Sự hình thành chân răng và ống tủy

Sự hình thành các mầm răng cối lớn diễn ra trong khoảng tuần thứ 15 sau thụ tinh (răng cối lớn I) đến lúc 5 tuổi (răng cối lớn III). Mầm các răng cối lớn I bắt đầu tạo ngà ở khoảng tuần 32-38, và mầm các răng cối lớn II bắt đầu tạo ngà lúc 2-3 tuổi [5],[121].

Tủy răng có nguồn gốc từ tế bào ngoại trung mô của nhú răng, được xác định khi các tế bào này trưởng thành và ngà hình thành. Sự biệt hóa nguyên bào ngà từ tế bào ngoại trung mô qua quá trình tương tác giữa các tế bào và truyền tín hiệu phân tử gián tiếp qua màng đáy và chất nền ngoại bào. Sự hình thành ngà của nguyên bào ngà báo hiệu sự chuyển đổi nhú răng thành tủy răng. Sự hình thành ngà bắt đầu ở những vùng trung tâm đầu tiên của sự phát triển mô cứng răng (bờ cắn và đỉnh múi). Ngay sau khi ngà hình thành, sự hình thành và khoáng hóa men răng cũng bắt đầu. Hình dạng của thân răng được xác định theo mẫu tăng sinh của các tế bào biểu mô men lớp trong. Khi bắt đầu hình thành thân răng, các yếu tố thần kinh và mạch máu bắt đầu di chuyển vào tủy [5],[121],[169].

Khi cơ quan men của một răng tới kích thước cuối cùng, biểu mô men lớp ngoài và lớp trong gặp nhau, hình thành vành cổ được định vị ở đường nối men – xê măng tương lai. Sự tăng trưởng tăng sinh tiếp tục, tạo ra một bao kéo dài ở dưới mức vành

 

cổ. Phần kéo dài chỉ gồm 2 lớp tế bào biểu mô men, gọi là bao biểu mô chân răng Hertwig. Dải hình ống của bao biểu mô chân răng có thể được coi là khuôn cho chân răng – quyết định kích thước, độ dài, hình thể và số lượng chân răng. Bao biểu mô phát triển giữa túi răng và nhú răng bao bọc phần đáy của nhú răng; vành đai của bao (bờ tự do) tăng sinh, gấp khoảng 45° về phía trong để tạo thành hoành biểu mô, thành lập biên giới phía chóp răng của nhú răng và tạo thành lỗ chóp sau này. Bao biểu mô chân răng Hertwig và hoành biểu mô được phủ cả hai phía bởi màng đáy. Các tế bào biểu mô lớp trong của màng ngày càng gần với tế bào nhú răng và hướng cho các tế bào lớp ngoài của nhú răng biệt hóa hình thành nguyên bào ngà, tạo thành ngà chân răng. Khi lớp đầu tiên của khuôn ngà khoáng hóa, các tế bào bao biểu mô chân răng tách ra khỏi ngà chân răng. Các tế bào tách từ bao biểu mô di cư khỏi mặt chân răng, đi sâu vào vùng túi răng. Các tế bào trung mô và ngoại trung mô của túi răng di chuyển theo hướng ngược lại, để tiếp xúc với chân răng, biệt hóa thành nguyên bào xê măng, tạo thành xê măng chân răng [169].

Ở răng nhiều chân có phần thân chung chân răng, là vùng nền chân răng từ đường nối men – xê măng đến nơi chia tách các chân răng. Sự chia tách diễn ra trong quá trình tăng trưởng của bao biểu mô chân răng. Ở vùng màng ngăn phát triển những lá biểu mô kết dính với nhau, chia màng ngăn biểu mô thành 2 hay 3 lỗ, sau đó bao biểu mô chân răng tiếp tục phát triển thành 2 hay 3 nhánh ống để hướng dẫn thành lập các chân răng. Trong giai đoạn hình thành chân răng, đường kính của ống tủy ở phần chóp là lớn nhất, tạo thành một lỗ mở dạng phễu. Khi ngà chân răng hình thành nhiều hơn ống tủy trở nên hẹp dần, phần chóp thu hẹp đi cho đến khi chân răng hình thành hoàn toàn thì phần chóp thắt lại tạo thành lỗ chóp [5].

