điều trị loạn năng khớp thái dương hàm
Điều trị khớp cắn chỉ thực hiện sau khi đã phân tích một cách hệ thống và toàn bộ hệ thống nhai và khớp cắn. Kiểm tra trên miệng và giá khớp, nếu cần có thể bổ xung thêm bằng Xquang và ghi trục lồi cầu để có thể đưa ra chẩn đoán chính xác, lên kế hoạch điều trị và tiên lượng để giải thích cho bệnh nhân.
Điều trị khớp cắn có mục đích tái lập lại sự lồng khớp đúng giữa các răng đối và khớp thái dương hàm, đảm bảo tư thế hàm dưới cân bằng, cho phép hoạt động chức năng và nghỉ ngơi của bộ máy nhai.
Điều trị gồm nhiều giai đoạn khác nhau (thứ tự các giai đoạn này có thể thay đổi tùy từng trường hợp):
– Điều trị cấp cứu khớp cắn.
– Chọn lựa tư thế của hàm dưới để tái lập.
– Điều trị bằng máng nhai.
– Cân bằng khớp cắn vĩnh viễn: chữa răng, mài chỉnh khớp cắn, phục hồi khớp cắn vĩnh viễn bằng răng giả và nắn chỉnh răng.
– Hẹn tái khám để điều trị duy trì.
- Điều trị cấp cứu:
Là những thủ thuật đơn giản nhưng lại giúp cải thiện đáng kể, thậm chí loại bỏ được các triệu chứng bệnh lý:
– Mài bỏ những điểm chạm sớm hay những cản trở nhai nặng.
– Nhổ những răng nhiễm trùng, không thể bảo tồn được, nhổ răng khôn mọc lệch.
– Điều trị nội nha những răng viêm tủy.
– Hàn những răng sâu.
– Bỏ những thói quen xấu.
– Làm máng nhai sơ khởi để điều trị cấp cứu, có thể sử dụng các loại mắng nhai chế tạo sẵn trong những trường hợp đau kịch phát.
- Chọn lựa tư thế phục hồi khớp cắn:
Điều trị khớp cắn dựa trên việc xác định tư thế qui chiếu:
Tư thế lồng múi tối đa: là tư thế qui chiếu khi không có LNTDH (lồng múi tối đa bình thường, khớp thái dương hàm bình thường):
– Khớp thái dương hàm không bệnh lý.
– Tư thế của hàm dưới không dẫn đến những rối loạn của cơ.
– Khớp cắn ổn định: không mất răng hay sâu răng giai đoạn cuối. Mất răng hay sâu răng ít, mòn răng ít, không có nhiều răng giả hay di lệch răng nhiều do chỉnh nha).
Ba yếu tố này là điều kiện cần cho một khớp cắn sinh lý. Trong trường hợp LNTDH thì các yếu tố này không được đảm bảo.
Tư thế tương quan trung tâm: là tư thế qui chiếu khi có biểu hiện cơ của LNTDH (tư thế lồng múi tối đa bệnh lý, khớp thái dương hàm bình thường):
– Khớp thái dương hàm bình thường.
– Tư thế lồng múi tối đa bệnh lý dẫn đến rối loạn tư thế hàm dưới.
Tư thế tương quan trung tâm điều trị: là tư thế qui chiếu khi có biểu hiện LNTDH ở khớp thái dương hàm (tư thế lồng múi tối đa bệnh lý, khớp thái dương hàm bệnh lý):
– Khớp thái dương hàm một hay cả hai bên đều bị rối loạn, cần phải tái lập lại vị trí của lồi cầu.
– Vị trí lồi cầu bệnh lý này làm bất thường tư thế hàm dưới, có thể kèm với rối loạn tư thế lồng múi tối đa. Sự tái lập lại tư thế lồi cầu sẽ điều chỉnh tư thế của hàm dưới và dẫn đến thay đổi tương quan cắn.
Tóm lại:
– Nếu không có rối loạn bộ máy nhai: thì tư thế qui chiếu là lồng múi tối đa .
– Rối loạn ngoài khớp thái dương hàm: tư thế qui chiếu là tương quan trung tâm.
– Rối loạn trong khớp: tư thế qui chiếu là tương quan trung tâm điều trị.
- Máng nhai:
Máng nhai có mục đích ngăn bệnh nhân tìm lại được tư thế lồng múi tối đa thường ngày, mà bắt họ tuân theo một tư thế lồng múi tối đa mới, với một cân băng cơ và khớp mới.
Loại máng nhai phủ toàn bộ (để tránh răng lung lay) là loại hay được sử dụng nhất. Theo Rozencweig 1976 thì máng nhai cho phép:
– Tạo ra nhiều điểm chạm đều khắp .
– Tái lập lại chiều cao cắn.
– Sửa lại tư thế của hàm dưới.
– Thay đổi ký ức nhai (do những thụ thể cảm giác).
– Thay thế những răng mất.
– Mang lại thư giãn cơ.
– Néo giữ những răng lung lay.
– Tránh mòn răng.
– Giữ ổn định đĩa khớp ở vị trí sau khi nắn.
Máng nhai không gây sang chấn, không kích thích, giữ được khoảng nghỉ sinh lý, và trong trường hợp phải mang lâu thì cũng không ảnh hưởng đến các hoạt động chức năng của miệng (nhai, nuốt).
Hiệu quả của máng nhai phụ thuộc rất nhiều vào sự hợp tác, hiểu biết của bệnh nhân, vì vậy cần phải giải thích cẩn thận cho bệnh nhân.
Mang máng nhai sẽ gây ra 3 hiệu quả: liệu pháp tâm lý (như của giả dược), làm thư giãn cơ, tái lập lại tư thế của lồi cầu.
Tác dụng tâm lý: Theo một nghiên cứu của Grenne, trên cùng một bệnh nhân thì hiệu quả của các loại máng nhai như sau:
– Loại không có tác dụng lên khớp cắn: 40% thành công.
– Tấm chặn răng cửa để giải phóng khớp cắn: 50% thành công.
– Máng nhai phủ toàn bộ cung hàm: 80% thành công.
Điều này chứng tỏ vai trò quan trọng của tâm lý trong việc khởi phát LNTDH, và hiệu quả của những phương pháp đơn giản cho những bệnh nhân này.
Tác dụng thư giãn cơ: Máng nhai giảm co thắt các cơ nâng hàm. và điều này đã được chứng minh khi ghi điện cơ (Clark 1979), cơ chế tác dụng chính xác của máng nhai vẫn còn chưa rõ ràng.
