ĐIỀU TRỊ NẮN CHỈNH RĂNG  KẾT HỢP PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG

1. GIỚI THIỆU

Phẫu thuật tạo hình xương hàm là một phẫu thuật làm thay đổi mối tương quan giữa xương hàm  và răng. Điều trị là sự kết hợp giữa chỉnh nha và phẫu thuật hàm mặt. được sử dụng để điều chỉnh các biến dạng răng, mặt mà các phương pháp chỉnh nha thông thường không thể đạt kết quả chấp nhận được.

Các phương pháp phẫu thuật được sử dụng thường xuyên nhất để điều chỉnh mối quan hệ giữa hai hàm là phẫu thuật cắt xương Le Fort I và phẫu thuật cắt chẻ dọc xương hàm dưới. ngoài ra còn có nhiều biến thể khác và sự kết hợp của các phương pháp trên.

Kế hoạch điều trị được thực hiện tùy theo từng bệnh nhân và bao gồm việc điều chỉnh kết hợp chỉnh nha và phẫu thuật đối với biến dạng và sai khớp cắn. Điều trị bao gồm ba giai đoạn:

• Điều trị chỉnh nha trước khi phẫu thuật: Bao gồm việc điều chỉnh lại vị trí răng bất thường.
• Phẫu thuật chỉnh hình hàm: Bao gồm việc phẫu thuật chỉnh sửa vị trí xương hàm.
• Điều trị chỉnh nha sau phẫu thuật: Bao gồm việc điều trị hoàn thiện.

Toàn bộ quy trình điều trị chỉnh hình thường kéo dài trong 2-3 năm

Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm được thực hiện để điều chỉnh các biến dạng răng hàm mặt nguyên phát hoặc thứ phát. Trong suốt ba thập kỷ qua, những tiến bộ đáng kể trong kĩ thuật phẫu thuật tạo hình xương đã được phát triển và thực hiện trong phẫu thuật chỉnh hình. Tuy nhiên, các nguyên tắc phẫu thuật cơ bản ít nhiều vẫn không thay đổi. Đồng thời, nhiều kỹ thuật phẫu thuật đã được phát triển và hoàn thiện giúp điều trị các biến dạng răng hàm mặt phức tạp cũng như dự đoán kết quả điều trị.

Lập kế hoạch phẫu thuật chi tiết là điều cần thiết để có được kết quả thành công. Điều này bao gồm lập một kế hoạch điều trị chính xác, sử dụng đúng dụng cụ với một quy trình phẫu thuật cụ thể. Lựa chọn một phương pháp phẫu thuật tối ưu phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm chỉ định điều trị, mục tiêu điều trị, hồ sơ người bệnh, tình trạng bệnh lý cơ bản và mức độ di chuyển xương trong phẫu thuật. Mục tiêu chính của bài học này là cung cấp các hướng dẫn và nguyên tắc thực hành của phương pháp chỉnh hình xương và các kỹ thuật thường được sử dụng.

2. Lịch sử

Trường hợp lâm sàng đầu tiên được công bố được điều trị lệch lạc khớp cắn bằng phẫu thuật được thực hiện trên một người bệnh bị khớp cắn hở thứ phát do sẹo co kéo ở cổ và ngực bởi Simon P. Hullihen. Sẹo co kéo đã gây ra biến dạng mặt. Đầu của người bệnh bị kéo về phía trước và xuống dưới, cằm ở vị trí sát với lồng ngực. Hullihen đã cắt bỏ một phần xương hàm hình chữ V ở phần xương ổ răng phía trước, sắp xếp lại xương và cố định bằng dây thép (Hình 7.1).

Sự phát triển của phẫu thuật chỉnh hình xương tiếp tục ở Hoa Kỳ khi Steinhäuser và Berger 1897 mô tả việc phẫu thuật lồi cầu để điều chỉnh tình trạng quá phát xương hàm dưới tại Hoa Kỳ vào năm 1849

Hình 7.1. Người phụ nữ 20 tuổi với sẹo bỏng co kéo ở cổ được Hullihen phẫu thuật vào năm 1849.

(Nguồn: Hullihen SP. Case of elongation of the under jaw and distortion of the face and neck, caused by burn, successfully treated. Am. J. Dent. Sci. 1849; 9:157)

Vilray Blair thực hiện ca phẫu thuật cắt cành ngang đầu tiên để điều trị quá phát hàm dưới năm 1907. Ông mô tả ba bước riêng biệt: (1) cắt xương, (2) sắp xếp xương vào vị trí mới, và (3) cố định. Kỹ thuật này được công bố cách đây hơn 100 năm nhưng hiện nay vẫn còn nguyên giá trị.

Năm 1925, Limberg báo cáo về 1 ca phẫu thuật cắt xương dưới lồi cầu đầu tiên theo đường ngoài miệng; sau đó nó được thay đổi thành phẫu thuật cắt xương dưới lồi cầu theo đường trong miệng. Wassmund 1927 đã đề xuất một biến thể của các đường cắt dưới lồi cầu khác nhau tương tự như kĩ thuật mà ngày nay gọi là phẫu thuật cắt xương chữ L ngược. Vào năm 1963, Hofer đề xuất phẫu thuật cắt đẩy xương ổ răng hàm dưới ra trước để điều trị lùi hàm dưới. Caldwell và Letterman đã phát triển một kỹ thuật cắt xương theo chiều dọc có ưu điểm là giảm thiểu chấn thương cho bó mạch thần kinh huyệt răng dưới.