1.1.1.2.   Một số thay đổi trong quá trình hình thành chân răng

1. Các ống tủy phụ. Nếu bao biểu mô chân răng mất tính liên tục trước khi ngà chân răng vùng đó hình thành, sẽ không có sự biệt hóa nguyên bào ngà dẫn đến không có ngà chân răng. Kết quả là hình thành một ống tủy phụ nối hốc tủy với vùng quanh răng. Ống tủy phụ có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của chân răng nhưng thường gặp ở phần ba chóp, tạo thành delta chóp và ở vùng chẽ của răng nhiều chân do khiếm khuyết trong quá trình kết dính các lá biểu mô. Ngoài ra, có

 

giả thuyết cho rằng ống tủy phụ hình thành do những mạch máu nha chu mắc kẹt vào bao biểu mô chân răng Hertwig trong khi khoáng hóa chân răng [5].

Ống tủy phụ nối từ tủy đến mô nha chu theo hướng ngang, dọc hoặc bên; kích thước có thể bằng ống tủy chính hoặc nhỏ hơn; có thể là một ống tủy cũng có thể phân nhánh. Ống tủy phụ chứa mô liên kết và mạch máu nhưng không cung cấp tuần hoàn dồi dào đủ để tạo nên một vòng tuần hoàn bên cho tủy răng.

1. Eo nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng. Trong sự phát triển của từng chân răng ở răng nhiều chân, nếu lá biểu mô dính lại hoàn toàn sẽ hình thành một chân răng với một ống tủy. Còn khi lá biểu mô của một chân răng không thể dính hoàn toàn, chỉ dính một phần thì hình thành hai ống tủy với một eo nối ở giữa. Lá biểu mô không dính lại dẫn đến hình thành một ống tủy lớn dạng dải và có thể có một eo nối suốt chân răng [88].

 

Hình 1.4: Phân loại eo nối theo Hsu và Kim. “Nguồn: Hsu, Kim (1997)” [88].

Eo nối (isthmus) là một phần nối hẹp, dạng dải, chứa mô tủy giữa hai ống tủy [194]. Đặc điểm giải phẫu này còn được gọi là dải nối (corridor) theo Green 1973, thông nối bên (lateral interconnection) theo Pineda 1973, hoặc là phần nối ngang (transverse anastamosis) theo Vertucci 1984. Hsu và Kim (1997) đã phân thành 5 loại eo nối: loại I, hoàn toàn không có thông nối giữa 2 hay 3 ống tủy trong cùng một chân răng; loại II, chân răng có 2 ống tủy có thông nối nhìn thấy được giữa 2 ống tủy chính; loại III, khác loại II ở chỗ có 1 ống tủy giữa 2 ống tủy chính; loại IV, có sự kéo dài từ ống tủy chính đến vùng eo thắt; loại V, có chỗ nối thật sự hay một hành lang giữa 2 ống tủy [88].

 

1. Chân răng dƣ. Chân răng dư thường gặp ở răng trải qua quá trình phát triển chân răng sau khi sinh. Nguyên nhân thường được cho là do chấn thương, áp lực hoặc do bệnh chuyển hóa; tuy nhiên cũng có thể do di truyền. Đối với răng cối lớn hàm trên, có thể gặp răng cối lớn II có 4 chân với tỉ lệ khá thấp 0,4-1,4% [180]. Đối với răng cối lớn hàm dưới, ngoài 2 chân gần và xa thường gặp, đôi khi có thêm 1 chân răng nữa. Chân răng dư có thể nằm về phía ngoài (radix paramolaris/RP) hoặc phía trong (radix entomolaris/RE) so với các chân thông thường, thường nhỏ, ngắn và cong hơn so với các chân khác.