Theo một nghiên cứu của Drago thì máng nhai dày 6 mm hình như là có hiệu quả hơn loại dày 2 mm. điều này chứng tỏ chiều cao của khoảng nghỉ tự do ở mỗi người rất khác nhau. Những nghiên cứu khác thì thấy chiều cao của khoảng nghỉ sinh lý khoảng 2-3 mm.
Tái lập lại vị trí lồi cầu: Trong trường hợp rối loạn chức năng tại khớp thái dương hàm thì tổ chức đĩa khớp bị di lệch (di lệch còn hồi phục) hay bị tổn thương (hư khớp).
Máng nhai làm thay đổi tư thế của hàm dưới và lồi cầu, cho phép tái lập lại vị trí của đĩa khớp và duy trì nó ở vị trí mới, giải chén ép khớp (tổ chức sau đĩa). Kiểm tra vị trí lồi cầu trên Xquang trước và sau khi mang máng nhai, cho phép thấy được sự thay đổi vị trí của lồi cầu.
3.1. Đại cương về máng nhai:
Máng nhai có thể lắp ở hàm trên hay hàm dưới. Quá trình làm máng nhai được thực hiện trên giá khớp, với vật liệu là nhựa tự cứng.
Vị trí: Máng nhai hàm dưới hay được sử dụng nhất, nó cho phép:
– Tránh ảnh hưởng đến chức năng lưỡi.
– Bảo tồn những thụ thể cảm giác ở răng cửa trên.
– Không gây cưỡng cho rãnh khớp giữa hai xương hàm trên.
– ít cản trở cho phát âm và thẩm mỹ, đặc biệt trường hợp phải mang máng nhai lâu và liên tục.
Máng nhai hàm trên chỉ định cho trường hợp bệnh nhân có liên quan bất thường giữa các răng (bất thường cung răng hàm trên, mất răng hàm trên, lệch lạc xương hàm trên……).
Cấu tạo:
Quá trình làm máng nhai được thực hiện trên giá khớp, với vật liệu là nhựa luộc, riêng ở phần mặt nhai thì được đệm thêm bằng nhựa tự cứng.
Vật liệu: Nên dùng nhựa trong, có thể mềm hay cứng.
Máng nhai mềm: giúp tái lập một cách tự động cân bằng tư thế mà không gây cưỡng khớp cắn, nhưng nó không giúp ổn định chính xác khớp cắn. Máng nhai mềm chỉ được sử dụng trong một thời ngắn khi có các triệu chứng ở cơ cổ hay chưa có chẩn đoán chính xác. Sau đó máng nhai mềm cần phải được thay thế bằng máng nhai cứng, sẽ mang lại một liên quan cắn tự nhiên hơn.
Máng nhai cứng: trong hầu hết trường hợp, chuyển động của hàm dưới phải được tổ chức lại xung quanh một tư thế khép hàm chính xác và ổn định. Như vậy việc sử dụng một máng nhai cứng là rất cần thiết, nó là loại hay được sử dụng nhất.
Thực hiện: Máng nhai thường được làm bằng nhựa nấu trong với chiều dày 1-2 mm, phần mặt nhai được đệm thêm bằng nhựa tự cứng, quá trình đệm cũng phải được thực hiện trên giá khớp, nhựa đệm được ngắt làm 3 đoạn cách nhau ở răng cối nhỏ hai bên, để hạn chế sự thay đổi thể tích khi đông cứng, để giá khớp ở tư thế liên quan với răng đối (khớp cắn đã được nâng 1-2mm). Sau đó đệm nhựa vào chỗ thiếu. Sau khi nhựa cứng thì tiến hành mài chỉnh cho đến khi đạt được những tiếp xúc dạng điểm và thẳng hàng, ở những răng cối thì nên đạt được tiếp xúc dạng điểm ở các múi nhất là loại máng nhai làm thư giãn.
Máng nhai phải ngắn.
Mòn: thường chỉ mang máng nhai trong một thời gian ngắn (không quá 8 tuần) cho nên mòn không đáng kể, ngoại trừ trường hợp tật nghiến răng nặng hay mang máng nhai để tăng chiều cao khớp cắn trong một thời gian dài. Trong những trường hợp này người ta phải sử dụng những loại nhựa chất lượng cao để hạn chế mòn. Máng nhai phải được thay mới và đệm mỗi 6 tháng.
Kiểm tra định kỳ: khi lắp máng nhai lên miệng thì chỉ mài chỉnh vừa phải, mài chỉnh kỹ chỉ thược hiện sau 1 giờ và sau 1 tuần.
Sau khi mang 2-3 ngày thì tăng dần thời gian mang lên để bệnh nhân có thể thích nghi dần với máng nhai.
Sau 6 tuần thì các triệu chứng đau cơ phải biến mất. Nếu các triệu chứng không cải thiện sau 3-4 tuần thì phải xem lại chẩn đoán và điều trị.
Máng nhai và chỉnh nha: Trong trường hợp LNTDH thì việc điều chỉnh tư thế hàm dưới (tái lập lại vị trí của đĩa khớp) phải được thực hiện trước điều trị nắn chỉnh răng. Vì khi có chỉ định điều trị chỉnh nha thì yêu cầu làm ổn định hàm dưới vĩnh viễn sẽ làm phức tạp việc điều trị.
Trong trường hợp khớp cắn sai, làm cản trở điều chỉnh tư thế hàm dưới (ví dụ Class II-2) thì điều trị phải thực hiện làm 3 giai đoạn:
– Chỉnh nha khởi đầu: để giải phóng khớp cắn.
– Điều trị khớp cắn: để điều chỉnh tư thế hàm dưới sau khi đã điều trị khớp cắn sai.
– Giai đoạn cuối: điều trị kết hợp chỉnh nha + khớp cắn.
3.2. Phân loại máng nhai:
Ngoài những biến thể do điều kiện tại chỗ và vật liệu thì có những loại máng nhai sau cho mục đích điều trị khác nhau:
– Máng nhai cấp cứu.
– Máng nhai thư giãn cơ: khi có triệu chứng ở cơ.
– Máng nhai điều chỉnh tư thế: khi có triệu chứng ở khớp thái dương hàm (máng nhai nắn chỉnh, máng nhai nâng khớp cắn, máng nhai giải chèn ép).
