Sự phát triển của chuyên ngành chỉnh hình răng mặt

1. Lịch sử phát triển

Ít nhất 1000 năm trước Công Nguyên, con người đã có mối quan tâm đến một hàm răng không đều đẹp, răng vẩu và đã dần có những phương pháp đầu tiên để chỉnh sửa các lệch lạc này.

Khí cụ chỉnh hình đầu tiên đã được phát hiện từ thời người Hy Lạp và người Etruscan. Vào thế kỷ XVIII, XIX, ngành Nha khoa phát triển, nhiều khí cụ chỉnh nha ra đời và đi vào sử dụng.

Norman Kingsley là người có ảnh hưởng lớn đến nha khoa nửa sau thế kỷ XIX cùng với cuốn “Lệch lạc vùng miệng”, ông cũng là một trong những người đầu tiên chỉnh hô răng bằng khí cụ chỉnh hình ngoài mặt và điều trị khe hở hàm ếch. Kingsley và những người cùng thời tập trung chủ yếu là sắp thẳng răng và điều chỉnh sự cân đối khuôn mặt mà ít chú ý đến tương quan khớp cắn và tầm quan trọng của bộ răng nguyên vẹn.

Nguồn: sách Chỉnh hình hàm mặt – tập 1

Khái niệm khớp cắn xuất hiện vào cuối thập niên 1800, người ta bắt đầu chú trọng vào bản chất tự nhiên của bộ răng. Năm 1890, Edward H.Angle, cha đẻ ngành chỉnh nha hiện đại đã cho ra định nghĩa khớp cắn bình thường và phân loại lệch lạc khớp cắn, đây là bước tiến rất quan trọng trong sự phát triển của ngành Chỉnh hình răng mặt vì quan niệm này không chỉ phân được các loại lệch lạc khớp cắn chính mà còn bao gồm một định nghĩa rõ ràng và đơn giản về khớp cắn bình thường của bộ răng tự nhiên.

Lịch sử chỉnh nha trên thế giới có thể xem xét qua 3 giai đoạn:

1. Giai đoạn bình minh
2. Giai đoạn xây dựng và phát triển hoàn chỉnh
3. Giai đoạn đương đại

1. Giai đoạn bình minh của chuyên ngành chỉnh nha

Tại Châu Âu: Pierre Fauchard sống ở thế kỷ 17-18, là người đầu tiên sử dụng dây bạc và cung kim loại để thực hiện chỉnh răng lệch lạc.

→ Đó cũng là cảm hứng để Angle phát triển cung E và các khí cụ chỉnh nha sau này

Tại Hoa Kỳ, giai đoạn này có những ông lớn như:

Norman W.Kingsley (1829 – 1913) – Thầy của Angle

John N.Farrar (1839 – 1913)

Norman W.Kingsley (1829 – 1913): Cha đẻ của chỉnh nha Hoa Kỳ

Là người viết báo cáo về chỉnh nha đầu tiên năm 1858: báo cáo mô tả khí cụ chỉnh nha ngoài mặt là headgear, một khí cụ quen thuộc đến ngày nay: điều trị tương quan xương chiều trước sau, mặc dù đã từng bị gián đoạn thời gian khá dài từ khi Angle đề nghị sử dụng thun hạng II để thay thế, đến năm 1947, khí cụ headgear mới lại được các nhà lâm sàng đánh giá lại và phát triển để sử dụng cho đến ngày nay

Là người viết cuốn sách đầu tiên về chỉnh nha vào năm 1880: Treatise on Oral Deformities

John N.Farrar: đồng thời là cha đẻ chỉnh nha Hoa Kỳ cùng với Kingsley là tượng đài chỉnh nha trong thời kỳ bình minh của chuyên ngành chỉnh nha, Phát triển lý thuyết lực nhẹ trong chỉnh nha được chứng minh là lực lý tưởng trong chỉnh nha, Là người đầu tiên đề cập di chuyển tịnh tiến chân răng trong chỉnh nha. Farrar phát triển ốc nới rộng hàm trên, điều trị tương quan xương theo chiều ngang, Năm 1888, ông viết cuốn sách chỉnh nha “A treatise on the Irregularities of the Teeth and Their Corrections”.Farrar có các phát minh khác ngoài lĩnh vực Y khoa như “máy đánh chữ”, “Ruột bánh xe cao su” (Hơi khó tìm lại hình ảnh)