Chân răng dư phía trong của răng cối lớn hàm dưới được Carabelli (1844) đề cập đầu tiên trong y văn. Bolk (1915) đã dùng thuật ngữ radix praemolarica để chỉ đặc điểm giải phẫu này vì cho rằng đặc điểm này chỉ xảy ra ở răng cối lớn I hàm dưới, thể hiện một đặc điểm sót lại của răng cối nhỏ thứ ba đã biến mất trong quá trình tiến hóa. Lenhossek (1922) đặt tên lại là radix entomolaris để chỉ vị trí của nó ở phía trong của răng cối lớn (tiếng Hy lạp entos có nghĩa là phía trong) [166]. Tỉ lệ xuất hiện chân răng dư phía trong (thường ở vị trí xa trong) ở răng cối lớn I hàm dưới khá cao ở người đại chủng Á, cũng có thể gặp ở răng cối sữa hàm dưới với tỉ  lệ cao và có thể gặp ở răng cối lớn II hàm dưới, nhưng tỉ lệ thấp hơn nhiều so với ở răng cối lớn I [164],[173].

Tần suất xuất hiện chân dư trong ở răng cối lớn I hàm dưới cao ở người đại chủng Á cho thấy nền tảng di truyền của đặc điểm này. Curzon (1974) cho rằng đây là tính trạng trội do cả người Eskimo gốc và lai da trắng đều có tỉ lệ răng cối lớn I hàm dưới có chân xa trong cao tương tự. Biểu hiện tính trội thể hiện rất rõ ở những trẻ chỉ có một trong bốn ông bà nội ngoại là người Eskimo cũng biểu hiện tính trạng, trong khi trẻ người da trắng không hề có tính trạng này [50]. Đặc điểm răng cối lớn I hàm dưới có chân xa trong sẽ được trình bày cụ thể hơn trong phần Răng cối lớn hàm dưới.

Chân răng dư phía ngoài (radix paramolaris) của răng cối lớn hàm dưới đã được Bolk đề cập đầu tiên vào năm 1914. Biến thể này hiếm gặp ở mọi chủng tộc, hầu như không gặp ở răng cối lớn I và tỉ lệ tăng nhẹ ở răng cối lớn II và III hàm dưới. Visser thấy tỉ lệ chân răng dư phía ngoài lần lượt là 0% (0/1954), 0,5% (11/2086) và 2% (28/1405) ở răng cối lớn I, II và III hàm dưới người Hà lan [42]. Shemesh

 

(2015) thấy tỉ lệ radix paramolaris ở răng cối lớn I, II hàm dưới người Isarael lần lượt là 0,57% và 1,37% [155].

Phân loại chân răng dư ở răng cối lớn hàm dưới:

• Phân loại chân dư phía trong theo vị trí của Carlsen và Alexandersen (1990) có 3 loại theo hình dạng các chân răng và vị trí chân dư phía trong. Loại A: phức hợp chân răng phía xa gồm 3 khối hình nón, chân răng dư nằm phía trong, có thể tách rời hoặc dính với chân xa có dạng hai khối hình nón dính nhau có một rãnh ở giữa; loại B: phức hợp chân răng phía xa gồm 2 khối hình nón, chân răng dư nằm phía trong chân xa có dạng hình nón; loại C: chân răng dư nằm phía trong chân gần; loại AC: chân dư nằm phía trong, ở giữa hai chân gần và xa [41]. Phân loại này chỉ chú ý đến vị trí của chân răng dư, thường gặp nhất là ở phía trong của chân xa tức loại A và B, không phân biệt tính chất của chân răng dư. Sau đó, Carlsen và Alexandersen (1991) cũng đưa ra phân loại chân răng dư phía ngoài gồm 2 loại, loại A chân răng dư nằm phía ngoài chân gần, loại B chân răng dư nằm phía ngoài giữa chân gần và chân xa [42].
• De Moor (2004) phân thành 3 loại: loại I – chân răng/ống tủy xa trong thẳng, loại II – cong ở đoạn đầu, sau đó chân răng/ống tủy thẳng, loại III – bắt đầu cong ở phần ba cổ, sau đó cong lần nữa về phía ngoài ở phần giữa hoặc phần chóp [52]. Sau đó, Song (2010) bổ sung thêm 2 loại nữa là loại nhỏ – chiều dài chân răng ngắn hơn phân nửa chân xa ngoài, loại hình nón – chân răng nhỏ, hình nón, không có ống tủy [163].
• Wang (2011) phân loại biểu hiện chân xa trong trên phim quanh chóp. Loại 1: chân xa trong chồng nhẹ với chân xa, loại 2: chân xa trong chồng trung bình với chân xa, loại 3: chân xa trong chồng hoàn toàn với chân xa [189].