– Máng nhai ổn định.
Máng nhai cấp cứu:
Được làm bằng nhựa tự cứng trực tiếp trên miệng bệnh nhân hay được chế tạo sẵn. Nó được mài chỉnh ngay trên miệng.
Chỉ định trong trường hợp co thắt cơ: để thư giãn cơ thì máng nhai cấp cứu chỉ phủ những răng cửa hàm trên, tạo nên tấm chặn trước, ngăn sự chạm khớp.
Chỉ định sau khi nắn di lệch đĩa khớp (đối với di lệch đĩa khớp không hồi phục cấp). Máng nhai cấp cứu rất cần thiết để ổn định hàm dưới ở tư thế mới. Và trong trường hợp này nó được đặt lên vùng răng cối 2 bên (răng cối lớn và răng cối nhỏ). Máng nhai có thể được đính vào răng bằng xi măng phot phat kẽm.
Loại máng nhai làm sẵn, lắp ngay lên miệng bệnh nhân đôi khi rất tiện lợi.
Máng nhai cấp cứu phải được thay thế càng sớm càng tốt bằng các loại máng nhai khác.
Máng nhai làm thư giãn:
Được chỉ định cho 2 trường hợp:
– Trong khi chờ đợi chẩn đoán chính xác.
– Khi có triệu chứng ở cơ (co thắt cơ) mà không có triệu chứng ở khớp thái dương hàm.
Loại máng nhai này nhẵn (không lồi lõm) làm trên giá khớp để ở tư thế tương quan trung tâm, và phải thỏa mãn những yều cầu sau:
– Chiều dày và độ bao phủ nhỏ nhất (để làm bệnh nhân dễ chịu).
– Đảm bảo thẩm mỹ tối đa.
– Phủ toàn bộ cung răng.
– Mặt nhai phải nhẵn và phẳng.
– ở tư thế tương quan trung tâm thì máng nhai phải tiếp xúc dạng điểm với răng đối (các điểm xếp thẳng hàng nếu có thể).
– ổn định tư thế hàm dưới.
– Tạo nên hướng dẫn răng nanh trung bình để giúp cho chuyển động hàm dưới (đưa ra trước, sang bên).
Tái khám và chỉnh sửa máng nhai chỉ thực hiện khi bệnh nhân hoàn toàn thư giãn, ngồi thẳng lưng, để các cơ cổ giãn, ở tư thế này thì phải có chạm khớp đều 2 bên.
Máng nhai sẽ loại bỏ những co thắt đẳng trương quá mức nhưng ít tác dụng với những co thắt đẳng cự (nghiến chặt hai hàm). để phụ thêm cho tác dụng của máng nhai thư giãn thì nên hướng dẫn thêm cho bệnh nhân những bài tập thư giãn.
Chỉ nên mang máng nhai ban đêm, khi làm việc ở tư thế có hại. Không mang máng nhai khi ăn.
Như vậy máng nhai thư giãn không phải là một mặt phẳng cắn để cho các răng cắn lên mà để thư giãn cơ.
Máng nhai sẽ có hiệu quả rõ sau khi mang 15 ngày.
Máng nhai điều chỉnh tư thế:
Chỉ định khi có triệu chứng tại khớp thái dương hàm, có 3 loại máng nhai:
– Máng nhai nắn chỉnh.
– Máng nhai giải chèn ép.
– Máng nhai nâng khớp.
Máng nhai nắn chỉnh:
Chỉ định khi di lệch đĩa khớp còn hồi phục, nó có tác dụng đưa hàm dưới vào tư thế mà vận động há ngậm miệng không không còn bị tiếng kêu khớp (tư thế tương quan trung tâm điều trị).
Khi ngậm miệng thì sự di lệch đĩa khớp còn hồi phục sẽ gây tiếng kêu khớp ở gần vị trí lồng múi tối đa. Máng nhai có tác dụng ngăn sự di lệch của đĩa khớp ra trước lồi cầu.
Vị trí nắn chỉnh gần với tiếng kêu khớp được xác định chính xác nhờ vào đo trục lồi cầu. Vị trí này cho phép làm một máng nhai nắn chỉnh mỏng.
Tư thế này (tương quan trung tâm điều trị) cũng có thể xác định được trên miệng bệnh nhân (cắn sáp) ngay trước khi có tiếng kêu khớp ngậm miệng. Tư thế này:
– Hơi đưa nhẹ ra trước một bên trong di lệch đĩa còn hồi phục một bên.
– Đưa ra trước cân đối trong di lệch đĩa còn hồi phục 2 bên.
Lên giá khớp ở tư thế tương quan trung tâm điều trị để làm máng nhai. Máng nhai phải thỏa mãn những yêu cầu:
– Chiều dày và độ bao phủ nhỏ nhất (để làm bệnh nhân dễ chịu).
– Đảm bảo thẩm mỹ tối đa.
– Phủ toàn bộ cung răng.
– Mặt nhai không lồi lõm.
– Ở tư thế tương quan trung tâm điều trị thì máng nhai phải tiếp xúc dạng điểm với răng đối (các điểm xếp thẳng hàng nếu có thể).
– Ổn định tư thế hàm dưới ở vị trí di lệch đĩa khớp đã được nắn.
– Tạo nên hướng dẫn răng cối nhỏ để hướng dẫn hàm dưới về tư thế hơi đưa hàm ra trước.
– Tạo nên hướng dẫn răng nanh để hướng dẫn vận động hàm dưới (đưa ra trước, sang bên).
Máng nhai phải:
– Mang liên tục (24/24), ngay cả khi ăn (nếu cần thiết có thể gắn máng nhai vào răng)
– Máng nhai sẽ cải thiện ngay lập tức triệu chứng đưa lệch hàm dưới sang bên khi há miệng (trừ trường hợp chẩn đoán không đúng hay máng nhai làm không tốt).
– Dạng tiếng kêu muộn khi há miệng (thể nặng) đòi hỏi phải đưa hàm dưới ra trước nhiều, giới hạn là 2 mm, đôi khi là 4 mm. Việc đưa hàm ra trước thường làm bệnh nhân rất khó chịu.
Sự lành thương ở khớp thái dương hàm đòi hỏi phải mang máng nhai lâu 4-6 tháng. Trong trường hợp thành công (cải thiện triệu chứng đau và không còn tiếng kêu khớp) thì ta cần mài dần máng nhai nhiều lần, mỗi lần cách nhau 3 tuần, để đạt được một khớp cắn bình thường mà không làm tái phát tiếng kêu khớp:
– Giữ lồi cầu ở trung tâm ổ khớp (kiểm tra trên Xquang).
