Nguyên tắc mài cùi răng

Ngày đăng : 21/01/2024

Hình thể cùi răng cho chụp kim loại hay kim loại cẩn sứ phải đảm bảo 5 nguyên tắc:

– Tiết kiệm tổ chức răng.

– Bám giữ và ổn định của phục hình.

– Phục hình tồn tại lâu dài.

– Đường hoàn tất chính xác.

– Sức khỏe của tổ chức quanh răng.

Đôi khi ta phải hy sinh một trong những yêu cầu trên để đảm bảo các yêu cầu còn lại. Ví dụ: mài nhiều tổ chức răng để có thể đảm bảo sự bám dính tốt, tạo đủ chỗ cho vật liệu và đảm bảo phục hình tồn tại lâu dài, đảm bảo thẩm mỹ và vị trí đường hoàn tất chính xác. Mỗi trường hợp lâm sàng cần phải được đánh giá cẩn thận.

Tiết kiệm tổ chức răng:

Mài quá nhiều tổ chức sẽ để lại những hậu quả tai hại:

– Làm giảm khả năng bám giữ và khả năng chịu lực.

– Mài đến sát buồng tủy có thể gây nhạy cảm tủy với nhiệt, gây viêm tủy, thậm chí gây hoại tử tủy. Bảng 1-1 và 1-2 cho ta biết chiều dày trung bình của men – ngà của các răng. Các thông số này sẽ giúp chúng ta định hướng độ dày nên mài.

– Mài quá mức tổ chức răng như trong trường hợp chụp kim loại cẩn sứ sẽ không đảm bảo nguyên tắc tiết kiệm tổ chức, vì vậy ta nên làm một chụp bán phần. Về lâu dài chụp bao quanh toàn bộ sẽ bám dính tốt hơn và ổn định hơn. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu hiện nay lại chứng minh ngược lại: việc nhiều nha sĩ thích làm chụp toàn bộ chẳng qua là do khi mài cùi sẽ đơn giản hơn, vì vậy ta chỉ nên chọn chụp toàn bộ khi chụp bán phần không đảm bảo bám dính tốt và thẩm mỹ.

Bảng1-1: Chiều dày của men và ngà răng hàm trên (mm)

Bảng 1-2: chiều dày của men và ngà răng hàm dưới (mm)

Tránh mài quá nhiều tổ chức răng cũng không phải luôn là nguyên tắc bất biến trong mọi trường hợp. Đôi khi chúng ta cần tăng cường bằng những thành phần hỗ trợ để bảo vệ cho lớp men răng còn lại dù cho yêu cầu này sẽ dẫn đến việc mài thêm một ít tổ chức răng ở mặt nhai để bảo vệ cho múi răng bên dưới.

Bám giữ và ổn định của phục hình:

Trong thực hành, bám giữ và ổn định liên hệ với nhau chặt chẽ, không thể tách rời nhau. Bám giữ là những yếu tố chống lại lực làm bật hàm giả theo trục lắp hoặc theo trục cùi răng, lớp xi măng gắn chịu lực kéo và ma sát. Ổn định là những yếu tố ngăn sự chuyển động của hàm giả dưới tác dụng của lực xiên, ngang, hay theo trục răng; lớp xi măng gắn chịu lực nén là chủ yếu, nhưng cũng phải chịu lực kéo và ma sát.

Một phục hình chỉ có ý nghĩa khi nó gắn chặt vào các răng trụ. Bám giữ và ổn định phải đủ mạnh để chống lại được lực nhai làm bật phục hình ra. Vì vậy đã xuất hiện những khái niệm về lực nhai, độ mòn răng, độ lung lay của răng đối diện, chiều dày của xương ổ răng, kích thước cơ nhai. Trong thực hành thì cầu răng đòi hỏi độ bám dính và ổn định lớn hơn so với chụp răng 1 đơn vị.

Tùy theo hình thể của cùi răng mà nha sĩ dự đoán có thể gắn được phục hình hay không, nó là yếu tố quyết định sự bám dính và ổn định của phục hình, và cũng là yếu tố có thể chỉnh sửa được. Hình thể của răng trụ quyết định hướng dao diện răng trụ – phục hình so với lực tác dụng vào nó, và nó cũng có thể cho ta biết rằng lớp xi măng gắn sẽ chịu lực kéo, ma sát hay lực nén.

Xi măng gắn chịu đựng rất tốt với lực nén nhưng lại kém với lực ma sát và rất kém với lực kéo.

Sự bám dính của xi măng gắn chủ yếu dựa vào phần len sâu vào bề mặt tiếp xúc nham nhở. Xi măng phosphat kẽm len lỏi kém vào bề mặt tiếp xúc nên gắn dính kém. Xi măng polycarboxylate và xi măng thủy tinh tạo ra độ gắn kết tốt, nhưng khả năng chống lại lực kéo vẫn kém hơn khả năng chống lại lực nén. Với kỹ thuật dán – tẩy acid cho bề mặt kim loại và men hiện nay giúp ta đạt được hệ số bám dính cao. Tuy nhiên giá trị này vẫn còn quá thấp nếu không dựa vào hình thể của cùi răng.

Phần xi măng len vào bề mặt nham nhở sẽ cản trở rất hiệu quả chuyển động trượt giữa phục hình – xi măng – răng khi lực tác động gần song song với lớp xi măng (hình 1-1b). Khả năng chống lại lực ma sát lớn hơn rất nhiều lực kéo làm bật hàm giả. Tất cả các lực tác dụng chéo góc lên hàm giả sẽ là 1 mô men hợp lực của lực tác động vuông góc và song song (hình 1-1C), và như vậy lớp xi măng sẽ chịu đồng thời 2 lực: lực ma sát và lực nén, và khả năng chịu đựng của lớp xi măng đối với trường hợp này sẽ tốt hơn là trường hợp chỉ có lực ma sát hay chỉ có lực kéo. Lực nén vuông góc với răng trụ sẽ không làm hàm giả di chuyển so với răng trụ, ngoại trừ trường hợp lực tác động đủ lớn đến mức làm vỡ lớp xi măng và biến dạng cấu trúc của hàm giả (hình 1-1 D), điều này rất hiếm xảy ra khi nhai.