Năm 1965, Obwegeser lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt rời toàn bộ xương hàm trên và di chuyển đến vị trí mới. Bell vào năm 1970 đã xuất bản một bài báo và nhấn mạnh rằng miễn là xương hàm trên còn dính với niêm mạc vòm miệng, thì kể cả khi bị cắt rời xương hàm trên vẫn có nguồn cung cấp mạch máu đầy đủ.

David Cheever đã báo cáo về những ca phẫu thuật cắt xương hàm trên đầu tiên ở Hoa Kỳ vào năm 1867, để điều trị bít tắc mũi hoàn toàn do khối u ở xoang hàm, với đường cắt rời xương hàm trên một bên. Lần đầu tiên phẫu thuật Le Fort I hai bên được sử dụng để phẫu thuật chỉnh sửa biến dạng khuôn mặt là do Wassmund thực hiện vào năm 1927. Wassmund đã giới thiệu kĩ thuật phẫu thuật Le Fort I, hay phẫu thuật cắt xương toàn bộ hàm trên, để điều trị khớp cắn hở. Những ca phẫu thuật tạo hình xương hàm trên đầu tiên được thực hiện vào những năm 1950 đã bị hoài nghi vì kết quả không thể đoán trước được. Sau khi Wassmund báo cáo sự thành công trong việc cắt rời và định vị lại xương hàm trên, phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên đã được chấp nhận từ đầu những năm 1960.

Bell 1975 tuyên bố rằng phẫu thuật cắt xương Le Fort I đã trở thành một kĩ thuật thường quy trong phẫu thuật chỉnh hình. Tính đơn giản và ứng dụng rộng rãi của nó có thể giải quyết nhiều vấn đề về chức năng và thẩm mỹ, và độ tin cậy của các kết quả của nó giúp cho kĩ thuật phẫu thuật này trở nên phổ biến. Phẫu thuật cắt xương có thể giúp định vị lại hàm trên theo nhiều hướng; tuy nhiên, sự đẩy lùi hàm trên ra sau gặp khó khăn vì bản xương chân bướm.

Vào những năm 1960, Obwegeser đề xuất cắt đoạn rời hàm trên và hàm dưới để có thể xếp các đoạn này vào vị trí mong muốn. Điều này đã được chứng minh là một tiến bộ đáng kể việc ổn định kết quả điều trị, như được ghi lại bởi Hogemann và Willmar, De Haller, và Perko.

3. Giải phẫu

3.1. Mạch máu

Cung cấp máu rất cần thiết cho việc lành thương xương sau phẫu thuật chỉnh hình xương. Bell và Levey 1970 đã chỉ ra rằng màng xương rất cần thiết để duy trì cấp máu cho răng nằm trên một đoạn xương hàm bị cắt rời. Ngay cả khi màng xương phía má được bóc tách, cần cẩn thận để không gây căng hoặc rách màng xương. Phẫu thuật cắt xương ổ răng dưới chóp chân răng cần được lên kế hoạch cẩn thận để đảm bảo tránh các cuống mạch máu càng lớn càng xa càng tốt. Đường cắt xương phải cách chóp chân răng ít nhất là 5 mm. Đảm bảo khoảng cách này sẽ giảm thiểu chấn thương răng và tủy răng, đồng thời đoạn xương bị cắt sẽ có khả năng được nuôi dưỡng tốt hơn nhờ tăng cấp máu.

Nên xử lý mô mềm một cách cẩn thận để duy trì đủ lượng máu cung cấp cho đoạn xương được cắt ra và tránh gây thương tích cho các cấu trúc quan trọng khác.

Các mạch máu quan trọng cần lưu ý khi lập kế hoạch phẫu thuật chỉnh hình xương là động mạch ổ răng trên sau, động mạch khẩu cái lớn, động mạch hàm trên, đám rối tĩnh mạch chân bướm, động mạch huyệt răng dưới và động mạch má.

3.2. Thần kinh

Các nhánh thần kinh mặt hiếm khi bị tổn thương trong phẫu thuật chỉnh hình xương, nhưng cần hết sức thận trọng khi phẫu thuật cắt dọc cành lên xương hàm dưới theo đường ngoài miệng. Khi tiến hành phẫu thuật xương ở hàm dưới, thần kinh huyệt răng dưới đi qua ống răng dưới có nguy cơ bị tổn thương cao hơn. Tim đập chậm hoặc ngừng tim có thể xảy ra trong quá trình bẻ tách xương và di chuyển xương hàm trên do phản xạ tim-thần kinh sinh ba, do tác động vào phần trung tâm hoặc ngoại vi của dây thần kinh sinh ba trong quá trình tách hàm trên. Tất cả các người bệnh có thể gặp các mức độ rối loạn cảm giác khác nhau trong vài tháng sau phẫu thuật như tê bì, tăng cảm giác hoặc ngứa sau phẫu thuật BSSO. Những người bệnh trải qua quá trình cắt xương Le Fort II và III có thể bị rối loạn cảm giác vùng chi phối của thần kinh dưới ổ mắt.

3.3. Cơ

Như đã đề cập ở trên, cơ rất quan trọng trong phẫu thuật chỉnh hình xương. Một mặt, chúng cần thiết cho việc cung cấp máu cho các đoạn xương, và mặt khác, chúng có tác động đến việc tái phát sau phẫu thuật. Phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến cơ theo hai cách khác nhau; chúng có thể thay đổi chiều dài và hướng hoạt động của cơ. Các cơ có thể bị ảnh hưởng bởi phẫu thuật chỉnh hình là nhóm cơ nhai và cơ trên móng.