– Tăng không đáng kể kích thước cắn dọc sau khi nắn chỉnh đĩa khớp (2mm).
Nếu bệnh nhân thích nghi được với tư thế mới này thì sau khi bỏ máng nhai, khớp cắn ở tư thế lồng múi tối đa như trước khi điều trị sẽ không xuất hiện lại. Nếu không thì cần mài chỉnh, nắn chỉnh răng, phục hình bổ xung thêm. Trong khi chờ đợi thực hiện điều trị cuối cùng, thì bệnh nhân phải mang máng nhai ổn định.
Theo một nghiên cứu của Clark 1984 trên 25 bệnh nhân mang máng nhai điều chỉnh tư thế hàm dưới từ 1-2 năm thì 86% trường hợp giảm hoặc hết hoàn toàn tiếng kêu khớp.
Những trường hợp thất bại thường gặp trong di lệch đĩa khớp còn hồi phục tiến triển (tiếng kêu há miệng muộn), trong trường hợp này thì máng nhai nắn chỉnh phải đổi ngay lập tức thành máng nhai làm thư giãn để giảm co thắt cơ (nhất là cơ chân bướm ngoài), sau đó mới thực hiện ổn định nắn chỉnh. Nếu như việc tái lập lại đĩa – khớp cắn không thành công, thì ta có thể áp dụng nội soi khớp điều trị để cố định đĩa ra sau, hoặc ta có thể dùng máng nhai thư giãn để đạt được một sự tân tạo đĩa khớp mới ở tổ chức sau đĩa.
Máng nhai giải chèn ép:
Chỉ định: để giải chèn ép ở khớp thái dương hàm (viêm bao hoạt dịch sau, hư khớp) hay để căng lại đĩa khớp và dây chằng bao khớp (giãn khớp thái dương hàm).
Máng nhai được làm trên giá khớp để ở tư thế tương quan trung tâm, đặt một mảnh phim Xquang vào ổ lồi cầu để hạ thấp lồi cầu xuống một ít (0,3 mm), máng nhai được làm trong tư thế lồi cầu mới này sẽ có tác dụng giảm chèn ép khớp thái dương hàm. Nếu sau một tuần bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau ở khớp thái dương hàm thì phải tăng chiều dày của máng nhai thêm 0,3 mm nữa. Trong trường hợp bệnh nhân mang hàm tháo lắp (bán phần hay toàn bộ) thì tổng chiều cao của nâng khớp cắn là 0,6 mm.
Máng nhai phải đáp ứng những đòi hỏi sau:
– Chiều dày và độ bao phủ nhỏ nhất (để làm bệnh nhân dễ chịu).
– Đảo bảo thẩm mỹ tối đa.
– Phủ toàn bộ cung răng.
– Mặt nhai không lồi lõm.
– Được làm trên giá khớp ở tư thế tương quan trung tâm, tạo tiếp xúc dạng điểm (thẳng hàng nếu có thể) với răng đối.
– ổn định hàm dưới ở tư thế nâng khớp răng sau, để giải chèn ép ở khớp thái dương hàm.
– Tạo hướng dẫn răng nanh để hướng dẫn chuyển động hàm dưới (ra trước, sang bên).
– Không mài chỉnh máng nhai trên miệng.
Khi mới lắp máng nhai thì bệnh nhân có cảm giác máng nhai quá dày vì vậy cần phải có thời gian (khoảng 20 phút) thì bệnh nhân mới có thể thích nghi được.
Máng nhai nâng khớp:
Hiếm khi áp dụng, chỉ định khi chiều cao cắn của bệnh nhân giảm nhiều kèm co thắt cơ nâng hàm. Máng nhai được làm trên giá khớp để ở tư thế tương quan trung tâm điều trị như làm máng nhai thư giãn, và nó cũng phải thỏa mãn những yều cầu tương tự. Việc tăng đột ngột chiều cao cắn > 5mm sẽ làm giãn các cơ này hoàn toàn do làm thay đổi cung phản xạ.
Máng nhai ổn định tư thế:
Được chỉ định trong những trường hợp sau:
– Sau khi nắn bằng tay di lệch đĩa khớp (cho những trường hợp di lệch đĩa khớp không hồi phục mới).
– Sau khi phẫu thuật đặt lại đĩa khớp (sau nội soi khớp điều trị, sau phẫu thuật vào ổ khớp).
– Sau khi khi mang máng nhai nắn chỉnh thành công.
Máng nhai ổn định tư thế được làm trên giá khớp để ở tư thế tương quan trung tâm điều trị, nó thỏa mãn những yêu cầu sau:
– Chiều dày và độ bao phủ nhỏ nhất (để làm bệnh nhân dễ chịu).
– Đảo bảo thẩm mỹ tối đa.
– Phủ toàn bộ cung răng.
– Mặt nhai không lồi lõm.
– Làm trên giá khớp để ở tư thế tương quan trung tâm điều trị, tạo ra tiếp xúc điểm (thẳng hàng nếu có thể) với các răng đối.
– ổn định tư thế của hàm dưới.
– Tạo hướng dẫn răng nanh để hướng dẫn chuyển động của hàm dưới (ra trước, sang bên).
Máng nhai phải mang liên tục (24/24 h) trong vòng nhiều tháng nên đòi hỏi phải chỉnh đốn lại bộ máy nhai bằng phục hình tạm thời hay bằng onlay composite.
Kết quả:
Máng nhai phải được chỉ định đúng, chế tạo cẩn thận, bệnh nhân hợp tác tốt thì kết quả mới tốt.
Nói chung bệnh nhân thích nghi được với máng nhai mặc dù nó làm nâng khớp cắn, đôi khi nâng rất cao.
Theo một nghiên cứu của Carraro và Caffesse (1978) thì số bệnh nhân hết đau chiếm 59%, đỡ chiếm 26%, như vậy kết quả tốt chiếm 85%.
Theo Clark (1984) thì mài chỉnh khớp cắn + máng nhai đưa lại kết quả tốt trong 70 – 90%.
Thất bại rất hiếm gặp, nếu gặp thì là do:
– Chỉ định loại máng nhai không đúng.
– Khi chế tạo không chính xác, lên giá khớp không đúng.