Hình 1-1: Hướng của lực tác động so với bề mặt lớp xi măng gắn sẽ quyết định loại lực tác động lên lớp xi măng gắn. Lực giật lên vuông góc làm cho lớp xi măng chịu lực kéo(A), lực song song sẽ tạo ra lực ma sát (B). Lực chéo sẽ tạo ra đồng thời lực ma sát và lực nén (C). Lực vuông góc sẽ tạo ra lực nén (D).

Khả năng bám giữ và ổn định của hàm giả sẽ tăng lên nếu ta tăng số lượng mặt tiếp xúc, tạo cho nó nhiều mặt tiếp xúc để có thể dung nạp được toàn bộ lực nén và lực ma sát mà không sinh ra lực có khuynh hướng làm bật hàm giả.

2.1. Bám giữ:

Khi nhai thức ăn dính sẽ bắt hàm giả chịu 1 lực song song với trục lắp. Lực theo trục răng tác động lên tất cả các điểm của hàm giả và bệnh nhân có cảm giác thông qua răng trụ, giống như một lực kéo ở đầu của đòn bẩy.

Khi mài cùi, thì nha sĩ sẽ tạo ra 4 yếu tố:

Độ thuôn cùi răng.
Diện tiếp xúc với lớp xi măng.
Diện xi măng chịu ma sát.
Tình trạng bề mặt cùi răng.

2.1.1. Độ thuôn và khả năng bám giữ:

Khả năng của lớp xi măng dán chống lại lực tác dụng lên nó phụ thuộc chủ yếu vào hướng tác dụng của các lực này so với bề mặt lớp xi măng. Tóm lại, sự bám giữ của phục hình sẽ càng lớn nếu các thành của cùi răng càng song song với hướng của lực tác dụng. Jorgensen đã chứng minh trên thực nghiệm: sự bám giữ sẽ giảm khi tăng độ thuôn (hình 1-2). Về lý thuyết, nếu ta mài các mặt của cùi răng song song thì sẽ đạt được khả năng bám giữ cao nhất. Tuy nhiên, chúng ta phải tránh tạo ra những vùng lẹm, và để lắp khít được phục hình thì chúng ta vẫn phải tạo ra những góc nghiêng trên cùi răng một vài độ. Giá trị tối ưu của góc hợp bởi các mặt đối diện của cùi răng là vào khoảng 2 – 6,5⁰. Nó sẽ tương ứng với góc nghiêng khoảng 3⁰ của mũi khoan nón so với bề mặt cùi răng. Như vậy độ thuôn tổng cọng là vào khoảng 6⁰ (hình 1-3).

Hình 1-2: Liên quan giữa độ thuôn và độ bám giữ. Độ thuôn càng tăng thì khả năng bám giữ càng giảm

Hình 1-3: Độ thuôn lý tưởng 6⁰, độ nghiêng của mỗi thành là 3⁰

Điều tra trên các mẫu mài cùi răng của sinh viên cho thấy độ thuôn là vào khoảng 13 – 29⁰. Eames điều tra độ thuôn cùi răng trên mẫu thạch cao trong các labo răng giả thì thấy độ thuôn trung bình là vào khoảng 20⁰. Kent và cọng sự nghiên cứu độ thuôn cùi răng mài của các nha sĩ có kinh nghiệm thì thấy độ thuôn trong khoảng từ 8⁰6 đến 26⁰6 tùy thuộc vào răng, độ thuôn ở các rãnh lưu thì ít rõ ràng hơn, khoảng 14⁰7. Trong thực hành ta nên tạo độ thuôn trong khoảng £ 16⁰ để đạt được độ bám giữ tương đối. Nhưng trong thực tế thì nha sĩ lại thường tạo độ thuôn lớn hơn nhiều, là điều chúng ta cần tránh để đạt được khả năng bám giữ tốt của phục hình.

2.1.2. Diện tích cùi răng bao phủ bởi lớp xi măng:

Diện tích tiếp xúc càng lớn thì khả năng bám giữ càng lớn, vì vậy nếu chúng ta càng tăng diện tích tiếp xúc thì phục hình sẽ bám dính càng tốt. Diện tích tiếp xúc phụ thuộc kích thước của răng, diện tích được phục hình bao phủ, và phương tiện lưu giữ như là rãnh lưu, hố lưu.

2.1.3. Bề mặt chịu lực ma sát:

Diện tích bề mặt của cùi răng là một yếu tố bám giữ cần được xem xét. Nhưng khi lực tác dụng song song với trục lắp, thì răng giả bám dính nhờ vào bề mặt lớp xi măng chịu lực ma sát hơn là phần diện tích chịu lực kéo. Để giảm nguy cơ thất bại tiềm tàng thì ta phải giảm thiểu được diện tích chịu lực kéo. Khả năng chống lại lực ma sát của xi măng tốt hơn nếu khai thác được thành đối diện của phục hình (nghĩa là 2 mặt phẳng khác nhau) có hướng gần song song với nhau. Nó có thể là thành trong như là mặt tiền đình và mặt lưỡi trong xoang Inlay phía tiếp giáp (hình 1-4), hoặc thành ngoài như là thành đứng của một chụp đúc (Hình 1-5). Nếu có sự kết hợp giữa bám giữ “bên trong” và bám giữ “bên ngoài” của các thành đối diện thì sự di động của phục hình sẽ đảm bảo chống lại lực ma sát của xi măng gắn dính lên bề mặt cùi răng.


Hình 1-4: Khả năng bám giữ của Inlay phụ thuộc vào các mặt trong, phân kỳ	Hình 1-5: sự bám giữ của chụp toàn bộ chủ yếu dựa vào lực bám giữ bên ngoài giữa mặt trong của chụp và mặt ngoài của cùi răng.