Edward Angle (1855 – 1930): Tượng đài chỉnh nha lớn nhất thế giới. Đánh dấu cột mốc phát triển chỉnh nha hiện đại Những lý thuyết và thực hành của ông nhiều vô kể 2 đóng góp lớn nhất về mặt lý thuyết và thực hành là hệ thống phân loại khớp cắn, làm tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị cho đến nay (xin phép được trình bày ngay sau phần này) và phát triển khí cụ chỉnh nha cố định. Cung E được lấy cảm hứng từ khí cụ bằng kim loại của Fauchard, ông phát triển liên tục cho đến mắc cài Edgewise là một đóng góp vĩ đại cho nha khoa hiện đại. Tất cả mắc cài hiện này chỉ là biến thể từ phát minh của Angle tiếp nối, giúp mắc cài trở nên hiệu quả hơn. Ngoài ra, Angle còn là người sáng lập nên American Society of Orthodontics năm 1901 là Hội chỉnh nha Hoa kỳ. Xây dựng và phát triển tạp chí Angle Orthodontics miễn phí. Hơn hết, Angle đào tạo học trò xuất sắc như: Tweed, Steiner, Brodie, Broadbent,…Giai đoạn bình minh khép lại bằng sự qua đời của Angle năm 1930

2. Giai đoạn phát triển nhanh chóng và rực rỡ sau đó bởi đa phần các học trò của Angle hay nói cách khác là tinh thần đó được tiếp nối và phát triển. Những cá nhân tiêu biểu của giai đoạn này gồm: Broadbent, Tweed, Steiner (ba người là học trò của Angle), Downs.

Broadbent (1894 – 1977) là học trò của Angle và là trưởng bộ môn hình thái răng mặt Đại học Western Reverse, Cleveland. Ông dành trọn cuộc đời cho công trình nghiên cứu 44 năm về tăng trưởng sọ mặt qua phim đo đầu. Thiết kế thiết bị chụp phim chuẩn hoá.Ông thu thập được bộ sưu tập hơn 200000 phim đo đầu nghiêng thẳng và cá loại phim khác của trên 5400 người từ 1 tuổi đến khi trưởng thành. Trong suốt nghiên cứu dài Bolton là người tài trợ chính → tên của Bolton được đặt làm điểm mốc của mặt phẳng tham chiếu.

Tweed (1895 – 1970): Là người học trò xuất sắc của Angle.Phát triển mắc cài Edgewise từ ý tưởng của của Angle 1928. Ông thấy được nhược điểm của Angle, vì vậy đã cho ra triết lý điều trị chỉnh nha mới: nhổ răng trong điều trị chỉnh nha là cú đột phá mạnh mẽ nhất. Case đã đề cập đến vấn đề này khi Angle còn sống nhưng vì cái bóng thành tựu của Angle quá lớn nên những quan điểm khác không được công nhận. Tweed phát hiện góc giữa mặt phẳng hàm dưới và mp trục răng cửa ổn định nhất khi bằng 90 độ, là góc ổn định cần phải tôn trọng trong chỉnh nha. Ông thiết kế kiềm Tweed chỉnh nha và kiềm Tweed bẻ loop. Ông cũng là tác giả bộ sách Chỉnh nha lâm sàng (1966) được đánh giá cao lúc bấy giờ

Willam B.Downs (1899 – 1966): Ông không phải học trò của Angle Ban đầu ông học về phục hình sau đó mới đổi qua lĩnh vực chỉnh nha, Là Giáo sư tại khoa Nha của Đại học Illinois. Hai báo cáo chính:

