ dao động này không phải là quá có hại và nó xảy ra theo nhiều hướng bắt hàm giả đúc liền khối
	Hình 2-13: Nếu cầu răng cứng thì răng trụ trung tâm sẽ là trung tâm xoay

 

truyền lực vào răng trụ. Do nhịp cầu dài, do hướng và biên độ dao động tác động lên răng trụ, và khả năng phục vụ như là một trung tâm xoay của răng trụ làm cho biên độ dao động của các răng trụ 2 đầu tăng lên rất lớn (hình 2-13).

Những lực này truyền vào từng phần của hàm giả, và do chuyển động xoay xung quanh trục răng đứng đơn độc có thể làm tuột những thành phần có độ bám giữ kém của hàm giả. Rồi tiếp theo đó là sự thẩm ngấm của nước bọt dẫn đến sâu răng thứ phát thầm lặng và lan rộng. Độ bám giữ trên một răng cửa thì luôn thấp hơn một răng hàm, và do khả năng bù trừ lại lực thấp nên ta phải tìm cách trung hòa những lực có hại.

Chính vì vậy mà người ta hay sử dụng những mối nối chính xác để ngắt chuyển động giữa 2 thành phần, tránh tạo ra một trung tâm xoay theo 2 chiều ngoài – trong và gần – xa (hình 2-14). Đó là những mối nối cơ học, giúp phân bố lực đều giữa các răng trụ và nhịp cầu, thay thế cầu răng đúc liền khối. Thường người ta hay sử dụng mối nối chính xác với phần dương hình chữ “T”về phía nhịp cầu và một rãnh trượt ở trên răng trụ.

Hình 2-14: Mối nối chính xác ở mặt xa sẽ giúp tránh tạo ra lực đòn bẩy

Việc sử dụng mối nối chính xác cũng chỉ nên giới hạn cho những trường hợp 1 nhịp cầu ngắn (1 đơn vị), vì biên độ chuyển động truyền vào nhịp cầu dài sẽ lớn hơn nhiều khả năng chịu đựng của răng trụ. Mối nối chính xác đặc biệt nên áp dụng đối với những răng lung lay. Lực tác động lên cầu răng phải phân bố đều giữa tất cả các thành phần của hàm giả. Ngoài ra, nếu răng trụ phía sau và nhịp cầu của phục hình không có răng đối hoặc chỉ có răng tháo lắp bán phần phía đối diện, còn 3 thành phần trước vẫn có răng đối thì phần sau của cầu răng này có thể mọc thòng xuống.

Phần âm của mối nối chính xác nằm chìm trong mặt xa của phần phục hình cạnh nhịp cầu mà lại không làm thay đổi hình dáng thân răng. Trục của răng cối phải hơi ngả trước (lực nhai sẽ tự động tạo ra khuynh hướng này: 98% răng cối có xu hướng nghiêng gần) để phần âm tạo ra xu hướng giữ phần dương khi lắp vào (hình 2-15) điều này hoàn toàn khác với trường hợp mối nối chính xác được đặt ở mặt gần của một răng đơn độc (Hình 2-16) vì nó sẽ dẫn đến lung lay răng nanh và phá hủy mối nối.

Hình 2-15: Mối nối chính xác ở mặt xa của răng trụ nên chuyển động về phía trước sẽ làm chặt thêm phục hình	Hình 2-16: Nếu mối nối chính xác đặt phía gần thì chuyển động theo gần sẽ làm tách rời 2 phần.

 

3.2. Răng trụ là một răng cối lớn bị ngả ra trước:

Đây là tình huống lâm sàng rất thường gặp. Chúng ta không thể điều chỉnh trục răng này trùng với trục lắp được nếu như ta tôn trọng nguyên tắc về tạo độ thuôn (hình 2-17). Trong trường hợp này còn có thêm 1 khó khăn nữa là răng khôn phía sau thường nghiêng trước, nên nếu ta chọn trục lắp là trục răng cối nhỏ tương ứng với trục của răng cối lớn nếu nó không nghiêng thì mặt gần của răng khôn sẽ là một trở ngại khi lắp hàm (Hình 2-18).