1. Các chân răng dính nhau. Trường hợp bao biểu mô Hertwig không thể phát triển thành các nhánh ống để tách thành những chân răng riêng rẽ hoặc những nhánh ống này bị dính vào nhau trong quá trình phát triển sẽ dẫn đến hiện tượng dính chân răng ở phần ngà, vốn thường gặp ở các răng cối lớn. Răng cối lớn cả hàm trên và hàm dưới đều có thể có chân răng bị dính nhau. Theo Ross và Evanchik (1981), tại Hoa Kỳ tỉ lệ có chân dính nhau là 29% ở các răng cối lớn. Sự dính chân răng này xảy ra ở nhiều bệnh nhân hơn là chỉ giới hạn ở một vài người, không khác

 

biệt giữa hai bên hàm. Răng cối lớn hàm trên thường có chân răng dính nhiều hơn so với răng cối lớn hàm dưới. Ở cả hai hàm, hiện tượng chân răng dính thường gặp nhất ở răng cối lớn III, rồi đến răng cối lớn II và ít gặp hơn ở răng cối lớn I. Phụ nữ thường có chân răng dính nhau hơn so với nam giới [147]. Martins (2016) khảo sát conebeam CT 4.120 răng cối lớn người Bồ Đào Nha nhận thấy răng cối lớn II thường có chân răng dính nhau hơn răng cối lớn I ở cả hai hàm, răng cối lớn hàm trên thường có chân dính hơn răng hàm dưới [112]. Các chân răng dính nhau có thể dẫn đến hiện tượng thông nối, kết hợp lại của các ống tủy ở các chân bị dính, thường gặp nhất là ở phần ba chóp.

1. Chân răng và ống tủy hình C (C-shaped root, C-shaped root canal). Ống tủy hình C được gọi theo hình thể của ống tủy trong thiết diện cắt ngang chân răng [49]. Chân răng hình C là do bao biểu mô chân răng Hertwig phía ngoài và trong không dính lại với nhau. Ở các răng có chân răng hình C, hệ thống ống tủy thông nối với nhau thành một dải cong hình C liên tục hoặc đứt quãng. Thay vì có các lỗ ống tủy riêng biệt, ống tủy hình C thường có một lỗ lớn hình dải cong như chữ C ở mức sàn tủy, bắt đầu từ góc gần trong vòng ra phía ngoài và kết thúc ở phía xa của buồng tủy. Bên dưới lỗ tủy, hệ thống ống tủy biến đổi đa dạng, có thể nối nhau thành một dải cong liên tục hoặc phân tách thành vài ống tủy [94].

Keith và Knowles (1911) là những tác giả đầu tiên mô tả ống tủy hình C quan sát được ở răng cối lớn II hàm dưới người Neanderthal. Năm 1941, Nakayama đã gọi là chân răng và ống tủy hình máng (gutte-shaped/toi-jo-konkan), và ghi nhận tỉ lệ chân hình máng ở răng cối lớn II hàm dưới người Nhật là 28,9%. Tratman (1950) đã gọi biến thể này là dạng hình móng ngựa (horse-shoe reduction  form)[94]. Cooke và Cox (1979) là các tác giả đầu tiên sử dụng thuật ngữ ống tủy hình C (C- shaped) và sau đó thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi cho đến nay [49].