Cephalometric appraisal of treated results

Variation in facial relationship: Their significance in treatment and prognosis

→Hai bài báo cáo đã dẫn đến giải thưởng xuất sắc của Hiệp hội Chỉnh Nha Hoa Kỳ năm 1948 → Đây là cột mốc cách mạng hóa trong Chỉnh nha. Được coi là cha đẻ của phân tích đi đầu (1948), là công cụ hàng đầu trong phân tích và điều trị chỉnh nha, dựa vào phân tích đo đầu, phát triển các nghiên cứu tăng trưởng, dự đoán tăng trưởng. Downs có 2 học trò xuất sắc: Riedel và Ricketts

Riedel cũng thực hiện nghiên cứu phân tích đo đầu dưới sự hướng dẫn của Downs (sau này nghiên cứu này được Steiner kế thừa) Ricketts trở thành tượng đài chỉnh nha lớn trong giai đoạn Chỉnh nha đương đại

Ceil S.Steiner (1897 – 1989), Ông là học trò trẻ nhất của Angle. Kế tục giảng dạy chỉnh nha lâu nhất của Angle. Phân tích Steiner là phân tích đo đầu phổ biến nhất hiện nay, được coi là tiếng nói chung trong chuyên ngành chỉnh nha. Dù Steiner kế thừa hầu hết các chỉ số trong nghiên cứu của Riedel: SNA, SNB, ANB,…nhưng vì Steiner đã ứng dụng phim đo đầu vào và lập kế hoạch điều trị, nói cách khác Steiner là người thổi hồn vào phim đo đầu, thực hiện hoá phân tích đo đầu vào chỉnh nha. Steiner cũng có lẽ là người giảng dạy chỉnh nha thọ nhất

3. Giai đoạn chỉnh nha đương đại

Giai đoạn này có 3 tượng đài: Ricketts, Andrews, Sato

Robert M.Ricketts (1920 – 2003): Ông là học trò của Downs, Được coi là tượng đài chỉnh nha vì:Hơn 300 bài khoa học trong lĩnh vực chỉnh nha, 3 cuốn sách gối đầu cho follower của phái Bioprogressive: “Ricketts Bioprogressive techniques”; “Cephalometric paradigm 2000”; “Understanding the VTO”. Phân tích đo đầu do Ricketts phát triển và hoàn thiện trong 20 năm → Toàn diện nhất và phức tạp nhất. Nghiên cứu này đánh giá tất cả các yếu tố tương quan sọ mặt và mô mềm, chức năng và đường thở đều được đánh giá.Trên cơ sở phương pháp phân tích đo đầu, Ricketts phát triển phương pháp dự đoán tăng trưởng ngắn hạn (short range forcast) và dài hạn (long range forcast). Từ đó, Ricketts xây dựng kế hoạch điều trị thấy trước kết quả mong muốn – VTO (Visualized Treatment Objective), trên cơ sở tích hợp đánh giá tăng trưởng. Theo đó, Ricketts phát triển khí cụ và phương pháp điều trị tương ứng với phân tích VTO như khí cụ Quad helix, cung tiện tích (Utility arch,…) Những follower theo trường phái của Ricketts ít nhưng một khi đã theo thì rất khó bỏ.

Lauren Andrews (1929 -): Cha đẻ kỹ thuật dây thẳng. Ông đã làm nên một cuộc cách mạng chỉnh nha: đơn giản hoá quy trình điều trị chỉnh nha với kỹ thuật bẻ dây phức tạp trở thành kỹ thuật dây thẳng. Nghiên cứu trên 120 mẫu hàm có khớp cắn bình thường, ông phân loại 6 tiêu chuẩn làm cơ sở chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị chỉnh nha năm 1970, từ đo Andrews xây dựng tích hợp các góc độ đại diện:

Độ nghiêng ngoài trong: độ Torque

Độ nghiêng gần xa: độ Tip

Độ xoay vào trong mắc cài

→ Nhờ phương pháp này làm giảm thiểu bẻ dây và đơn giản hoá quy trình điều trị rất nhiều. Kỹ thuật dây thẳng ra đời cùng sự phát triển dây đàn hồi (dây Nitinol) từ công nghệ NASA. Nhược điểm của pp này: có thể kéo dài thời gian điều trị dễ gặp sự cố khó giải quyết với kỹ thuật dây thẳng đơn thuần