Diện tích của lớp xi măng gắn chịu lực ma sát càng tăng nếu ta giảm số lượng trục lắp. Phần lớn bề mặt chuẩn bị của cùi răng phải gần như song song với trục lắp răng giả. Số lượng trục lắp càng lớn nếu độ thuôn càng lớn (Hình 1-6A), một đơn vị răng giả trên một cùi răng có độ thuôn lớn khi bị lực nhai tác động có thể bị bật ra theo nhiều hướng khác nhau. Độ bám dính sẽ tốt hơn nếu ta thêm các phương tiện lưu giữ phục hình (rãnh lưu, hố lưu), lúc đó chỉ có một hướng lực duy nhất là có thể làm bật phục hình (hình 1-6B). Những phương tiện lưu giữ sẽ cải thiện khả năng bám giữ của phục hình ngay cả khi lực tác động song song với trục lắp. Phương tiện lưu giữ không chỉ làm tăng diện tiếp xúc của xi măng, mà còn làm thay đổi tính chất của lực tác dụng lên nó: chủ yếu là lực ma sát đơn thuần, hạn chế tối đa lực kéo. Khả năng bám giữ của phục hình trong trường hợp chụp đúc thì rất tốt do sự kết hợp của các hướng gần, xa, tiền đình, lưỡi làm giảm số lượng trục lắp (Hình 1-7A). Nếu phục hình không phủ lên mặt ngoài, thì khả năng bật ra của chụp có thể theo cả hướng lưỡi, mặt cắn hoặc trung gian giữa 2 hướng này(hình 1-7B), vì vậy người ta hay
	Hình 1-6: nếu ta giảm số lượng trục lắp thì sẽ làm tăng khả năng bám giữ. Ví dụ trường hợp một cùi răng quá thuôn với nhiều trục lắp (A) thì ta có thể sử dụng các rãnh lưu gần như song song với nhau phía bên (B) để tăng độ bám giữ của chụp răng

	Hình 1-7: trục lắp của chụp kim loại -sứ toàn bộ thì rất chính xác vì vậy có độ bám giữ cao (A). Nhưng nếu ta giảm một trong 4 thành của chụp toàn bộ thì sẽ tạo ra nhiều trục lắp và như vậy thì độ bám giữ sẽ kém đi.


	Hình 1-8: nếu 1 mặt răng không được phục hình ôm lấy thì ta phải sử dụng rãnh lưu (A), hố lưu (B) hoặc chốt ngà (C) khi mài cùi.

dùng phương tiện lưu giữ: rãnh lưu, hố lưu, chốt ngà để thay thế cho 1 mặt tủy còn thiếu (Hình 1-8). Những phương tiện này đóng một vai trò quan trọng trong việc sửa soạn những răng hư hỏng quá nặng.

Việc dùng rãnh lưu thay thế cho thành đứng càng hiệu quả hơn nếu thành lưỡi của rãnh lưu rõ nét và vuông góc với thành tiếp giáp đó (Hình 1-9A). Nếu ta không làm được điều đó thì dưới tác dụng của lực về phía lưỡi, trụ thép mặt trong của phục hình sẽ trượt theo mặt phẳng nghiêng của thành lưỡi rãnh lưu, phá hủy thành tiền đình và bờ kim loại (Hình 1-9B).

Hình 1-9: Thành lưỡi của rãnh lưu mài vuông góc giúp chống lại lực trượt vuông góc với nó, theo hướng ngoài – trong (A). Tuy nhiên nếu thành của rãnh lưu có dạng hình chữ V thì nó sẽ tạo ra những mặt phẳng trượt nghiêng tạo điều kiện cho phục hình trượt dẫn đến biến dạng (B).

Chiều cao của cùi răng là một yếu tố bám giữ quan trọng: cùi răng càng cao, thì bám giữ càng tốt. Điều này một phần là do tăng diện tích tiếp xúc (Hình 1-10) một phần do diện tích chịu lực ma sát hơn là lực kéo.

Khả năng bám giữ của cùi răng có đường kính lớn thì tốt hơn là cùi răng có đường kính nhỏ có cùng độ cao (Hình 1-11).

Hình 1-10: Nếu tất cả các yếu tố bám giữ giống nhau thì cùi răng nào có diện tiếp xúc càng lớn sẽ có độ bám giữ càng lớn. Thật vậy, nếu 2 cùi răng có cùng đường kính thì độ bám giữ của một cùi răng cao (A) sẽ tốt hơn là một cùi răng thấp (B). Nếu chiều cao gấp đôi thì diện tiếp xúc cũng gấp đôi.

Hình 1-11: Nếu 2 cùi răng có cùng độ cao và độ thuôn thì cùi răng nào có đường kính rộng hơn sẽ bám giữ tốt hơn. nếu đường kính tăng lên gấp đôi thì lực khả năng chống lại lực ma sát theo trục răng tăng lên gấp đôi và chống lại lực kéo tăng lên gấp 4.

2.1.4. Tình trạng bề mặt của cùi răng:

Sự bám dính của xi măng chủ yếu là nhờ vào sự xâm nhập của xi măng vào bề mặt sần sùi (vi thể). Vì vậy bề mặt chân răng không nên quá nhẵn. Dilo và Jorgensen đã chứng minh rằng sự bám giữ của vật liệu đúc gắn bằng xi măng photphat kẽm vào cùi răng thực nghiệm có độ thuôn là 10⁰ với bề mặt nhám 40 mm thì lớn hơn 2 lần so với bề mặt nhám 10 mm. Trong thực nghiệm của mình Smith đã chứng minh được rằng không có sự khác biệt khi độ thuôn là 14⁰ và độ nhám bề mặt thay dao động từ 1 – 24mm.

2.2. Sự ổn định:

Là những yếu tố ngăn cản sự di động của phục hình dưới tác dụng của lực chéo về phía chân răng hay lực nằm ngang. Nếu lớp xi măng gắn bị đứt đoạn do hiện tượng trượt hay nghiêng của phục hình so với răng trụ > 1mm thì sẽ có sự thấm ngấm của nước bọt, làm tan xi măng gắn và chắc chắn sẽ dẫn đến sâu răng thứ phát. Khả năng chống lại lực trượt và bập bênh của răng giả là điều mà tất cả mọi nha sĩ phải lưu ý khi mài cùi. Để tránh những chuyển động này thì thành của cùi răng trụ phải cao. Sự ổn định sẽ càng lớn nếu các thành có hướng gần vuông góc với hướng lực tác dụng, do lớp xi măng gắn dễ bị vỡ do lực ma sát hơn là do lực nén. Độ ổn định được quyết định bởi nhiều yếu tố:

– Cánh tay đòn bẩy.