Chân răng và ống tủy hình C thường gặp ở răng cối lớn II hàm dưới người đại chủng Á, và được xác định là một đặc điểm do gen quyết định. Một số nghiên cứu trên chuột (Shimizu 1999, Matsune 2000, Tashima 2010) đã xác định gen quyết định ống tủy hình C ở chuột nằm trên nhiễm sắc thể số 5 [94]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào xác định rõ vị trí và liên quan giữa các gen quyết định hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn hàm dưới ở người. Chân răng và ống tủy hình

 

C cũng có thể gặp ở răng cối lớn I hàm dưới và răng cối lớn hàm trên nhưng hiếm hơn.

Các phân loại ống tủy hình C

• Phân loại Melton (1991) gồm 3 loại dựa vào hình dạng giải phẫu ống tủy trong thiết diện cắt ngang qua chân răng: loại I, hình C liên tục; loại II, hình chấm phẩy, có vách ngà ngăn cách tạo nên một ống tủy riêng biệt và hệ thống ống tủy thông nối dạng dải; loại III – gián đoạn, có 2 hay 3 ống tủy [115].

Hình 1.5: Phân loại ống tủy hình C theo Melton “Nguồn: Melton, 1991” [115].

• Phân loại Fan (2004). Fan (2004) đã cải tiến phân loại Melton, phân thành 5 loại: loại I, hình C liên tục; loại II, dạng chấm phẩy do sự không liên tục của hình C, nhưng góc α hoặc góc β không dưới 60°; loại III, 2 hay 3 ống tủy với góc α và β đều nhỏ hơn 60°; loại IV, ống tủy hình bầu dục hay hình tròn, chỉ có thể thấy ở phần chóp trong khi những phần khác vẫn có dạng hình C; loại V, không có lỗ tủy, chỉ có thể thấy ở phần chóp (hình 2.6). Ống tủy hình C dạng không liên tục (loại II, III) vẫn có phần eo nối rất hẹp giữa chúng, và có thể thông nối liên tục ở mức chân răng khác [61]. Phân loại của Fan (2004) được đánh giá cao vì rõ ràng, đầy đủ và được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu sau đó về ống tủy hình

Hình 1.6: Phân biệt ống tủy hình C loại II (trái) và loại III (phải) theo Fan nhờ góc α và β. “Nguồn: Fan, 2004”[61].

• Phân loại theo biểu hiện trên phim. Fan (2004) đã ghi nhận các răng có ống tủy hình C có 3 kiểu biểu hiện trên phim như hình 7. Do sự chồng lắp nên khó phân

 

biệt được ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới nếu chỉ dựa vào phim thông thường. Trên phim, một răng có ống tủy hình C biểu hiện chân chụm, nhưng ngược lại một răng có biểu hiện trên phim như vậy không hẳn là răng có ống tủy hình C.

Hình 1.7: Các kiểu biểu hiện trên phim thông thường của răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C.“Nguồn: Fan, 2004” [62].

• Phân loại Gao (2006) theo hình thái ba chiều gồm 3 loại: loại I hợp nhất, loại II đối xứng, loại III bất đối xứng (hình 8).

Hình 1.8: Phân loại ống tủy hình C theo Gao dựa vào hình ảnh tái cấu trúc từ µCT. “Nguồn: Gao, 2006” [70]. Từ trên xuống dưới, hàng 1: loại I, hàng 2: loại II, hàng 3: loại III.