– Bệnh nhân không hợp tác do phản ứng tâm lý (máng nhai gây khó chịu) hay do không quyết tâm điều trị.
- Cân bằng khớp cắn lâu dài:
Quá trình tái lập lại liên quan giữa các răng, cân bằng khớp cắn lâu dài phải thực hiện ở những răng khỏe mạnh, hay đã được điều trị tốt (nhổ, điều trị nội nha, điều trị nha chu).
Cân bằng khớp cắn lâu dài nhằm chỉnh sửa những bất thường khớp cắn là nguyên nhân của LNTDH:
– Hàm dưới lệch sang bên ở tư thế lồng múi tối đa: loại bỏ điểm chạm sớm.
– Hàm dưới không ổn định ở tư thế lồng múi tối đa: phân bố lại điểm chạm khớp cắn trên toàn hàm.
– Giới hạn biên độ hoạt động của hàm dưới: loại bỏ cản trở cắn.
Có nhiều phương pháp để sửa những bất thường này từ đơn giản (mài chỉnh) đến phức tạp (nắn chỉnh, phẫu thuật, phục hình). Những phương pháp này thường kết hợp với nhau trong điều trị.
Nguyên tắc của cân bằng khớp cắn lâu dài là ưu tiên áp dụng những phương pháp điều trị bảo tồn.
Việc chọn tư thế qui chiếu hàm dưới trước khi tiến hành điều trị là rất cần thiết trong giai đoạn điều trị bảo tồn này.
4.1. Mài chỉnh khớp cắn:
Nó có thể có tính chất cấp cứu: mài điểm chạm sớm, mài những cản trở nhai nặng. Hoặc có tính chất trì hoãn: sau khi bệnh nhân đã mang máng nhai.
Đây là điều trị không bảo tồn nên phải được nghiên cứu cẩn thận.
Chỉ định:
– Chỉ được mài lớp men, nghĩa là chỉ áp dụng cho rối loạn khớp cắn trung bình.
– Ngoài trường hợp phải mài chỉnh cấp cứu thì nó không bao giờ được thực hiện trên bệnh nhân đang đau hay có có thắt cơ.
Nguyên tắc cơ bản:
– Tiết kiệm mô răng.
– Chú ý đến tư thế răng (đường cong Spee, Wilson).
– Tăng bình diện nhai (tăng độ gồ ghề của mặt nhai chứ không phải mài chỉnh bớt đỉnh núm như các nha sĩ thường làm).
– Tạo tiếp xúc điểm, hạn chế tiếp xúc diện.
Phục hồi khớp cắn:
Chỉ định khi điều trị mài chỉnh vẫn không giải quyết hoàn toàn bệnh lý. Nếu răng còn tốt thì ta điều trị di chuyển răng (nắn chỉnh răng, phẫu thuật) nếu hư hại nặng thì điều trị bằng phục hình.
điều trị nắn chỉnh răng:
Sửa khớp cắn sai bằng bằng di chuyển răng mà không làm tổn thương nó.
Phân tích khớp cắn trên giá khớp trước khi điều trị là rất cần thiết để dự kiến chính xác kế hoạch điều trị. Kỹ thuật điều trị chỉnh răng phải phù hợp với những mục tiêu này
Điều trị nắn chỉnh răng phải kế thừa những điều trị trước đó (không làm thay đổi tư thế hàm dưới đã được điều chỉnh bằng điều trị trước đó).
Mài chỉnh khớp cắn cần phải phối hợp trong quá trình nắn chỉnh và nhất là khi kết thúc điều trị nắn chỉnh.
Điều trị nắn chỉnh nhằm sửa chữa những bất thường của răng – xương ổ răng như: khớp cắn chéo, khớp cắn sâu ….. nó thường kết hợp với điều trị phẫu thuật khi di lệch nhiều.
Điều trị phục hình:
Để phục hồi răng mất hay hư hại nặng, đây là một phương pháp điều trị rối loạn khớp cắn dễ thực hiện.
Chỉ định phục hình tùy theo:
– Tình trạng ban đầu của cung răng.
– chống chỉ định mài chỉnh khớp cắn.
– bệnh nhân từ chối hay điều trị nắn chỉnh răng gặp nhiều khó khăn.
Điều trị phục hình bao gồm nhiều giai đoạn:
– Phác họa trên giá khớp.
– Làm hàm tạm bằng nhựa theo phác họa trên giá khớp.
– Lắp hàm tạm lên miệng bệnh nhân, cho dùng thử trong vòng 3-6 tháng.
– Lắp hàm vĩnh viễn sau khi bệnh nhân dùng thử tốt.
Kết luận:
Điều trị khớp cắn chỉ thực hiện sau khi đã phân tích trên giá khớp
Điều trị khớp cắn cho phép giải quyết hầu hết các trường hợp LNTDH.
Trường hợp thất bại thì có thể áp dụng các phương pháp điều trị phối hợp khác.
- Các điều trị phối hợp:
Điều trị phối hợp có nhiệm vụ bổ xung điều trị khớp cắn và phẫu thuật.
Điều trị phối hợp có tác động đến tâm lý – hệ thống nhai của bệnh nhân, góp phần cải thiện, thậm chí làm lành LNTDH.
Đôi khi cần một đa trị liệu phối hợp tại chỗ, toàn thân, tâm lý.
5.1. Điều trị tại chỗ: Gồm:
– Chế độ ăn.
– Thuốc.
– Lý liệu pháp.
– Tiêm thuốc tại chỗ.
– Xoa bóp và liệu pháp vận động.
Chế độ ăn:
Giảm tối đa tần số và công suất nhai (không nhai kẹo cao su, không đồ cứng, ăn thức ăn mềm…..)
Thuốc:
Tùy theo triệu chứng đau, viêm, co thắt của LNTDH mà cho các loại thuốc khác nhau.
– Giảm đau: nhóm Salicylé và paracetamol, dùng đơn độc hay kết hợp với Dextropropoxyphène hoặc Codein.
– Chống viêm non – steroid: Ibuprofen, naprofen, fenbufen….. kết hợp tác dụng chống viêm và giảm đau mạnh.
– Chống co thắt: Chỉ định khi bệnh nhân có hội chứng cân cơ.
+ Thiocolchicoside: ống 4ml, tiêm bắp 1-2ống/ ngày tùy mức độ co thắt, trong vòng 10 ngày.