4. Chỉ định điều trị phẫu thuật tạo hình xương hàm

Phẫu thuật chỉnh hàm là một thủ thuật tương đối phổ biến để điều chỉnh các sai khớp cắn và dị dạng xương. Tuy nhiên, các chỉ định can thiệp chỉnh hình vẫn còn gây tranh cãi.

Theo hiệp hội nắn chỉnh răng Anh quốc đã khuyến cáo sử dụng chỉ sô nhu cầu điều trị phẫu thuật chỉnh hàm

Chỉ số nhu cầu điều trị phẫu thuật chỉnh hàm chức năng

(Index of Orthognathic Functional Treatment Need: IOFTN)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4063315/

Chỉ số này áp dụng cho những sai khớp cắn không thể điều trị được chỉ bằng điều trị chỉnh nha đơn thuần do biến dạng xương và thường sẽ áp dụng cho những bệnh nhân đã phát triển khuôn mặt hoàn chỉnh trước khi phẫu thuật (thường là trên 18 tuổi). chỉ số này chỉ liên quan đến nhu cầu điều trị chức năng và nên được sử dụng kết hợp với các chỉ số tâm lý và lâm sàng thích hợp khác. Với sự đồng thuật từ 68,1 – 92% của các chuyên gia nắn chỉnh răng Anh quốc

5. Rất Cần điều trị phẫu thuật

5.1 Dị tật sứt môi, hở hàm ếch và các dị tật sọ mặt khác

5.2 Độ cắn chìa lớn hơn 9 mm

5.3 Cắn ngược ≥ 3 mm

5.4 Khớp cắn hở ≥ 4 mm

5.5 Cắn chéo dạng kéo toàn bộ một cung hàm với các dấu hiệu rối loạn chức năng và/hoặc chấn thương khớp cắn

5.6 Chứng ngưng thở khi ngủ không phù hợp với các phương pháp điều trị khác như MAD hoặc CPAP (được xác định bởi nghiên cứu về giấc ngủ)

5.7 Dị tật xương kèm rối loạn khớp cắn do chấn thương hoặc bệnh lý

4. Cần điều trị phẫu thuật

4.2 Độ cắn chìa ≥ 6 mm và ≤ 9mm

4.3 Cắn ngược ≥ 0 mm và < 3 mm gây khó khăn hoạt động chức năng

4.4 Khớp cắn hở < 4 mm có khó khăn hoạt động chức năng

4.8 Cắn sâu nặng gây chấn thương răng hoặc mô mềm

4.9 Hở lợi ≥ 3 mm ở tư thế nghỉ

4.10 Lệch mặt nặng kết hợp rối loạn khớp cắn

3. Nhu cầu điều trị phẫu thuật trung bình

3.3 Cắn ngược ≥ 0 mm và < 3 mm nhưng không gây khó khăn hoạt động chức năng

3.4 Khớp cắn hở < 4 mm nhưng không gây khó khăn hoạt động chức năng

3.9 Hở lợi  < 3 mm ở tư thế nghỉ, nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe của mô nha chu

3.10 Mặt không cân xứng nhưng không gây rối loạn khớp cắn

2. Nhu cầu điều trị phẫu thuật ít

2.8 Độ cắn sâu lớn nhưng không có bằng chứng về chấn thương răng hoặc mô mềm

2.9 Hở lợi  < 3 mm ở tư thế nghỉ, nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe của mô nha chu

2.11 Mặt phẳng cắn bị nghiêng nhưng không ảnh hưởng đến khớp cắn

1.Không cần điều trị phẫu thuật

1.12 Nói khó

1.13 Điều trị loạn năng thái dương hàm thuần túy

1.14 Sai lệch khớp cắn không nằm trong các phân loại ở trên

Sức khỏe là một khái niệm đa chiều, phức tạp, khó đánh giá. Mỗi bệnh nhân phải được đánh giá độc lập theo các chỉ định phẫu thuật tạo hình xương và sức khỏe toàn thân, những đánh giá riêng cho mỗi bệnh nhân vẫn là thông số quan trọng nhất trong việc đưa ra chỉ định phẫu thuật. Hai chỉ định phổ biến nhất cho phẫu thuật tạo hình xương hàm là sai lệch chức năng răng miệng và dị tật thẩm mỹ. Bên cạnh đấy với sự tiến bộ của khoa học công nghệ đang diễn ra, đã dẫn đến những tiến bộ to lớn về khả năng dự đoán được kết quả sau can thiệp phẫu thuật theo ba chiều không gian, được hỗ trợ bởi máy tính. dường như là tiêu chuẩn vàng mới.

Động cơ bệnh nhân tìm kiếm phẫu thuật tạo hình xương hàm rất đa dạng, và quyết định thực hiện can thiệp phẫu thuật phụ thuộc vào một số khía cạnh, ví dụ: sai lệch về răng hoặc xương, sự phát triển các vấn đề tâm lý và tình trạng chức năng ảnh hưởng dến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân .

Ngay từ những năm 1970, người ta đã khẳng định rằng các tiêu chí cụ thể dành cho phẫu thuật tạo hình xương mang tính chủ quan cao.

Một ủy ban ở Hoa Kỳ được thành lập để đưa ra định nghĩa khách quan khi nào tình trạng sai lệch được coi là nặng và cần chỉ định can thiệp phẫu thuật kết hợp chỉnh nha. Ủy ban đã đồng ý như sau: “Tình trạng sai lệch răng và hàm gây khuyết tật nặng, làm tổn hại nghiêm trọng đến sức khỏe thể chất hoặc tinh thần của một người”. Định nghĩa này có thể khó đánh giá một cách khách quan.