– Chiều cao cùi răng.

– Đường kính cùi răng.

– Độ thuôn cùi răng.

– Chuyển động xoay xung quanh cùi răng.

– Trục lắp.

2.2.1. Cánh tay đòn bẩy và sự ổn định:

Lực nhai tác động mạnh nhất là theo chiều về phía chóp răng (từ mặt nhai về phía chân răng). Thông qua cánh tay đòn bẩy nó sẽ tạo ra lực kéo và lực ma sát tác dụng lên lớp xi măng gắn. Hệ thống lực đòn bẩy có vai trò chủ yếu trong việc làm bật phục hình ra khỏi răng trụ. Điều này sẽ xảy ra khi hướng lực tác dụng rơi ngoài răng trụ và khi xảy ra hiện tượng cong võng của phục hình, chính vì điều này mà cấu trúc của hàm giả phải luôn được xem như là hoàn toàn cứng.

Chụp răng không được bập bênh khi có lực tác động vào phục hình (hình 1-12A). Bờ của chụp răng phải tiếp xúc với đường hoàn tất trên toàn bộ chu vi của cùi răng và lực đòn bẩy có khuynh hướng ép phục hình vào cùi răng. Nhưng lực đòn bẩy có hại sẽ xuất hiện khi lực tác động theo chiều đứng lên một diện nhai rộng, rơi ra ngoài chu vi cổ cùi răng (Hình 1-12B). Điều này sẽ xảy ra nếu răng trụ quá lung lay hoặc trong trường hợp cầu đèo.

Hướng của lực tác dụng lên một chụp răng có thể rơi ngoài răng trụ (Hình 1-13). Trung tâm xoay lúc đó sẽ là một điểm ở trên chu vi của phục hình gần với hướng của lực tác dụng nhất. Cường độ của lực đòn bẩy tỷ lệ với độ dài của cánh tay đòn bẩy, nghĩa là khoảng cách giữa hướng lực tác dụng và trung tâm xoay. Cân bằng vẫn duy trì nếu lực đòn bẩy được triệt tiêu hoàn toàn nhờ vào khả năng chống lại lực kéo, lực ma sát và lực nén của lớp xi măng gắn. Về mặt cơ học cường độ của những lực đối này càng lớn nếu nó càng nằm xa trung tâm xoay. Điểm tiếp tuyến là giao điểm của đường vuông góc với lớp xi măng gắn tại 1 điểm ở thành đối diện đi qua trung tâm xoay. Tại điểm này trục xoay sẽ tiếp tuyến với bề mặt của cùi răng và lớp xi măng gắn chỉ chịu lực ma sát. Tất cả các điểm nằm ngoài điểm tiếp tuyến này sẽ chịu đồng thời lực ma sát và lực nén, chịu lực nén càng lớn khi điểm tiếp xúc nằm càng xa điểm tiếp tuyến. Một điểm tiếp xúc càng gần với mặt nhai thì càng có giá trị giúp cho sự ổn định của phục hình hơn là một điểm tương tự nằm gần với điểm tiếp tuyến. Ưu điểm cơ học của cánh tay đòn dài không chỉ như vậy, điểm tiếp xúc càng gần với mặt nhai thì góc của lực tác dụng với thành cùi răng càng tù.

Hình 1-12: nếu trục của lực tác động rơi vào phía trong giới hạn của phục hình thì sẽ không gây ra lực bập bênh (A). Nếu lực tác động rơi phía ngoài giới hạn này thì nó sẽ tạo ra lực đòn bẩy làm bập bênh phục hình.

Hình 1-13: ở vị trí P1, cánh tay đòn bẩy xoay theo trục tiếp tuyến với bề mặt cùi răng. Vì vậy lớp xi măng ở đây chỉ chịu lực ma sát. ở vị trí P2 (từ điểm tiếp tuyến đến mặt cắn) chịu một lực nén tương đương với lực tác động ở phía bên kia của cánh tay đòn. ở vị trí P3 (từ điểm tiếp tuyến đến cổ răng) chịu lực kéo. Bám giữ chỉ nhờ vào các điểm P2.

Hình 1-14: Đường nối tất cả các điểm tiếp tuyến của các cung xoay xung quanh 1 trục được gọi là đường tiếp tuyến. Diện ở bên trong đường này (màu đỏ) được gọi là “diện ổn định”, nó chống lại chuyển động bập bênh của phục hình xung quanh trục xoay. Sự ổn định của phục hình sẽ được đảm bảo nếu đường tiếp tuyến nằm ở 1/2 dưới của cùi răng.

Lớp xi măng gắn ôm quanh cùi răng theo một đường nối các điểm tiếp tuyến theo tất cả các cung xung quanh trục xoay thì chịu đơn thuần lực ma sát khi có lực tác dụng vuông góc trục xoay (Hình 1-14). Diện bề mặt giới hạn bởi đường này được gọi là “diện ổn định”. Bên trong diện này, vật liệu gắn sẽ chịu đồng thời lực nén và lực ma sát trong khi tất cả các điểm nằm ngoài “diện ổn định” chỉ chịu tác dụng của lực kéo và ít góp phần vào sự ổn định của phục hình.