+ Baclofene (thuốc đặc hiệu cho hệ thống cơ chi phối bởi dây V): viên 10 mg 3-6 viên/ ngày, chia 2-3 lần, dùng liều tăng dần
+ Tetrazepam, Benzodiazepin myorelaxante: viên 50 mg 1-2v/ ngày, dùng liều tăng dần.
Lý liệu pháp:
Nhiều kỹ thuật có tác dụng làm giảm đau (áp lạnh, áp lực liệu pháp, kích thích điện bằng tiếp xúc hay xuyên qua da), chống viêm (nhiệt, siêu âm).
Dùng nhiệu khô:
Cho bệnh nhân đeo mặt nạ thích hợp, chiếu tia “Laser mềm” lên khớp và cơ đau. Chỉ định cho viêm khớp và co thắt cơ.
áp lạnh:
Đặc biệt thích hợp cho hội chứng cân cơ, dùng nhiệt lạnh như một chất gây tê để làm thư giãn cơ dang co thắt.
Gây tê lạnh (bằng Fluori – methane) phải được phun theo thớ cơ, bắt đầu từ chỗ đau và kết thúc ở vùng đau lan đến.
áp lạnh ngắn (<6 giây) với khoảng cách 45 mm, góc phun so với da là khoảng 300, tốc độ di chuyển là 10 cm/ giây, phun khoảng 2-3 lần. Mỗi đợt điều trị gồm 2-3 buổi hay hơn. Giãn cơ xuất hiện ngay lập tức và kéo dài lâu.
Trường hợp co thắt cơ ở sâu thì áp lạnh được thay thế bằng tiêm tê Procain 0,5%.
áp lực liệu pháp:
Có tác dụng tương tự áp lạnh. Tạo áp lực lên vùng đau trong vòng vài phút sẽ gây tê và dẫn đến thư giãn cơ.
Siêu âm: dùng sóng băng tầng > 20 kHz, đạt tới hàng triệu Hz. Nó có tác dụng của nhiệt (nóng), cơ học (xoa nắn nhẹ) và giảm đau. điều trị hàng ngày, mỗi lần kéo dài 10 phút.
Kích thích điện tiếp xúc: Dựa trên cơ chế gác cổng của dẫn truyền thần kinh. xung điện ở da sẽ ức chế những xung điện nhận cảm tổn thương đến từ bộ máy nhai (kích thích tiết endorphine). Có hai dạng kích thích:
– Cao tầng: sóng 50-100 Hz với cường độ yếu. Dòng điện sẽ kích thích những dẫn truyền hướng tâm không có hại A-b ở da. Theo Bell (1989) hiệu quả của điều trị khoảng 50-70%.
– Tầng số thấp (điện châm cứu): với cường độ cao và hiệu điện thế cao, nhằm kích thích những thụ thể nhận cảm tổn thương, để những thụ thể này hoạt hóa hệ thống chống tổn thương trong cơ thể. Hiệu quả sau 15 phút điều trị, hiệu quả giống loại sóng cao tầng, châm cứu, nhiệt liệu pháp.
Kích thích điện qua da:
Đặt hai điện cực xuyên qua da để truyền dòng điện. Lawrence dùng dọng điện 9-12 vol, tần số 50-60 Hz trong vòng 15 phút thì có hiệu quả hơn là kích thích điện tiếp xúc.
Tiêm thuốc tại chỗ:
Có thể tiêm nhiều loại thuốc, trong đó một vài loại (corticoid) có nhiều tác dụng phụ nên phải thận trọng khi sử dụng.
Gây tê tại chỗ:
Dùng các thuốc gây tê tại chỗ (không có thuốc co mạch) để tiêm xung quanh khớp và vào khớp (vùng sau đĩa) hay vào cơ (nhất là cơ chân bướm ngoài). Gây tê nhằm:
– Giảm cảm giác đau: Tiêm 1-3 ml thuốc tê tại chỗ xung quanh vùng nguyên nhân của hội chứng cân cơ, để làm hết triệu chứng đau, tiêm lặp lại cho đến khi hết đau hoàn toàn. Nếu sau 6 tháng vẫn không hết đau thì dùng phương pháp khác.
– Cắt đứt vòng phản xạ thần kinh cơ bệnh lý (bất hoạt thụ thể nhận cảm tổn thương của khớp và cơ).
– Tìm nguyên nhân đau do gây tê từng dây thần kinh và từng vùng.
Đối với cơ chân bướm ngoài thì tiêm tê là một phương pháp điều trị hỗ trợ tốt nhất. Nó cũng cho phép chẩn đoán xác định rối loạn tại cơ chân bướm ngoài. Tiêm tê những bó dưới của cơ chân bướm ngoài bằng đường trong miệng với một kim cong dài. Những bó trên có thể được gây tê qua da (sâu 3,5 – 4 cm) qua hõm Sigma, dùng kim nhỏ. Cùng với gây tê tại chỗ thì phải tìm nguyên nhân và điều trị.
Tiêm tê được chỉ định trong:
– Co thắt không di lệch đĩa khớp.
– Trước khi nắn di lệch đĩa khớp không hồi phục mới.
Tiêm corticoid:
Tiêm vào khớp corticoid loại tác dụng trung bình (Célestène: 3 mg, 0,5 ml) hay loại tác dụng chậm (Kénacort liều tương tự). Tiêm vào phần trên sau của khớp sau khi đã sát trùng kỹ và gây tê tại chỗ. Không dùng khi có chống chỉ định corticoid như loét dạ dày, hội chứng Cushing, tăng huyết áp, đái tháo đường và nhiễm trùng tại chỗ).
Tiêm vào khớp một mũi (tối đa 2 mũi) có thể cho kết quả tốt đối với đau, đặc biệt là ở người già.
Không được tiêm vào khớp nhiều lần, vì nó có thể gây đau do phản ứng dội, nguy cơ phá hủy mặt xương trong một thời gian ngắn (gây viêm khớp, xơ cứng khớp).
Tiêm Hyaluronate Natri:
Kết quả tương tự corticoid nhưng ngắn hơn. những chất mới tìm ra như Tolmetin limosome có tác dụng dự phòng xơ khớp sau phẫu thuật.
Tiêm chất gây xơ:
Được sử dụng trong quá khứ (Psylliate Natri) nhưng đã bị quên lãng do tác dụng phụ. Hiện nay người ta đã tái sử dụng do việc tìm ra những chất gây xơ mới (Tetradecyl Sulfate Natri: Sotradecol, Elkins-sinn) và khả năng tiêm những chất này dưới kiểm soát của nội soi khớp (2 ml loại 3%), tiêm vào lồi cầu thái dương ở những bệnh nhân trật khớp thái dương hàm tái diễn.