Sadao Sato (1947 -) Nguyên trưởng khoa Nha, trưởng bộ môn chỉnh nha trường Đại học Nakagawa (Tokyo). Tạo nên cuộc cách mạng trong chỉnh nha đương đại: phát triển lý thuyết động học sọ mặt và chỉnh nha chức năng. Trên nền tảng kỹ thuật MEAW do Kim đề xuất, sử dụng trong điều trị cắn hở, Sato đã phát triển thành hệ thống triết lý và kỹ thuật hoàn chỉnh. Giải thích được sự hình thành khớp cắn loại II, III và tình trạng lệch hàm, từ đó Sato đã phát triển kỹ thuật điều trị đảo ngược động học phát triển sọ mặt. Cùng với Slavicek, Sato dưới góc nhìn tiến hoá, kết nối chỉnh nha và cắn khớp, bổ sung điểm yếu của bác sĩ lâm sàng chỉnh nha cắn khớp. Ba cuốn sách thể hiện triết lý của Sato: A treatment approach to malocclusions under the consideration of craniofacial dynamics; Manual for the clinical application of MEAW technique; The vertical dimension in Prosthetics and orthognathodontics. Ngoài ra Sato còn tham gia viết 2 chương trong sách Occlusion của Slavicek.

Như vậy, cho đến thời kỳ của chỉnh nha đương đại đã có sự thay đổi một cách toàn diện cách tiếp cận chỉnh nha: Hãy cùng nhìn lại từ thời của Angle, quan điểm nguyên thuỷ là khớp cắn đúng thì kêt qua sẽ đẹp hay nói cách khác là đạt khớp cắn hạng I răng cối và răng nanh. Sau đó đến thời Đương Đại, hướng chính là dẫn đến mối quan tâm của bệnh nhân, mà đa phần là thẩm mỹ. Với quan điểm thẩm mỹ thì yếu tố mô mềm được chú trọng hàng đầu: sự hài hoà dạng mặt nhìn nghiêng, cân đối khi nhìn thẳng cùng với nụ cười đẹp, sự hài hoà của răng và nướu.

Đó là theo thời gian, còn về địa lý, quan niệm về chỉnh nha cũng có sự thay đổi. Tại Hoà kỳ, do ảnh hưởng quan niệm khớp cắn của Angle, các bác sĩ chỉnh hình nhân mạnh vị trí chính xác các răng trên cung hàm → sử dụng khí cụ cố định vì khí cụ cố định mới có thể dễ dàng sắp xếp lại các răng đều đặn và đạt khớp cắn lồng múi tối ưu.

Còn ở Châu Âu thì ngược lại, hệ thống bảo hiểm ở CA phát triển nhanh, có khuynh hướng điều trị cho số đông dân số và thường do bác sĩ tổng quát điều trị hơn là chuyên viên chỉnh hình. Thêm vào đó tại đây thời điểm đó cũng chưa có khí cụ cố định sẵn có vì vậy phần lớn khí cụ chỉnh hình tháo lắp ở Châu Âu là khí cụ chức năng để hướng dẫn tăng trưởng

Các khái niệm

Tên đầy đủ: Orthodontics and Dentofacial Orthopedics: Chỉnh nha và chỉnh hình răng mặt

Tên gọi tắt: Chuyên ngành chỉnh hình răng mặt

Theo Hiệp hội chỉnh nha Hoa Kỳ (ADA), Chỉnh hình được định nghĩa là một lĩnh vực khoa học liên quan đến sự theo dõi, hướng dẫn và điều chỉnh sự phát triển và trưởng thành của các cấu trúc hàm – mặt, bao gồm: di chuyển răng điều chỉnh các sai lệch tương quan hay sai lệch hình thể của những cấu trúc liên quan thông qua mối  tương quan giữa các răng và với xương mặt bằng việc áp dụng các lực cơ học đơn thuần hay phối hợp với việc kích thích hoặc tái định hướng lực chức năng trong phức hợp sọ – mặt.