2.2.2. Chiều cao của cùi răng và sự ổn định:

Chiều cao của cùi răng có một vai trò quan trọng đối với sự ổn định. Cùi răng càng ngắn thì sự ổn định càng thấp (hình 1-15). Khả năng chống lại lực bập bênh phụ thuộc vào các cùi răng bên cạnh cũng như cường độ của lực đòn bẩy tác động lên nó. Nếu 2 chụp răng khác độ cao gắn vào 2 cùi răng có độ cao bằng nhau, khi chịu

Hình 1-15: giảm chiều cao của cùi răng tức là giảm “diện ổn định” một cách không cân xứng. Một chụp răng có cùi răng cao có khả năng chống chịu tốt lực bập bênh (A). Cùi răng B có chiều cao chỉ gần với 1/2 của (A), vì vậy diện ổn định của nó nhỏ hơn 1/2 diện ổn định của (A). Chụp răng B không thể chống lại được một lực tương tự như lực tác dụng lên A

cùng 1 lực nhai thì chụp răng nào càng cao sẽ càng dễ bị bật ra hơn do lực đòn bẩy tác dụng lên nó lớn hơn (Hình 1-16 và 1-17).

Hình 1-16: trên một cùi răng ngắn thì một phục hình thấp sẽ ít bị ảnh hưởng bởi lực bập bênh hơn là một phục hình cao. Phục hình A có thể chịu được 1 lực bập bênh nhưng phục hình B thì không thể chịu được lực tương tự.

Hình 1-17: Cánh tay đòn bẩy loại I càng ngắn thì hướng lực tác dụng và bờ của phục hình càng gần. Đối với một phục hình thấp thì cánh tay đòn bẩy sẽ ngắn và lực làm bập bênh phục hình sẽ yếu (A). Đối với một phục hình cao khi có một lực tương tự cùng cường độ thì sẽ tạo ra một lực đòn bẩy mạnh hơn do hướng lực tác dụng nằm xa trung tâm xoay hơn.

Nếu ta phải làm một chụp răng cao trên một cùi răng ngắn thì cần phải tăng cường bám giữ của cùi răng bằng các chốt ngà.

2.2.3. Sự ổn định và đường kính của cùi răng:

Độ bám giữ của một chụp răng có diện bám giữ lớn luôn lớn hơn là một chụp răng có diện bám giữ nhỏ có cùng độ cao. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp, sự ổn định của chụp răng trên một cùi răng nhỏ thì lại tốt hơn là trên một cùi răng lớn. Quả vậy, nếu cùi răng hẹp thì bán kính quay tác động lên chụp sẽ ngắn lại. Điểm tiếp tuyến sẽ nằm thấp hơn và xu hướng ổn định sẽ cao hơn (Hình 1-18). Nhưng điều này lại đối lập với việc tạo ra cánh tay đòn ngắn hơn và diện tiếp xúc nhỏ hơn.

Hình 1-18: Nếu đường kính của cùi răng nhỏ thì đường tiếp tuyến của cùi răng sẽ nằm thấp phía đối diện với trung tâm xoay vì vậy sẽ tạo ra một “diện ổn định lớn”(A). Trong khi cùi răng B có cùng độ cao nhưng lại có đường kính lớn hơn nên đường kính xoay sẽ lớn hơn, “diện ổn định” sẽ nhỏ hơn.

Sự ổn định của một phục hình trên một cùi răng thấp và rộng được cải thiện nếu ta thêm những rãnh lưu (Hình 1-19). Khoảng cách từ trung tâm xoay đến rãnh lưu sẽ nhỏ lại, bán kính quay tiếp tuyến với rãnh lưu ở 1 vị trí thấp hơn là với bề mặt cùi răng.

Hình 1-19: Độ ổn định thấp của 1 cùi răng ngắn, lùn (A) sẽ được cải thiện nếu ta tạo thêm các rãnh lưu đứng (B). Nhìn từ phía bên ta có thể thấy trục xoay r₂ sẽ bị chặn lại bởi thành của rãnh lưu. Ngược lại, trục xoay r₁ hầu như không gặp lực chặn của thành đối diện.

2.2.4. Độ thuôn và sự ổn định:

Diện ổn định của cùi răng hình trụ là toàn bộ 1/2 diện đứng phía đối diện (Hình 1-20 A). Nếu độ thuôn tăng lên thì đường tiếp tuyến càng tiến gần về phía mặt nhai và diện ổn định càng nhỏ (Hình 1-20 B và C), độ thuôn càng tăng thì độ ổn định càng giảm. Một cùi răng thấp mà lại có độ thuôn lớn thì gần như không còn yếu tố ổn định.


Hình 1-20: Độ thuôn của cùi răng càng tăng thì “diện ổn định” càng giảm. Diện ổn định của một hình trụ là toàn bộ bề mặt thành đối (A). Cùi răng với độ thuôn lý tưởng có diện ổn định nằm nửa dưới của mặt đối (B). Cùi răng có độ thuôn quá lớn (20⁰) sẽ tạo ra diện ổn định bé và nằm gần về phía mặt nhai (C).
Tạo độ thuôn lớn trên một phục hình cao và hẹp thì không gây ảnh hưởng lắm đến sự ổn định. Nhưng đối với một cùi răng ngắn và rộng thì các thành càng song song càng tốt. Độ thuôn cho phép của một cùi răng phụ thuộc trực tiếp vào tỷ lệ chiều cao/ chiều rộng của cùi răng. Ví dụ sự ổn định của một cùi răng có chiều cao bằng chiều rộng thì cao hơn gấp 2 lần một cùi răng có chiều cao bằng nửa chiều rộng (Hình 1-21). Độ thuôn tối đa cho phép của cùi răng dựa theo chiều cao và chiều rộng được ghi lại trên bảng 1-3. Công thức tính độ thuôn của phục hình tùy theo độ cao của điểm
	Hình 1-21: Độ nghiêng thành đứng cùi răng có vai trò quan trọng trong việc giữ phục hình ổn định, và độ ổn định phụ thuộc vào tỷ lệ chiều cao/ chiều rộng. Nếu tỷ lệ này là 1/1 (A) và độ thuôn của cùi răng là 15⁰ thì độ ổn định sẽ tốt. Nếu tỷ lệ này là 1/2 thì độ thuôn cho phép chỉ đến 7⁰ thì mới không ảnh hưởng nhiều đến độ ổn định. Độ ổn định đạt tối đa khi diện ổn định chiếm toàn bộ 1 nửa diện tích thành đứng của cùi răng.