Hình 2- 17: trường hợp răng cối lớn nghiêng	Hình 2-18: không thể lắp cầu được vì vướng mặt gần răng khôn phía sau

 

Nếu răng cối lớn nghiêng ít, thì ta có dùng một dải cao su đẩy răng này ra sau (Hình 2-19). Còn nếu răng cối lớn này nghiêng nhiều thì nên gắn khâu nắn hàm và đẩy bằng lò xo giữa răng cối nhỏ và răng cối lớn. Việc điều trị nắn chỉnh răng càng khó khăn hơn nếu răng cối lớn nghiêng lưỡi hay mọc trồi xuống hay có răng khôn phía sau. Nếu ta không làm chỉnh nha thì cũng vẫn có thể làm được cầu răng,
	Hình 2-19: Nắn chỉnh răng nghiêng

một góc tạo bởi 2 răng trụ từ 25⁰ – 30⁰ vẫn có thể chấp nhận được. Nghiên cứu về độ dao động đàn hồi cho thấy lực nhai tác động lên xương ở phía gần của răng nghiêng sẽ thấp nếu như phương tiện neo giữ là một cầu răng, trong khi lực tác động lên cối nhỏ thì lớn hơn nhiều so với khi không có cầu răng.

Phương tiện neo giữ răng cối lớn có thể là chụp bán phần (Hình 2-20) dạng 3/4, để phục hình không ôm lấy mặt xa. Trường hợp này chỉ được áp dụng nếu phần xa và mặt tiếp giáp không bị sâu, không bị mất khoáng, ít có khả năng sâu mặt tiếp giáp, vệ sinh răng miệng tốt. Trường hợp chống chỉ định khi khoảng mất răng rộng.

Hình 2-20: cầu răng với chụp 3/4 răng sau	Hình 2-21: chụp toàn bộ răng sau, cầu răng ôm lấy phần chụp đã làm

Hoặc giả ta có thể làm một chụp thép toàn bộ cho răng cối lớn, rồi trên chụp thép sẽ làm một cầu răng. Như vậy ta vẫn mài theo trục răng cối lớn, còn trên chụp răng sẽ tiếp nhận một răng cầu răng, như vậy ta vẫn đảm bảo trục lắp và răng cối lớn phía sau vẫn được bao phủ toàn bộ (hinh 2-21).

3.3. Cầu răng cho răng nanh:

khó khăn đặt ra do nhịp cầu không thẳng hàng với răng trụ, ngoài ra răng cửa bên là răng yếu nhất trên cung hàm còn răng cối nhỏ lại là răng hàm yếu nhất, lực nhai tác động lên răng nanh hàm trên (lực ly tâm) lớn hơn răng nanh hàm dưới (lực hướng tâm) (Hình 2-22). Tất cả phục hình thay thế răng nanh đều phức tạp, cho nên hãy áp dụng phục hình tháo lắp nếu mất răng nanh kèm với răng kế bên.

Hình 2-22: Lực tác động vào nhịp cầu răng nanh hàm trên (A) thì lớn hơn nhiều răng nanh dưới (B)

 

3.4. Cầu đèo:

Được gắn vào 1 hay 2 răng trụ cùng bên, cạnh răng mất. Loại cầu răng này rất có hại vì nó tạo ra lực đòn bẩy khi lực tác động lên nhịp cầu. Nó chỉ được áp dụng nếu răng trụ hoàn toàn khỏe mạnh và lực nhai tác động lên nhịp cầu yếu.

Như vậy chúng ta có thể chỉ định cầu đèo cho trường hợp mất răng cửa bên, răng trụ là răng nanh với điều kiện nhịp cầu không chạm khớp. Ngoài ra, chân răng nanh phải dài. Điểm tựa phía gần nên là một Inlay hay ôm lấy toàn bộ mặt xa răng cửa giữa để ngăn chuyển động xoay. Không bao giờ được dùng răng cửa giữa làm răng trụ trong trường hợp này.

Cầu đèo còn có thể áp dụng trong trường hợp mất răng số 4 hàm dưới với điều kiện điểm chạm khớp là phía trũng xa. Răng trụ sẽ là răng 5 và răng 6. Tình huống này chỉ đặt ra khi răng nanh bị tổn thương và bệnh nhân muốn có răng thay thế răng số 4. Cầu đèo có thể là một phục hình vĩnh cửu nhưng nó luôn chứa đựng những nguy cơ tiềm tàng vì vậy ta nên hạn chế áp dụng tối đa.