Nhiệm vụ chính của điều trị chỉnh hình gồm chẩn đoán, phòng ngừa, can thiệp và điều trị tất cả các dạng lệch lạc khớp cắn và các thay đổi liên quan đến cấu trúc xung quanh; thiết kế, áp dụng và kiểm soát các khí cụ, hướng dẫn bộ răng và cấu trúc nâng đỡ đạt được và duy trì tương quan tối ưu để đảm bảo cho sự hài hòa thẩm mỹ và chức năng giữa các cấu trúc sọ – mặt.

Dựa trên nhiệm vụ, Chỉnh hình răng mặt được chia thành bốn loại sau:

Chỉnh hình răng mặt phòng ngừa: giúp toàn vẹn bộ răng và loại bỏ các thói quen xấu của bệnh nhân

Chỉnh hình răng mặt can thiệp: sự can thiệp giúp bệnh nhân loại bỏ thói quen xấu gây lệch lạc cho răng – hàm, nhổ răng sữa có hướng dẫn cho răng vĩnh viễn mọc ngay ngắn

Chỉnh hình răng mặt hỗ trợ: Hỗ trợ phân ôn khác: nha chu, phục hình,…

Chỉnh hình răng mặt toàn diện: Chỉnh hình tổng thể hai hàm răng để đạt được khớp cắn tối ưu và thẩm mỹ khuôn mặt hài hoà.

2. Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn

Khớp cắn là để chỉ đồng thời động tác khép hàm và trạng thái khi hai hàm khép lại. Động tác khép hai hàm trong nha khoa là nói đến giai đoạn cuối của chuyển động nâng hàm dưới lên để dẫn đến sự tiếp xúc mật thiết giữa hai hàm đối diện.Trạng thái khi hai hàm khép lại là nói đến liên quan của các mặt nhai các răng đối diện khi cắn khít nhau. Như vậy, khớp cắn có nghĩa là những quan hệ chức năng và rối loạn chức năng giữa hệ thống răng, cấu trúc giữ răng, khớp thái dương hàm và yếu tố thần kinh cơ.

Khớp cắn trung tâm là một vị trí có tiếp xúc giữa các răng của hai hàm (là một vị trí tương quan răng-răng), trong đó, các răng có sự tiếp xúc nhiều nhất, hai hàm ở vị trí đóng khít nhất và hàm dưới đạt được sự ổn định. Khớp cắn trung tâm còn được gọi là lồng múi tối đa.

Đường cắn hàm trên là đường cong liên tục đi qua hố trung tâm của mỗi hố răng hàm và ngang qua gót răng của mỗi răng nanh, răng cửa hàm trên.

Đường cắn hàm dưới là đường cong liên tục đi qua các núm ngoài răng hàm và rìa cắn răng cửa hàm dưới.

– Đường khớp cắn là một đường cong đối xứng, đều đặn và liên tục. Khi hai hàm cắn khít vào nhau thì đường khớp cắn của hàm trên và dưới chồng khít lên nhau.

Phân loại lệch lạc khớp cắn của Angle là bước tiến, là cột mốc rất quan trọng vì quan niệm này không chỉ phân biệt các loại lệch lạc khớp cắn mà còn tiêu chuẩn khớp cắn bình thường. Hai răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới ăn khớp nhau sao cho múi ngoài gần răng hàm trên phủ ngoài rãnh ngoài gần răng hàm dưới. Khớp cắn bình thường là khi các răng hàm tương quan như trên và các răng còn lại sắp xếp trên một đường cong đều đặn. Angle coi răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là một mốc giải phẫu cố định và là chìa khoá của khớp cắn. Có các lý do như sự ưu tiên ấy: là răng vĩnh viễn được hình thành và mọc sớm nhất; nó cũng là răng vĩnh viễn do nhất của cung hàm trên, có vị trí tương đối ổn định so với nền sọ, khi mọc không bị chân răng sữa cản trở và còn được hướng dẫn mọc vào đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa

Cơ sở phân loại khớp cắn theo Angle là mối tương quan của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới (giữa 16-36; 26-46) và sự sắp xếp của các răng liên quan đến đường cắn.