Ngày nay, vẫn còn thiếu sự đồng thuận về chỉ định điều trị chỉnh hàm. Dấu hiệu chính là khi các sai lệch trong tương quan xương hàm đủ nghiêm trọng để trở thành một vấn đề về chức năng, thẩm mỹ hoặc tâm lý xã hội.

Chỉ định điều trị chỉnh hàm là để ngăn ngừa hoặc điều trị các biến dạng răng mặt có liên quan đến các nguy cơ có thể thấy trước hoặc hiện có đối với các vấn đề về thể chất và/hoặc tâm lý xã hội. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có hướng dẫn khách quan, nghiêm ngặt nào về chỉ định dành cho phẫu thuật tạo hình xương hàm, do sự khác biệt trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và sự khác biệt về phương pháp/tiêu chí thăm khám cho bệnh nhân phẫu thuật tạo hình xương hàm.

Khoảng 36 -67% bệnh nhân trong các nghiên cứu cho biết các vấn đề về chức năng là nguyên nhân đưa bệnh nhân đến phẫu thuật tạo hình xương hàm. Các vấn đề về chức năng là dấu hiệu chính ở 36-55% bệnh nhân.

Khoảng15-82% bệnh nhân trả lời thẩm mỹ là yêu cầu khi đi phẫu thuật tạo hình xương hàm.

Một nghiên cứu coi các vấn đề tâm lý xã hội là chỉ định của phẫu thuật tạo hình xương hàm. Bên cạnh các vấn đề về chức năng và thẩm mỹ. khoảng 10% bệnh nhân đi phẫu thuật là do các vấn đề tâm lý xã hội

Chất lượng cuộc sống là một khái niệm đa chiều bao gồm chức năng thể chất, cảm xúc và xã hội được nhận thức chủ quan. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân chỉnh hàm có chất lượng cuộc sống thấp trước phẫu thuật tạo hình xương hàm và sự cải thiện tâm lý xã hội được nhận thấy sau can thiệp chỉnh hàm . Theo đánh giá của Hunt và cộng sự, lợi ích tâm lý xã hội mà phẫu thuật chỉnh hình mang lại là hoạt động xã hội tốt hơn, điều chỉnh hành vi xã hội, tăng tự tin, quan niệm về bản thân, hình ảnh cơ thể, ổn định cảm xúc, lòng tự trọng, sức hấp dẫn, thay đổi cuộc sống theo hướng tích cực và giảm lo lắng. Vẻ ngoài khuôn mặt có ảnh hưởng đến những yếu tố này và là một thông số quan trọng trong chất lượng cuộc sống. Văn hóa ngày nay đặt ra yêu cầu về thẩm mỹ, đặc biệt là liên quan đến giao tiếp và qua mạng xã hội.

5. Các loại phẫu thuật tạo hình xương hàm trên

1. Le Fort I

Wassmund 1927 đã mô tả kĩ thuật phẫu thuật Le Fort I. Năm 1969, Obwegeser nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật này.

Kỹ thuật:

• Tạo đường rạch trong miệng, cách 3–4 mm trên ranh giới lợi dính – lợi di động hàm trên, đi từ răng hàm nhỏ thứ hai của một bên sang bên đối diện. Tuy nhiên, các quy trình phẫu thuật hiện đại đề xuất đường rạch ngắn hơn chỉ từ răng nanh đến răng nanh.
• Bóc tách vạt niêm mạc, bộc lộ thành trước ngoài của xương hàm trên. Phía trên: bóc tách đến thần kinh dưới ổ mắt, để giúp nhìn thấy trực tiếp các mô quanh ổ mắt. Trong quá trình bộc lộ, cần hết sức lưu ý không để lòi mỡ má ra ngoài. Bóc tách niêm mạc mũi để bộc lộ các thành của hốc mũi.
• Phẫu thuật cắt xương được thực hiện bằng mũi khoan xương, cưa hoặc máy cắt xương siêu âm, bắt đầu từ cạnh bên của hố nanh và kéo dài đến mặt sau của hàm trên 2 bên về phía trụ gò má, càng xa về phía sau càng tốt và thấp dần về phía sau (Hình 7.2 và 7.3).

Hình 7.2. Minh hoạ đường cắt Le fort I ·         (Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, InTech,  Volume 3, pp.617-649)

·         Hình 7.3. Đường cắt xương Le Fort I bằng lưỡi cưa siêu âm (piezo) ·         (Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, InTech,  Volume 3, pp.617-649)

• Quá trình cắt xương được hoàn thành bằng đục xương, để tách vách ngăn mũi và thành bên của khoang mũi. Vách ngăn mũi và sụn vách ngăn mũi thường được tách bằng đục xương. Cuối đó, bước quan trọng là tách rời khe chân bướm hàm bằng đục cong. Sau tất cả các bước tách xương nói trên, xương hàm trên được tách rời.
• Đường cắt xương được kết hợp bằng nẹp vít.

Ưu điểm của phương pháp cắt xương hàm trên theo đường Le Fort I là cắt rời toàn bộ hàm trên, nhanh chóng, đơn giản, bộc lộ trực tiếp phẫu trường, an toàn và ít nguy cơ tái phát.

Sau nhiều năm thực hiện, đường cắt Lefort I đã đạt độ chính xác cao, tạo ra được nền tảng khoa học và sinh học cho kĩ thuật này. Phẫu thuật chỉnh hình xương theo đường Le Fort I đã trở thành một kỹ thuật thiết yếu trong nha khoa giúp điều trị các biến dạng hàm mặt.