Các phương pháp điều trị khác:
– Trung bì liệu pháp: tiêm thuốc chống viêm vào lớp trung bì, tiêm nhiều lần để thuốc lan tỏa vào vùng đau.
– Chuyển Ion liệu pháp: Nhằm đưa thuốc qua da một cách nhẹ nhàng, tuy nhiên có nguy cơ làm phỏng da.
– Châm cứu.
Xoa bóp và liệu pháp vận động:
Phương pháp này có nhiều ưu điểm, ngoài massage thì vận động liệu pháp có tác dụng điều trị tận gốc LNTDH, nó cũng là điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật hay sau chấn thương khớp thái dương hàm.
Xoa bóp:
Kích thích qua da bằng xoa bóp thường lam nhiều bệnh nhân thích, có thể phối hợp thêm các loại thuốc trong khi xoa bóp.
Xoa bóp tạo điều kiện dẫn lưu bạch huyết, làm giảm phù nề và lành sẹo. Do tác dụng chống đau, mang lại sự thoải mái của thủ thuật.
Liệu pháp vận động: Có mục đích làm biến mất các triệu chứng của LNTDH tại cơ và khớp, đồng thời nó có tác dụng phòng các sai lệch chức năng và chống xơ khớp (sau chấn thương và phẫu thuật).
Có nhiều loại bài tập:
– Bài tập phối hợp.
– Bài tập thư giãn.
– Bài tập tăng sức mạnh cơ.
– Bài tập sau phẫu thuật và chấn thương.
Các bài tập phải được nha sĩ hướng dẫn.
5.2. Điều trị toàn thân:
Trong số những nguyên nhân toàn thân của LNTDH thì chỉ có thiếu Mg là có thể điều trị được. Liệu pháp Mg cho kết quả khả quan trong LNTDH.
5.3. Điều trị tâm lý:
Yếu tố tâm lý phải được chú ý khi điều trị LNTDH. Các phương pháp điều trị riêng lẻ thì kém hiệu quả hơn là phối hợp với tâm lý liệu pháp.
Thuốc:
Những thuốc an thần như Diazepin cho phép thư giãn – giảm lo, tác động lên tâm lý đau. Quả vậy, đời sống tâm lý và sinh lý là 2 thành phần không thể tách rời của tình trạng đau.
Những thuốc gây ngủ do tác dụng lên chu kỳ bình thường của giấc ngủ nên cũng có thể phản ứng lên tâm lý đau.
Dùng thuốc chống trầm cảm khi bệnh nhân có hội chứng trầm cảm. tuy nhiên một vài hội chứng trầm cảm có thể chỉ có biểu hiện ở bộ máy nhai (trầm cảm thể ẩn) vì vậy các dẫn xuất của 3 vòng có thể mang lại hiệu quả rõ rệt.
Những liệu pháp khác:
Tâm lý liệu pháp: Bác sĩ với đạo đức y học phải an ủi giải thích cho bệnh nhân tính chất lành tính của LNTDH. Những phương pháp điều trị tâm lý khác (thuốc ngủ, thay đổi thói quen….) cũng cho kết quả tốt. Những phương pháp này chủ yếu là giải thích cho bệnh nhân sống chung với đau, từ bỏ không tưởng loại bỏ đau.
Thư giãn: là những điều trị đặc hiệu do bác sĩ tâm lý tiến hành. Ngoài ra còn có nhiều kỹ thuật khác cho kết quả rõ ràng như tự thư giãn khi tập Yoga.
Phản hồi sinh học: là kỹ thuật rất thịnh hành ở Mỹ, cho phép bệnh nhân nhận biết được những rối loạn bộ máy nhai của họ (sai lệch chức năng……). chuyển động của cơ nhai được khống chế bằng các điện cực ngoài nối vào một máy hiện sóng hay một điện cực khuyết đại âm thanh. Bệnh nhân cố gắng đạt được một sự thư giãn cơ bằng cách tự theo dõi và nghe tình trạng co thắt cơ. Phương pháp điều trị này có hiệu quả điều trị rõ rệt hơn giả dược.
Kết luận:
Điều trị phối hợp không thể thiếu trong điều trị LNTDH. Nó giúp cho bệnh nhân theo đuổi qua trình điều trị, cải thiện kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật.
- Điều trị phẫu thuật:
Điều trị phẫu thuật chỉ định cho những bệnh nhân có tổn thương không hồi phục, tiếp tục đau sau khi đã được trị liệu tích cực bằng các phương pháp khác.
phẫu thuật nhằm tái lập lại chức năng khớp thái dương hàm, phẫu thuật liên quan chủ yếu đến đĩa khớp và các diện xương tổn thương hay dị dạng. Do kém hiểu biết về tính phức tạp giải phẫu và sinh lý bộ máy nhai, chính khớp thái dương hàm phải trả giá nặng nề, chịu sự can thiệp phẫu thuật có nguồn gốc từ phẫu thuật chỉnh hình chung: cắt bỏ đĩa khớp là một ví dụ buồn. Khả năng chịu đựng của khớp, thích nghi của bộ máy nhai trong một thời gian dài che dấu những tác hại này.
Chỉ định phẫu thuật ngày càng hạn chế do sự tiến bộ của điều trị nguyên nhân, nhất là điều trị khớp cắn, nội soi khớp điều trị. Nhưng phẫu thuật khớp vẫn còn là điều trị cứu cánh duy nhất cho nhiều trường hợp.
Tái lập giải phẫu và chức năng của khớp sẽ thất bại nếu như nguyên nhân của rối loạn chức năng không được loại bỏ đồng thời.
Phẫu thuật khớp thái dương hàm vẫn luôn là một phẫu thuật khó do khớp nằm sâu dưới nền sọ và có dây thần kinh mặt ôm lấy cổ lồi cầu và cung Zygoma. đường vào cổ điển qua da chỉ cho phép một phẫu trường nhỏ, cản trở các thao tác trên các cấu trúc của khớp
Phẫu thuật khớp thái dương hàm liên quan đến nhiều thành phần: đĩa khớp, bao khớp, và dây chằng, diện xương thái dương và lồi cầu xương hàm dưới.