tiếp tuyến như sau:

T = ars sin (2 r/w)

r = (w sin T)/2

h = [w tan (90⁰-T/2)]/2

T: độ thuôn của cùi răng theo độ.

r: Chiều cao của điểm tiếp tuyến bằng mm

w: chiều rộng của cùi răng bằng mm

h: chiều cao của cùi răng bằng mm

2.2.5. Quay quanh 1 trục đứng:

Tất cả những thông số bàn phía trên chỉ đề cập đến chuyển động bập bênh và sự xoay của phục hình xung quanh một trục ngang. Tuy nhiên phục hình cũng có thể xoay quanh một trục đứng. Khi chụp răng bị tác động bởi một lực nằm ngang thì chuyển động xoay sẽ xuất hiện theo chiều đứng và cũng theo chiều ngang (Hình 1-22). Chụp 3/4 không có rãnh lưu sẽ dễ bị bật ra hơn là loại có rãnh lưu dưới tác động của cùng một lực theo chiều ngang (hình 1-23A). Rãnh lưu với bề mặt nằm vuông góc với trục xoay sẽ cài chắc phục hình vào cùi răng (Hình 1-23 B).

Bảng 1-3: Kích thước của cùi răng và độ thuôn tối đa cho phép

Độ thuôn

Chiều cao cùi răng

Hình 1-22: Những lực tác động theo chiều ngang có thể làm xoay phục hình theo mặt phẳng ngang.

Một chụp răng gắn lên một cùi răng hình trụ vẫn có thể bị những lực xoay tác động làm vỡ lớp xi măng gắn chứ không phải là lực nén từ trên xuống (1-24A). Những yếu tố hình học bề mặt của cùi răng như là rãnh lưu và cánh lưu (Hình 1-24B), sẽ cải thiện sự ổn định do ngăn cản mọi chuyển động xoay xung quanh một trục đứng.

2.2.6. Trục lắp:

Hướng của trục lắp phải được xác định từ trước khi mài cùi, sau khi đã tính đến những nguyên tắc được đề cập ở trên. Trục lắp phải được xem xét một cách kỹ lưỡng nhất là khi ta tạo cùi cho một cầu răng do trục lắp của các cùi răng phải song song với nhau. Phải tính toán trục lắp làm sao để hạn chế tối đa mài tổ chức răng và tạo ra một đường hoàn tất chính xác trên giới hạn của cùi răng. Trục lắp phải được tính toán sao cho không lấn vào buồng tủy của răng trụ và cũng không lấn vào răng bên cạnh.

Hình 1-23: Mài cùi răng cho chụp 3/4 nhưng không có rãnh lưu (A) thì khả năng chống lại hiện tượng xoay quanh trục sẽ rất thấp. Nếu ta tạo thêm rãnh lưu thì thành lưỡi của rãnh lưu sẽ giúp chống lại lực xoay tiềm tàng nêu trên

Hình 1-24: Chụp răng có cùi được mài một cách cân xứng thì sẽ cho phép chụp xoay xung quanh trục cùi răng (A). Những cạnh vuông góc với trục xoay (B) sẽ giúp cải thiện sự ổn định.

Trục lắp của chụp toàn bộ hay bán phần của những răng cối thì thường song song với trục của răng trụ (hình 1-25). Tuy nhiên đối với những răng cửa nếu trục lắp song song với trục răng trụ thì thường để lộ lớp kim loại đối với chụp 3/4 (hình 1-26A), ngoài ra do tổ chức răng cửa thường mỏng nên sẽ dễ gãy. Vì vậy trục lắp của răng cửa phải song song với 2/3 giữa mặt tiền đình(hình 1-26,B), và nó sẽ không để lộ bóng kim loại. Ngoài ra khi nghiêng thì rãnh lưu bên cũng sẽ dài hơn làm tăng khả năng bám giữ và ổn định của phục hình.

Hình 1-25: Hướng lắp lý tưởng của chụp bán phần ở răng cối là song song với trục răng trụ.

Hình 1-26: Trục lắp của chụp 3/4 ở răng cửa nếu song song với trục răng sẽ để lộ phần kim loại một cách khó chịu (A). vì vậy nên chọn trục lắp song song với 1/3 giữa mặt trước, nếu ta làm như vậy thì không những che được phần kim loại mà còn có thể tăng được chiều dài rãnh lưu.

Từ lâu nay mọi người đều thừa nhận rằng một chụp răng đúc có trục lắp song song với trục răng trụ thì thường ổn định rất lâu (hình -27,A). Tuy nhiên nếu răng bị nghiêng (hình 1-27,B), thì mặt tiếp giáp của răng bên cạnh sẽ ngăn cản việc lắp phục hình (Hình 1-27,C), vì vậy ta phải chọn trục lắp vuông góc với mặt phẳng cắn (Hình 1-27,D).

Hình 1-27: Trục lắp của chụp đúc cho 1 răng ở tư thế bình thường là song song với trục răng (A). Đối với 1 răng bị nghiêng thì ta phải chọn trục lắp theo 1 cách khác (B), vì nếu trục lắp song song với trục răng thì ta không thể lắp chụp răng vào được do mặt phồng của thân răng bên cạnh sẽ cản đường lắp chụp răng (C). vì vậy trục lắp của những răng như vậy nên chọn vuông góc với mặt phẳng cắn (D).

Việc mất điểm tiếp xúc kéo dài dẫn đến răng bên cạnh nghiêng vào khoảng trống giữa 2 răng(Hình 1-28,A), làm cho việc lắp chụp theo trục của răng không thể thực hiện được ngay cả khi đã mài một phần răng bên cạnh (Hình 1-28,B). Khoảng cách giữa 2 răng giới hạn vùng phục hình phải lớn hơn đường kính gần xa của phục hình phần cổ răng. Một sự thỏa hiệp chấp nhận được bao gồm mài bớt một ít tổ chức răng ở mặt tiếp giáp với phục hình của 2 răng 2 bên, đồng thời hơi nghiêng trục lắp của chụp răng (Hình 1-28,C). Nếu như việc mài mặt bên của 2 răng kế cận quá lớn > 1/2 chiều dày của lớp men răng, hoặc không đủ chỗ để tạo ra kẽ răng thì chỉ còn một cách là nắn chỉnh răng.