3.2. Phẫu thuật cắt xương Le Fort I phân đoạn

Trong trường hợp người bệnh bị khớp cắn hở hoặc khi cần nong rộng chiều ngang xương hàm trên, phương pháp phẫu thuật Le Fort I có thể được kết hợp với phẫu thuật cắt xương phân đoạn để chỉnh sửa đường cong Spee hoặc sửa chữa sai lệch theo chiều ngang. Hàm trên có thể được cắt thành 2, 3, 4, 5, hoặc 6 mảnh tùy thuộc vào chỉ định (Hình 7.4 và 7.5).

Hình 7.4. Phân đoạn hàm trên thành 4 mảnh ·         (Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, InTech,  Volume 3, pp.617-649)

Hình 7.5. Phân đoạn hàm trên thành 6 mảnh.  (Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, InTech,  Volume 3, pp.617-649)

Đường cắt xương ở giữa khẩu cái được thực hiện bằng mũi khoan Lindemann hay mũi cắt xương siêu âm, đường cắt đi ở phía bên của đường khớp giữa khẩu cái. Nếu kế hoạch phẫu thuật là chia xương hàm trên thành 2 đoạn, chỉ tạo một đường cắt bên ở một phía của đường khớp khẩu cái. Đường cắt xương này có thể nối với một đường cắt xương dọc đi qua giữa răng nanh và răng số 4 cùng bên hoặc giữa răng nanh và răng cửa bên (Hình 7.6 và 7.7).

Hình 7.6. Hình ảnh phân đoạn hàm trên trên lâm sàng (Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, InTech,  Volume 3, pp.617-649)

Hình 7.7. Đường cắt xương dọc qua kẽ răng răng nanh và răng 4 cùng bên (Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, InTech,  Volume 3, pp.617-649)

Khi cần phân đoạn hàm trên thành bốn mảnh, thì thực hiện hai đường cắt xương song song ở mỗi bên của đường khớp khẩu cái. Sau đó các đường cắt xương song song này đi chéo để nối với cắt dọc đi qua kẽ giữa răng nanh và răng hàm nhỏ hoặc răng cửa bên và răng nanh.

Trong một số trường hợp, đường cắt Le Fort I cao được thực hiện để đẩy toàn bộ toàn tầng mặt giữa ra trước giúp cải thiện nét mặt nghiêng của người bệnh (Hình 7.8).

Hình 7.8. Trong một số trường hợp, đường cắt Le Fort I cao được thực hiện để đẩy toàn bộ tầng mặt giữa ra trước giúp cải thiện nét mặt nghiêng của người bệnh

(Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, InTech,  Volume 3, pp.617-649)

3.3. Le Fort II

Loại đường cắt này được chỉ định cho trường hợp cần phải di chuyển phức hợp mũi – hàm trên ra trước, xuống dưới để chỉnh sửa tầng mặt giữa.

Đường cắt xương đi qua phần trên tầng giữa mặt, đi qua phần dưới trán và phía trên đường Le Fort I (Hình 7.9).

Phẫu thuật này giúp điều trị những trường hợp thiểu sản mũi – hàm trên. Phẫu thuật này còn được gọi là phẫu thuật cắt hình chóp qua khối mũi – ổ mắt – hàm trên. Đường cắt xương Le Fort II bao gồm đường qua mũi – sàng ổ mắt (NOE), xương gò má và thành trong của ổ mắt. Phương pháp phẫu thuật xương này được Henderson và Jackson báo cáo đầu tiên vào năm 1973.

Hình 7.9. Cắt xương Le Fort II được thực hiện ở phần trên tầng giữa mặt, dưới xương trán và trên đường Le Fort I

(Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, InTech,  Volume 3, pp.617-649)

Phẫu thuật theo đường Le Fort II tương đối ít làm (chỉ trong chiếm 2% trường hợp phẫu thuật dị tật hàm mặt, ví dụ như hội chứng Apert, Crouzon Treacher Collins). Các chỉ định khác là tương quan xương loại III kết hợp với thiểu sản gò má-hàm trên, khe hở vòm miệng, khe hở cung hàm và thiểu sản mũi-hàm trên. Phẫu thuật này cho phép kéo dài mũi cùng với đẩy hàm trên ra trước.

Đường vào cho phẫu thuật cắt xương Le Fort II là một đường rạch hình chữ V với đỉnh nằm ở giữa 2 lông mày, kéo dài sang hai bên dọc theo mũi để đến tận trên cánh mũi. Kéo trụ mũi xuống, tách rời phần sụn mũi khỏi xương. Quá trình cắt xương bắt đầu từ phần nền xương chính mũi hướng về phía thành trong ổ mắt, qua sàn ổ mắt, đi qua sau ống lệ tị. Sau đó, nó tiếp tục đến bờ dưới trong ổ mắt, ở phía gần dây thần kinh dưới ổ mắt và kéo dài đến xương ổ răng phía sau răng hàm nhỏ thứ 2. Sau đấy mới lật vạt phía sau ngoài. Đường cắt xương hoàn thành với đường rạch trong miệng hướng về khe bướm hàm. Trong những trường hợp bị thiểu sản xương ở vùng dưới ổ mắt, đường cắt có thể đi qua trụ gò má trước khi đi xuống khe chân bướm. Sau đấy thực hiện tách rời tầng mặt giữa, cố định 2 hàm và kết hợp xương bằng nẹp vít. Có thể ghép xương vào vùng xương thiếu.