• Phân loại ống tủy hình C ở răng cối lớn hàm trên theo Martin (2006) gồm 5 loại theo vị trí của ống tủy thông nối nhau (hình 2.11) [111].
• Phân loại Min (2006) theo hình dạng sàn tủy của răng có ống tủy hình C, gồm 4 loại: loại I sàn tủy như một bán đảo với lỗ ống tủy hình C liên tục; loại II có một phần ngà nối sàn tủy hình bán đảo với thành ngoài, làm cho lỗ ống tủy hình C tách

 

thành 2 lỗ tủy gần và xa; loại III phần ngà nối sàn tủy hình bán đảo với thành gần, thành 1 lỗ tủy nhỏ phía gần và lỗ lớn hơn hình dấu phẩy phía xa; loại IV không có hình C, 1 lỗ tủy bầu dục hoặc 2 lỗ tủy tròn phía gần và 1 lỗ tủy xa [118].

Hình 1.9: Các kiểu sàn tủy ở răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C. “Nguồn: Min, 2006” [118].

1.1.  3. Sự thay đổi của hốc tủy trong quá trình tích tuổi

Hình dạng và kích thước hốc tủy phản ánh giai đoạn phát triển của răng – liên quan đến tuổi của bệnh nhân [5]. Thay đổi theo tuổi dẫn đến giảm thể tích hốc tủy. Ngà thứ phát được tạo thành liên tục sau khi chân răng đã hình thành, tiếp trên ngà nguyên phát bởi cùng nguyên bào ngà đã tạo thành ngà nguyên phát. Tuy nhiên, tốc độ hình thành ngà thứ phát chậm hơn nhiều so với ngà nguyên phát. Sự tạo thành ngà thứ phát trong một răng không diễn ra theo cùng nhịp độ. Đối với các răng cối lớn, ngà thứ phát được tạo thành trước tiên ở sàn tủy, sau đó dọc theo các ống tủy  và trên trần tủy. Sự giảm kích thước của hốc tủy do đó không tương ứng với hình dạng ban đầu của nó, kích thước chung của buồng tủy giảm trong đó chiều cao sừng tủy giảm rõ rệt, kích thước chiều nhai-chóp giảm nhiều hơn kích thước chiều gần-xa [132],[169]. Ống tủy trở nên hẹp dần, thường chỉ còn là một đường mảnh, đôi khi bị bít lại hoàn toàn. Sự giảm kích thước hốc tủy này gây khó khăn khi điều trị nội nha răng người lớn tuổi.

Ngoài sự thay đổi theo tuổi do ngà thứ phát, hốc tủy còn có những thay đổi do ngà sửa chữa hay ngà phản ứng được tạo ra để phản ứng lại những kích thích tác động lên răng như mòn răng, sâu răng, hoặc thủ thuật nha khoa. Không như ngà nguyên phát và ngà thứ phát hình thành dọc theo bờ viền ngà tủy, ngà sửa chữa chỉ được tạo ra do những tế bào bị ảnh hưởng trực tiếp khi có kích thích. Số lượng và chất lượng ngà sửa chữa liên quan đến phản ứng tế bào khởi phát, vốn có liên quan

 

đến cường độ và thời gian xảy ra kích thích. Sự tạo thành ngà sửa chữa nói chung diễn ra nhanh hơn so với sự tạo thành ngà thứ phát [132].

Cùng với sự hình thành ngà thứ phát và ngà sửa chữa, hốc tủy hẹp dần theo tuổi. Khojastepour (2007) đã nhận xét kích thước buồng tủy giảm đáng kể theo tuổi, nhưng không khác biệt đáng kể giữa răng có miếng trám và răng không có miếng trám, cũng như không thấy khác biệt về kích thước buồng tủy giữa nam và nữ [95].

Hình thái hệ thống ống tủy cũng thay đổi theo tuổi. Răng người trẻ có những ống tủy rộng, ít phân nhánh. Theo tuổi, sự tạo thành ngà thứ phát dẫn đến hình thành những vách ngăn, dẫn đến phân hóa thành những ống tủy riêng biệt với hệ thống thông nối phức tạp. Hess (1925) đã nhận thấy tuổi có ảnh hưởng đến hình dạng và số lượng ống tủy ở các loại răng khác nhau; sự phân hóa một ống tủy đơn giản thành dạng phức tạp chủ yếu xảy ra ở những chân răng phẳng hoặc có rãnh ở bên ngoài chân răng [87].