Tất cả mọi vùng lẹm phải được loại bỏ, và kiểm soát bằng nhìn một mắt ở khoảng cách 30 cm (Hình 1-29), nếu không còn vùng lẹm thì ta có thể nhìn thấy được toàn bộ đường hoàn tất. Nếu ta nhìn bằng 2 mắt thì không thể nhận ra được vùng lẹm ngay cả khi nó lớn hơn 8⁰ (Hình 1-30).

Hình 1-28: Một răng phía xa nghiêng về phía chỗ trống do lỗ sâu răng trước tạo ra (A). Nếu trục lắp theo chiều thẳng đứng sẽ dẫn đến phải mài bỏ nhiều phần men răng nghiêng vào chỗ trống (B). Một giải pháp giúp tránh phải mài nhiều tổ chức của răng sau là hơi nghiêng trục lắp về phía gần và mài đồng thời một ít tổ chức của răng sau và của cả răng trước. Hoặc tốt nhất là nhờ một Bác sĩ chỉnh nha đẩy nghiêng răng về vị trí cũ.

Hình 1-29: Nhìn 1 mắt ở khoảng cách 30 cm với cùi răng, Nha sĩ có thể thấy toàn bộ mặt đứng cùi răng thì độ thuôn là 6⁰, tương ứng với 1 độ thuôn lý tưởng

Hình 1-30: Nếu nhìn bằng 2 mắt thì ta không thể đánh giá chính xác được độ thuôn, thường hay để sót một vài vùng lẹm mà không nhìn thấy được.

Việc đánh giá vùng lẹm bằng nhìn trực tiếp đôi khi cũng khó và do phải nhìn gián tiếp qua gương trong miệng (Hình 1-31). Toàn bộ chu vi của cổ răng phải được nhìn thấy hết. Việc đánh giá độ thuôn của cùi răng khi làm cầu phải thực hiện qua 2 bước: để gương nằm chính giữa cùi răng đầu tiên để dánh giá, sau đó tịnh tiến gương trên một điểm tựa mà không thay đổi độ nghiêng để đến đánh giá cùi răng tiếp theo. Nghiêng gương ở các góc khác nhau để đánh giá đường hoàn tất sẽ giúp tìm ra trục lắp phục hình.

Hình 1-31: Khi không thể nhìn trực tiếp thì ta phải dùng gương. Sẽ còn lại vùng lẹm nếu như qua gương ta không thể nhìn thấy toàn bộ đường hoàn tất

Hình 1-32: Để đánh giá cùi răng khi mài cầu răng thì ta bắt buộc phải để gương ở 1 tư thế nhìn thấy được toàn bộ đường hoàn tất của 1 cùi răng sau đó mới tịnh tiến cán gương theo 1 trục cố định để đánh giá cùi răng thứ 2, và khi nào ta thấy được toàn bộ đường hoàn tất của cùi răng này thì mới được. Nếu phải thay góc nghiêng của gương mới nhìn thấy được toàn bộ đường hoàn tất của cùi răng thứ 2 thì ta cần phải xem xét lại sự tương hợp về trục lắp của 2 cùi răng, và có thể cần mài chỉnh thêm.

Duy trì phục hình lâu dài:

Các thành phần của phục hình phải đủ cứng để ngăn ngừa sự biến dạng và vỡ của lớp xi măng gắn. Mài răng trụ là để tạo ra một chiều dày vật liệu đủ, giúp phục hình có hình thể giống 1 răng bình thường. Độ vĩnh cửu của phục hình phụ thuộc vào 3 đặc tính của cùi răng:

– Phần mặt nhai được mài.

– Phần mặt bên được mài.

– Chuẩn bị khoảng trống cho các thành phần ổn định hỗ trợ.

3.1. Mài mặt nhai:

Nếu muốn phục hình tạo ra được một khớp cắn lý tưởng thì cần phải mài đủ độ dày để chất liệu phục hình có đủ chỗ, không bị thủng, không bị biến dạng. Độ dày mặt nhai cần mài bỏ phụ thuộc vào loại vật liệu phục hình mà ta chọn. Nếu là chụp vàng thì chiều dày vào khoảng 1,5 mm đối với múi chịu và 1 mm đối với múi hướng dẫn. Vật liệu càng cứng thì độ dày cần mài càng ít. Nếu là chụp kim loại cẩn sứ thì phải tăng thêm 0,5 mm nữa.

Chiều dày mặt nhai cần mài phụ thuộc vào trục nghiêng của răng, nếu như răng bị đổ nghiêng thì có múi răng không tiếp xúc với răng đối diện, vì vậy không cần phải mài mặt nhai nhiều ở những múi này (Hình 1-33).

Hình 1-33: Khoảng trống tạo ra với răng đối khi răng dưới nghiêng gần, đủ chỗ cho chiều dày của 1 múi răng vì vậy chỉ cần mài mặt nhai ở đây rất ít. Nếu mài đồng đều trên toàn bộ diện nhai thì sẽ dẫn đến mài quá mức cần thiết múi gần cùi răng (A). Vì vậy chỉ cần mài những phần cần thiết (B), có trường hợp không cần mài.

Mài mặt nhai lượn theo theo hình thể của múi – rãnh, mài theo độ nghiêng của các diện và các sườn của múi răng đối diện, mặt tiền đình, mặt lưỡi (Hình 1-34,A). Cần tránh tạo ra những góc sắc cạnh giữa các mặt phẳng nghiêng vì nó làm tăng lực xoay và cản trở khi lắp phục hình, các rãnh giữa mặt nhai không được mài quá sâu và các góc nghiêng không quá rõ.

Hình 1-34: Mài mặt nhai phải dựa theo hướng của các mặt nghiêng (A). Nếu mài phẳng mặt nhai thì độ dày của phục hình ở rãnh giữa sẽ không đủ (B). Còn nếu mài quá nhiều đến lớp ngà sừng tủy thì sẽ làm mất quá nhiều tổ chức, và làm giảm độ bám giữ (C).