Theo phân loại của Angle, sai khớp cắn được chia làm 3 loại chính, ký hiệu theo chữ số La Mã: I, II, III

Khớp cắn bình thường		Sai khớp cắn loại II
Sai khớp cắn loại I		Sai khớp cắn loại III

Lệch lạc khớp cắn loại I

Núm ngoài gần của răng hàm lớn hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (quan hệ răng hàm lớn thứ nhất trung tính), đường cắn khớp không đúng do các răng mọc không đúng vị trí, xoay răng và các nguyên nhân khác.

Lệch lạc khớp cắn loại II

Núm ngoài gần của răng thứ nhất hàm trên ở về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.

Có 2 tiểu loại:

Tiểu loại 1: Cung răng hàm trên hẹp, hình chữ V với các răng cửa trên nghiêng về phía môi (vẩu), độ cắn chìa tăng, môi dưới thường chạm vào mặt trong các răng cửa trên

Tiểu loại 2: các răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào trong nhiều, trong khi các răng cửa bên hàm trên nghiêng ra phía ngoài khỏi răng cửa giữa, độ cắn phủ tăng, cũng răng hàm trên ở vùng răng nanh thời rộng hơn bình thường.

Lệch lạc khớp cắn loại III

Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên (cắn ngược vùng cửa)

3. Vẩu răng, chen chúc và sai khớp cắn có thể gây 3 vấn đề sau cho bệnh nhân:

1. Tâm lý và thẩm mỹ
2. Các vấn đề chức năng: khó khăn trong cử động hàm do đau hay cơ phối hợp không đồng bộ, loạn năng khớp thái dương hàm, các vấn đề nhai, nuốt, nói.
3. Dễ nhạy cảm với chấn thương, bệnh nha chu, sâu răng

3.1 Tâm lý và thẩm mỹ

Người xưa có câu “Cái răng cái tóc là góc con người”, hàm răng đều và nụ cười dễ thương là một ưu thế cho mỗi người ở bất kỳ tầng lớp xã hội nào. Tình trang răng miệng ảnh hưởng rất lớn đến tâm lý của mỗi người đối với cuộc sống, tuy rằng phản ứng của mỗi người là khác nhau. Trong những người có cùng mức độ lệch lạc, nhưng có người thì không hề hấn gì nhưng có người lại bị tác động trầm trọng.

3.2 Ảnh hưởng chức năng

Những người bị lệch lạc khớp cắn sẽ khó khăn khi ăn nhai, phát âm. Mỗi người có 1 kiểu nhai tạo viên thức ăn cho sự nuốt. Tương tự với sự phát âm, mỗi người có cử động môi, di chuyển hàm tạo tương quan môi thích hợp cho phát âm. Lệch lạc răng gây loạn năng khớp TMJ thể hiện qua cơn đau ở khớp hay xung quanh khớp, thường do hoạt động quá mức hoặc co thắt cơ. Hoạt động quá mức cơ có thể gây tình trạng nghiến răng khi ngủ.

3.3 Ảnh hưởng tới chấn thương và bệnh răng miệng

Răng vẩu làm tăng khuynh hướng dễ bị chấn thương răng (chấn thương răng cửa trên, gãy răng, chết tủy). Khớp cắn sâu trầm trọng làm răng cửa hàm dưới tiếp xúc vòm khẩu cái sẽ gây tiêu xương dẫn đến mất răng cửa trên ở một số nguyên nhân. Mòn răng cửa quá mức cũng xuất hiện ở bệnh nhân cắn sâu. Đặc biệt răng mọc lệch dễ bị sâu và bệnh nha chu do khó khăn hơn trong việc vệ sinh răng miệng và dễ bị sang chấn khớp cắn.

nguồn: câu lạc bộ nắn chỉnh răng sinh viên trường Đại Học Y Dược, ĐHQGHN