3.4. Le Fort III

Harold Gillies và các cộng sự đã trình bày phương pháp phẫu thuật cắt xương Le Fort III lần đầu tiên vào năm 1951. Đường cắt Le Fort III được thiết kế để đẩy tiến toàn bộ phần giữa mặt bao gồm cả một phần ổ mắt để có được khuôn mặt cân đối hơn, chỉ định cho người bệnh bị thiểu sản mặt lưỡi cày. Kỹ thuật này được sử dụng trong các hội chứng sọ mặt khác nhau như Apert, Crouzon, Treacher Collins, v.v. với chứng thiểu sản toàn bộ tầng mặt giữa bao gồm mũi, má, bờ ổ mắt và môi trên. Trong một số trường hợp, sẽ cần phối hợp phẫu thuật Le Fort III với Le Fort I nhằm mang lại hiệu quả thẩm mỹ và khớp cắn tối ưu. Một chi tiết nữa cần lưu ý là khoảng cách giữa hai góc mắt trong và mức bám của dây chằng góc mắt trong và ngoài. .

Đường vào: đường rạch trán-thái dương toàn bộ được ưu tiên và thường được sử dụng trong phẫu thuật nắn xương Le Fort III. Tạo đường rạch trán-thái dương và bóc tách vạt toàn bộ bao gồm da đầu , kết hợp với đường rạch dưới mi mắt, và với đường rạch ngách tiền đình trong miệng. Bóc tách đến bờ trên ổ mắt, giải phóng dây thần kinh trên ổ mắt (Hình 7.10).

 

Hình 7.10. bóc tách bờ trên ổ mắt bao gồm giải phóng dây thần kinh trên ổ mắt bằng cách mở xương bờ trên ổ mắt để giải phóng dây thần kinh. Đường cắt kéo dài đến thành bên ổ mắt, mũi, và cung tiếp thông qua đường rạch trán-thái dương.

(Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, InTech,  Volume 3, pp.617-649)

Sau khi giải phóng dây thần kinh, xương mũi, dây chằng góc mắt trong và phần trên của túi lệ, bộc lộ thành ngoài và thành trong ổ mắt.

Đường cắt xương bắt đầu từ gốc mũi ở vùng giữa hai lông mày (Hình 7.10). Gân góc mắt trong vẫn được bảo tồn và kéo sang bên. Hố lệ nằm bên dưới vùng này cùng với túi lệ. Cần cẩn thận để không chạm vào động mạch sàng nằm cách sau ổ mắt khoảng 25 mm. Do đó, đường cắt xương chỉ có thể đi qua sau ổ mắt khoảng 12–15 mm về phía sau để tránh động mạch sàng. Nếu khoảng cách giữa 2 góc mắt là trung bình, thì đường cắt có thể đi qua trước gân góc mắt trong, không chạm vào gân. Rạch đường vào dưới kết mạc, dùng đục để cắt thành trong. Sau đó, thực hiện đường cắt xương ngang qua sàn ổ mắt kéo dài đến thành ngoài ổ mắt. Ở thành bên ổ mắt, việc cắt thành bên có thể được thực hiện cao hay thấp tùy thuộc vào loại phân loại Tessier độ I, II hay III. Bằng cách bóc tách phần trước của cơ thái dương, có thể tiếp cận trực tiếp với phần sau ổ mắt khoảng dưới cơ thái dương. Tách khe chân bướm hàm bởi cây đục xương thông qua đường ở ngách tiền đình trong miệng hoặc đường rạch trán-thái dương toàn bộ.

Trong một số trường hợp, có thể mở đường vào qua một đường rạch từ điểm giữa hai lông mày cùng với đường rạch dưới kết mạc và đường rạch ngách tiền đình miệng. Với đường rạch này, quá trình cắt xương bắt đầu ở phần qua giữa hai lông mày thông qua một đường rạch ngang trên da. Đường vào này tiếp tục đến mở đến bờ ổ mắt với đường tương tự đã đề cập ở phần trên, xuống đến bờ ổ mắt dưới qua đường rạch phụ. Sau đó, đường rạch được mở rộng đến bờ ngoài ổ mắt và cuối cùng qua cung gò má thông qua một đường rạch trong miệng để đến khe chân bướm hàm (Hình 7.11).

Hình 7.11. Le Fort III Đường rạch kéo dài đến bờ ngoài ổ mắt, mũi, và qua cung tiếp gò má qua đường rạch trán-thái dương, và nối tiếp với đường rạch trong miệng để đến khe bướm hàm.

(Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, 2016,  InTech,  Volume 3, pp.617-649)

Dùng kìm Rowe tách rời xương theo đường Le Fort III. Garcia và các đồng nghiệp gần đây đã đề xuất một số thay đổi trong kỹ thuật này. Phương pháp này có thể được sử dụng kết hợp khí cụ giãn xương để mang lại một kết quả tốt hơn (Hình 7.12-3.14).

Hình 7.12. Cắt xương Le Fort III kết hợp với kéo giãn xương mang lại kết quả rất tốt. Tầng mặt giữa được cắt rời ở cung tiếp và xương cạnh mũi cố định 1 phía vào khí cụ giãn xương. Sau khi giãn xương, mũi được nâng cao. Tăng thể tích hầu họng so với tình trạng trước phẫu thuật.

(Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, 2016,  InTech,  Volume 3, pp.617-649)

Hình 7.13. Phim sọ nghiêng trước phẫu thuật (Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, 2016,  InTech,  Volume 3, pp.617-649)

Hình 7.14. Phim sọ nghiêng sau phẫu thuật đẩy tiến hàm trên ra trước nhiều      (Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of                  Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, 2016,  InTech,  Volume 3, pp.617-649)

3.6. Phẫu thuật hỗ trợ nong nhanh hàm trên

Phẫu thuật hỗ trợ nong nhanh hàm trên (Surgical assisted rapid maxillary expansion osteotomy: SARME hay surgical assisted rapid palatal expansion osteotomy SARPE) là một trong những kỹ thuật chỉnh hình xương được thực hiện phổ biến nhất.

Chỉ định phổ biến nhất cho SARME là hẹp chiều ngang xương hàm trên, nong nhanh hàm trên bằng chỉnh nha không thành công, hẹp mũi nặng do khẩu cái bị sụp xuống do dị dạng hở hàm ếch. Thủ thuật này thường được áp dụng cho người bệnh từ 16–20 tuổi khi các đường khớp khẩu cái đã hợp nhất. Khi đó thì việc cố gắng làm nong rộng khẩu cái bằng chỉnh nha chỉ gây ra sự nghiêng của răng với nguy cơ tái phát rất cao . Do đó, ở những người bệnh này, việc mở rộng cung hàm mà không làm nghiêng răng chỉ có thể thực hiện được bằng phẫu thuật nong xương kết hợp với chỉnh nha.

Đường mổ tương tự như phẫu thuật cắt xương Le Fort I như đã mô tả ở trên. Sau đấy đường cắt xương ở giữa khẩu cái được thực hiện cẩn thận bằng đục xương. Đường cắt xương phải thận trọng để không làm thủng mô mềm của khẩu cái và không làm tổn thương đến chân răng cửa giữa thông qua 1 cây đục thẳng và mỏng. Khí cụ này sẽ được kích hoạt một tuần sau mổ. Trong một số trường hợp chỉ cần phải mở rộng cung hàm phía trước, thì có thể không cần tách khe chân bướm hàm . Nếu có chỉ định nong rộng cả ở phía sau, thì mới cần tách khe chân bướm hàm như đã mô tả trong phẫu thuật cắt xương Le Fort I truyền thống. Khí cụ nong khẩu cái gắn vào răng và có ốc nong nhanh ngang qua khẩu cái để tách 2 đoạn xương ra (Hình 7.17).

Hình 7.17. Khí cụ nong nhanh khẩu cái được kích hoạt 1 tuần sau phẫu thuật

(Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, 2016,  InTech,  Volume 3, pp.617-649)

Quá trình nong rộng xương hàm trên có thể mất vài tuần tùy thuộc vào mức độ mở rộng hàm trên cần thiết. Khí cụ nong được 1 mm mỗi ngày. Việc phẫu thuật nong rộng theo chiều ngang ở xương hàm dưới có thể được thực hiện theo cách tương tự nhưng rất ít làm.

3.7. Phẫu thuật chỉnh hình khối tiền hàm

Kỹ thuật này được áp dụng khi cần đặt lại vị trí của khối tiền hàm theo mặt chiều đứng như những trường hợp khớp cắn hở, khớp cắn sâu phía trước, di xa răng cửa trước, khi điều trị chỉnh nha không thể thực hiện được di chuyển như mong muốn (ví dụ: khi răng dính khớp).

Cohn ‐ stock (1921) là bác sĩ phẫu thuật đầu tiên báo cáo kĩ thuật này.

Kĩ thuật: Nhổ răng hàm nhỏ thứ nhất, tạo đường rạch niêm mạc ở mặt trước hàm trên, chạy ngang phía trên chân các răng cửa. Đường rạch này kéo dài sang hai bên đến phía xa của răng hàm nhỏ thứ nhất. Dùng mũi khoan xương, lưỡi cưa xương nhỏ hoặc máy cắt xương siêu âm cắt qua kẽ chân răng, sau đấy dùng đục để cắt rời khối tiền hàm để tránh tổn thương chân răng.

Dùng khoan hoặc cưa xương để cắt xương ngang qua vòm miệng, cắt xương hình chêm để tạo đường gãy. Phẫu thuật này có thể được thực hiện đồng thời với phẫu thuật cắt xương Le Fort I qua đường rạch tiền đình hàm trên, cho phép bộc lộ trực tiếp đến các thành trước bên của hàm trên, khẩu cái, sàn mũi và vách ngăn (Hình 7.18).

Hình 7.18. Phẫu thuật chỉnh hình mấu tiền hàm có thể được thực hiện đồng thời với đường cắt Le Fort I qua đường rạch tiền đình, cho phép tiếp cận trực tiếp với các thành trước bên của hàm trên, khẩu cái, sàn mũi và vách ngăn mũi.

(Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, 2016,  InTech,  Volume 3, pp.617-649)

Phẫu thuật chỉnh hình khối tiền hàm xương hàm trên có thể gây ra một số biến chứng như dò ở mũi hoặc xương hàm, làm tổn thương răng, chết tủy, biến chứng viêm xoang hàm trên và hốc mũi, biến dạng mũi, lệch vách ngăn mũi. Biến chứng thường gặp nhất vùng răng cửa là tụt lợi và tái phát trong giai đoạn lành bệnh sớm.