Ảnh hưởng rõ ràng nhất của tuổi lên hình thái ống tủy là giảm đường kính ống tủy. Pineda và Kuttler (1972) đã nhận thấy ống tủy rộng theo cả chiều ngoài trong và gần xa ở tuổi dưới 25, đường kính ống tủy giảm rõ rệt ở nhóm 35-45 tuổi, và càng giảm nhiều ở nhóm trên 55 tuổi. Cùng với sự giảm đường kính ống tủy, có sự tăng số lượng và độ cong ống tủy [138].

Hình 1.10: Các giai đoạn phát triển hình thái ống tủy. “Nguồn: Peiris, 2008” [132].

Từ những nhận xét ban đầu của Hess, Peiris (2008) đã đưa ra 3 giai đoạn phát triển hình thái ống tủy chân răng (hình 1.10). Trong giai đoạn 1, chỉ có một ống tủy lớn từ buồng tủy đến chóp. Sang giai đoạn 2 bắt đầu phân hóa ống tủy với sự tạo thành ngà thứ phát, dẫn đến xuất hiện những phần chia hai. Đến giai đoạn 3, sự phân hóa hoàn tất với sự chia tách hoàn toàn hệ thống ống tủy. Quan sát hình thái ống tủy các răng cối lớn hàm dưới ở những nhóm tuổi khác nhau, Peiris (2008)

 

nhận thấy hình thái ống tủy chân gần răng cối lớn I và II hàm dưới khác biệt giữa các nhóm tuổi. Theo tuổi, hình thái giai đoạn 1 giảm dần và hình thái giai đoạn 3 tăng dần. Đối với răng cối lớn I hàm dưới, ở nhóm 6-11 tuổi chủ yếu là hình thái ống tủy giai đoạn 1; ở nhóm 12-15 và 16-20 tuổi chủ yếu hình thái giai đoạn 2, 3. Đối với răng cối lớn II hàm dưới, nhóm 12-15 tuổi chủ yếu có hình thái giai đoạn 1, nhóm 16-20 tuổi chủ yếu là ở giai đoạn 2, 3. Hệ thống ống tủy chân gần cả hai răng phát triển hoàn toàn ở độ tuổi 30-40. Sau 30 tuổi, chủ yếu là dạng ống tủy giai đoạn

3. Tỉ lệ thông nối giữa các ống tủy gần thấp ở nhóm nhỏ tuổi và cao tuổi, nhưng cao ở nhóm tuổi giữa [132].

Một ống tủy tận hết ở lỗ chóp, là nơi mô tủy và mô nha chu gặp nhau, và là nơi bó thần kinh mạch máu vào và ra khỏi răng. Khi chân răng đang hình thành, lỗ chóp rộng và nằm ở giữa. Đến khi chân răng hoàn tất, lỗ chóp trở nên hẹp hơn và nằm lệch tâm. Theo tuổi, không những kích thước lỗ chóp thay đổi mà hình dạng cũng thay đổi [132]. Trong khi răng người trẻ thường chỉ có một lỗ chóp, răng người lớn tuổi thường có nhiều lỗ chóp nhỏ. Tuy nhiên, Gani và Visvisian (1999) khảo sát vùng chóp các răng cối lớn hàm trên thuộc những nhóm tuổi khác nhau lại nhận thấy không có sự khác biệt về phân bố hình thái lỗ chóp giữa các nhóm tuổi. Trong ba chân của răng cối lớn hàm trên, các chân gần ngoài và chân trong có sự khác biệt về kích thước lỗ chóp giữa các nhóm tuổi, còn chóp chân xa ngoài không có thay đổi kích thước theo tuổi [69].