6.1. Phẫu thuật đĩa khớp:
Cắt đĩa khớp thuộc về phẫu thuật bảo tồn (đặt lại đĩa khớp, néo giữ, sửa chữa) tổ chức đĩa khớp đóng vai trò chủ đạo trong sinh lý nhai.
Cắt đĩa khớp (Disectomie): là phẫu thuật lấy bỏ những mảnh đĩa khớp không thể giữ lại được, phần đĩa trong quá trình thái hóa nhầy, thậm chí cả phần hoàn toàn bình thường.
Là phẫu thuật hay được áp dụng nhất trong những năm 1900 – 1960 như là loại phẫu thuật giải quyết đau khớp thái dương hàm hay hư khớp có kèm đau. Cắt đĩa khớp sau đó hoặc kết hợp với dùng vật liệu thay thế hoặc thay hoàn toàn bằng phẫu thuật mặt xương.
Phẫu thuật cắt đĩa khớp thái dương hàm dựa trên nguyên tắc phẫu thuật khớp gối, với lý thuyết cho rằng khớp bị trật, biến dạng, thủng phản ứng như những vật lạ, gây viêm và đau.
Theo dõi trong thời gian dài thì thấy đau mất vĩnh viễn sau khi phẫu thuật cắt đĩa khớp, mặt dù nguy có hư khớp là không tránh được (Theo Ericksson 1985). Rõ ràng hư khớp sau phẫu thuật xuất hiện sau một thời gian dài như hư khớp tuổi già nguyên phát rải rác hay không triệu chứng.
Thật vậy phẫu thuật này để lại tỷ lệ cao tái phát đau cũng như các biến chứng khác:
– Giới hạn hoạt động hàm dưới (há, đưa ra trước và sang bên) với đưa lệch hàm dưới sang bên khi há miệng do cứng khớp và do lồi cầu kẹt vào đáy của ổ khớp.
– Tiến triển tới hư khớp (thường là dạng hư khớp tuổi già) thậm chí xơ cứng khớp.
– Rối loạn khớp cắn do cành cao bị nâng lên cao, tạo ra điểm chạm sớm ở răng cố cùng bên.
– Quá tải khớp thái dương hàm bên đối diện do phải tăng hoạt động bù. Quá tải dẫn đến giãn khớp, rồi nhanh chónh dẫn tới LNTDH và hư khớp bên còn lại này.
Đưa đĩa khớp về vị trí bình thường (Repositionnement discal):
Trong hầu hết các trường hợp, nhằm kéo đĩa khớp ra sau và ra ngoài (đối với khớp di lệch ra trước và vào trong
Giai đoạn giải phóng đĩa khớp khó hay không phụ thuộc:
– Độ dính chặt vào diện xương thái dương và xương hàm dưới bằng những sợi dây chằng bao khớp.
– Đĩa gập lại.
– Biến dạng đĩa (đĩa có hai mặt lồi, đĩa hình đồng tiền).
– Sự co rút của dây chằng trước đĩa.
Vì vậy cần phải kiểm soát thường xuyên ổ khớp với một cây bóc tách đầu tù ở thì phẫu thuật này.
Trong trường hợp có dính đĩa khớp thì phẫu thuật viên phải kiên nhẫn, giải phóng cẩn thận toàn bộ đĩa trước khi kết luận tình trạng của đĩa
Việc giải phóng tổ chức dính xung quanh, nhất là giữa gờ trước đĩa và thành trước trong thường bị bỏ sót.
Tương tự, ta cũng phải chú ý làm thẳng những phần gập (nhất là phần ngoài) là một thì tinh tế.
Cố định đĩa khớp:
Sau khi đưa đĩa khớp về vị trí bình thường thì cố định đĩa khớp lại theo 3 cách:
– Gấp dây chằng sau khớp.
– Cắt bớt dây chằng sau khớp.
– Treo đĩa khớp.
Tạo hình đĩa khớp:
Chỉ định cho những trường hợp thủng đĩa khớp:
– Lỗ thủng nhỏ: Chỉ cần khâu lại.
– Lỗ thủng to: cắt lọc + ghép cân cơ thái dương. Nếu thủng gần toàn bộ đĩa thì lấy bỏ đĩa + Ghép cân cơ thái dương.
6.2. Phẫu thuật bao khớp + dây chằng:
Chỉ định cho trật khớp thái dương hàm tái diễn.
Là phẫu thuật dây chằng thái dương hàm: làm ngắn dây chằng thái dương hàm, hoặc tăng cường dây chằng bằng các vật liệu ghép tự thân.
6.3. Phẫu thuật tạo hình xương thái dương:
Phẫu thuật tạo hình chỏm thái dương:
Chỉ định cho trật khớp thái dương hàm tái diễn do chỏm lồi cầu cao, độ dốc lớn.
Phẫu thuật nhằm mài bớt chỏm thái dương.
Phẫu thuật làm sâu ổ khớp:
Chỉ định cho những trường hợp xơ cứng khớp tiến triển.
6.4. Phẫu thuật tạo hình chỏm lồi cầu:
Chỉ định cho: dị dạng lồi cầu hoặc có mục đích giải chèn ép
Có nhiều kỹ thuật khác nhau: Tạo hình bề mặt lồi cầu, mài bớt chỏm lồi cầu, cắt chỏm lồi cầu, thay bằng chỏm lồi cầu nhân tạo.
6.5. Phẫu thuật mở xương (osteotomy):
Chỉ định:
– Gãy xương hàm có lệch lạc khớp cắn không được điều trị hay điều trị phẫu thuật không tốt, không đáp ứng với điều trị không phẫu thuật.
– Những lệch lạc nặng xương hàm gây LNTDH không đáp ứng với điều trị không phẫu thuật.
Các phương pháp mổ: Chủ yếu là mở xương theo đường gãy cũ, mở xương hàm trên Lefort I, mở xương hàm dưới theo chiều đứng, mở xương từng phần.
- Nội soi khớp thái dương hàm:
Được Ohnishi áp dụng lần đầu tiên năm 1975, sau đó kỹ thuật này được nhiều nhà nghiên cứu khác phát triển, nhờ vào kỹ thuật này mà người ta có thể hiểu biết sâu thêm về sinh lý bệnh của LNTDH. Nội soi khớp thái dương hàm trên thế giới hiện nay đã pháp triển mạnh mang lại hiệu quả to lớn trong chẩn đoán và điều trị. ở Việt Nam kỹ thuật này vẫn chưa phát triển