 

4. Phẫu thuật xương hàm dưới

4.1. Phẫu thuật chẻ dọc xương hàm dưới hai bên (BSSO)

Phẫu thuật chẻ dọc xương hàm dưới hai bên ban đầu được Trauner và Obwegeser thực hiện, đường cắt ở vùng cành lên về phía trên lỗ gai Spix. Dal Pont và cộng sự vào năm 1961 đã điều chỉnh đường cắt đứng qua cành ngang hàm dưới kết hợp với đường cắt ngang thấp hơn với ưu điểm là dễ chẻ tách xương. Hunsuck vào năm 1968 đã khuyến nghị đường cắt ngang ngắn hơn chỉ nên kéo dài đến lỗ vào của dây V 3 hàm dưới tại ở giữa cành lên (Hình 7.19).

Hình 7.19. Đường cắt ngang qua hết toàn bộ chiều dài mặt trong để tránh gây ra đường gãy không mong muốn.

(Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, 2016,  InTech,  Volume 3, pp.617-649)

Phẫu thuật này được sử dụng để chỉnh sửa các biến dạng giải phẫu và các dị dạng của hàm dưới. Phẫu thuật giúp đẩy tiến, lùi, xoay hàm dưới, và trong một số trường hợp, có thể đóng khớp cắn hở.

Đường vào: rạch niêm mạc miệng, đi xuyên qua cơ và màng xương, đi từ giữa cành lên ra trước đến hết răng hàm lớn thứ 2, cách ranh giới lợi dính 7-8 mm để khâu đóng được dễ dàng.

Bóc tách màng xương bắt đầu từ bờ trước cành lên, hướng lên trên đến mỏm vẹt. Việc bóc tách chỉ nên giới hạn ở những vùng có đường cắt xương, các cơ bám xương cần được tách ra khỏi xương. Không bóc tách phía bên của cành lên. Dùng một cây banh vạt kéo mô mềm về phía mỏm vẹt, phía trong, mô mềm được banh nhẹ nhàng về phía trong để tránh làm tổn thương dây thần kinh V3 và giúp định vị được lỗ vào của ống răng dưới. Bóc tách dây chằng bướm hàm và cơ chân bướm trong khỏi mặt trong xương hàm dưới.

Cắt xương mặt trong cành lên bằng mũi khoan trụ Lindemann đường kính 2 mm trên gai Spix. Đường cắt ngang mặt trong cành lên cần đi hết toàn bộ chiều dài mặt trong cành lên để tránh tạo ra đường gãy không mong muốn khi bẻ gãy xương (Hình 9.2). Hoặc có thể chỉ cắt ngang đến phần giữa mặt trong hàm dưới nhưng phải sát với lỗ gai spix, thường vài mm phía trên đầu vào của bó mạch thần kinh V3.

Đường mở xương được tiếp tục với đường cắt qua mặt trước cành lên, rồi qua bờ trên cành ngang, bờ ngoài cành ngang đi qua giữa răng cối lớn thứ nhất và thứ hai, kết thúc ở bờ dưới hàm dưới.

Dây V3 hàm dưới nên nằm trong cành lên phía xa. Dùng đục để kiểm soát tất cả các đường cắt cắt xương. Dùng hai cây đục để tách đồng thời: một đục ở cành lên và một đục ở vị trí cành ngang. Điều quan trọng là trong trường hợp tách xương không diễn ra thuận lợi, thì phải dừng thủ thuật để xác định nguyên nhân và giải quyết, tránh để xảy ra đường gãy không mong muốn. Nếu dây thần kinh V3 vẫn dính phần cành lên trong quá trình chẻ xương, thì cần cẩn thận bóc tách khỏi cành lên, nhưng điều này sẽ làm tăng khả năng mất cảm giác của dây V3. Việc tách dây thần kinh khỏi cành lên được tranh luận trong nhiều tài liệu. Theo một số tác giả, dây thần kinh có thể vẫn được để dính ở phần xương phía xa nếu vật liệu cố định không chèn ép nó, và nếu việc dịch chuyển giữa 2 đoạn xương không quá nhiều.

Ngay sau tách bản xương, phẫu thuật viên nên kiểm tra xem việc cắt xương đã được thực hiện chính xác hay không, bó mạch thần kinh còn nguyên vẹn và tách khỏi với phần xương phía xa không (Hình 7.22). Luôn đảm bảo dây thần kinh V3 được tự do giữa các bản xương. Sau đấy xếp hai đoạn xương cắt về vị trí dự kiến và kết hợp xương bằng nẹp vít 2.0 hoặc bằng vít xuyên ép.

Hình 7.22. Bó mạch thần kinh được tách khỏi phần xương phía xa (A). Cố định chắc 2 đoạn xương bằng nẹp vít (hình B) hoặc vít xuyên ép (hình C).

(Nguồn: Hossein Kashani, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, 2016,  InTech,  Volume 3, pp.617-649)

6. Tai biến và tác dụng phụ của phẫu thuật tạo hình xương hàm:

Nhiều nghiên cứu cho thấy rất nhiều biến chứng nghiêm trọng có thể gặp trong phẫu thuật tạo hình xương hàm, tuy nhiên tần suất biến chứng rất thấp. Các biến chứng được đề cập thường xuyên nhất là nhiễm trùng, tái phát, rối loạn cảm giác thần kinh, tiêu lồi cầu, các vấn đề về loạn năng khớp thái dương hàm, chấn thương răng và kết quả khớp cắn không đạt yêu cầu. Vì vậy, điều quan trọng là bệnh nhân phải được thông báo đầy đủ và nhận thức được nguy cơ xảy ra tai biến và tác dụng phụ trước khi chấp thuận phương pháp điều trị chỉnh hàm. Các nghiên cứu báo cáo rằng mức độ hài lòng phụ thuộc vào hiệu quả mong đợi. Sự không hài lòng có liên quan đến tác dụng phụ không mong muốn.