Nếu cần thiết thì nên mài chỉnh khớp cắn của răng đối diện. Nếu như múi răng đối diện quá ngắn hay bị vỡ mất thì cũng nên tái tạo lại bằng sáp để đánh giá trên mẫu nghiên cứu.

Không nên mài phẳng mặt nhai, vì nếu mài không đủ độ dày thì dễ dẫn đến thủng ở vị trí hố rãnh mặt nhai (Hình 1-34,B). Còn nếu không muốn thủng thì phải mài nhiều tổ chức răng và giảm chiều cao cùi răng, làm giảm khả năng bám giữ và ổn định của phục hình (Hình 1-34,C).

Mài vát mặt ngoài của múi chịu:

Mài vát mặt ngoài múi chịu thuộc về bước hạ thấp mặt nhai, giúp cho phục hình tồn tại lâu dài. Các góc ở mặt nhai, nơi chịu lực nhai mạnh thì nên được làm tròn, ngay cả góc của mũi hướng dẫn.

Mài vát mặt ngoài của múi chịu song song với sườn múi răng đối diện (Hình 1-35,A). nếu mài không đủ độ vát sẽ làm mỏng vật liệu phục hình ở vị trí này, dễ dẫn đến nứt vỡ (Hình 1-35,B). Ngược lại nếu mài quá nhiều thì sẽ tạo ra một độ thuôn lớn, làm giảm khả năng bám giữ (Hình 1-35,C). Còn nếu cố bù lại mặt vát không mài bằng vật liệu thì sẽ dẫn đến tạo ra điểm chạm sớm (Hình 1-35,D).

Hình 1-35: Mài vát sườn ngoài múi chịu song song với sườn múi đối diện cho phép phục hình đạt được một chiều dày lý tưởng mà không mài quá nhiều tổ chức răng (A). Nếu ta không mài vát sườn ngoài, thì phục hình sẽ quá mảnh (B). Nếu ta không muốn mài vát thì sườn ngoài thì sẽ phải mài thuôn nhiều sườn ngoài, và sẽ làm giảm khả năng bám giữ (C). Thường kỹ thuật viên răng giả sẽ cố đắp đủ chiều dày ở vị trí này làm cho phục hình to ra, làm cho khớp cắn cao và nha sĩ sẽ phải mài bớt răng đối khi lắp hàm.

Hình 1-36: Trường hợp khớp cắn chéo, mài vát sườn ngoài sẽ là của múi ngoài răng trên và mặt lưỡi của răng dưới.

Nếu khớp cắn ngược, múi tựa hàm dưới nằm phía lưỡi, múi tựa hàm trên nằm phía tiền đình (Hình 1-36) thì mài vát mặt ngoài phụ thuộc vào các múi này sau khi đã phân tích kỹ khớp cắn từ trước.

3.2. Mài mặt bên:

Mài mặt bên phải tuân theo những đòi hỏi khác để đảm bảo sự tồn tại lâu dài của phục hình. Mài đủ độ dày để cho phép tạo ra một độ dày vật liệu đầy đủ mà không làm biến dạng hình thể của mặt bên phục hình (Hình 1-37,A). Ngược lại nếu mài không đủ thì lớp vật liệu sẽ mỏng và dễ gãy (Hình 1-37,B). Nếu phủ vật liệu quá dày thì sẽ làm phồng mặt bên của phục hình dễ gây viêm lợi (Hình 1-37,C).

Hình 1-37: phải mài mặt bên đủ để có chỗ cho phục hình, đảm bảo cho phục hình có hình thể tương tự kích thước răng bình thường (A). Nếu không mài đủ trong khi vẫn muốn duy trì kích thước giống răng thật thì sẽ làm cho thành của lớp kim loại phục hình mảnh nên dễ bị biến dạng (B). Còn nếu vẫn muốn đảm bảo độ dày lớp kim loại thì mặt bên của chụp răng sẽ phình ra(C).

3.3. Thành phần ổn định hỗ trợ:

Chụp kim loại toàn bộ thường không bị biến dạng do thành bên của phục hình đóng vai trò như là niềng sắt quanh một thùng gỗ. Tuy nhiên, đối với chụp bán phần do không có đường niềng ôm này nên bờ của phục hình có thể bị biến dạng trong quá trình đúc, gắn và nhất là khi có lực nhai tác động. Thành phần ổn định hỗ trợ sẽ giúp tránh những rủi ro này.

Đó là những thanh nối mặt nhai, nối 2 xoang gần – xa của một Onlay (Hình 1-38). Trong trường hợp chụp 3/4, một xà kim loại như một cái vòm nối 2 hố lưu ở mặt tiếp giáp lại với nhau, xà kim loại có dạng khía đối với răng hàm trên và dạng khấc vai đối với răng hàm dưới (Hình 1-39). Khía kim loại đủ chắc cho múi hướng dẫn, khấc vai được đặt ở múi chịu để bảo vệ bờ hoàn tất dưới tác dụng của lực nhai.


Hình 1-38: Chụp bán phần được tăng cường bởi các xà kim loại dày theo chiều gần xa, nối các rãnh lưu lại với nhau	Hình 1-39: Những rãnh dọc trên mặt nhai về phía sườn trong của múi hướng dẫn hàm trên và sườn ngoài của múi chịu hàm dưới sẽ giúp tăng cường độ cứng mặt nhai của chụp 3/4 răng hàm.

Đường hoàn tất chính xác:

Bờ của phục hình phải đảm bảo những điều kiện sau:

– Càng ôm chính xác đường hoàn tất càng tốt, để giảm tối đa chiều dày của lớp xi măng gắn.

– Đủ độ cứng để có thể chịu được lực nhai.

– Có thể kiểm soát được khi mài (tùy trường hợp). Bệnh nhân dễ chải rửa.

4.1. Bờ phục hình ôm chính xác đường hoàn tất:

Để bờ của phục hình có thể ôm sát lấy đường hoàn tất thì cùi răng không được có vùng lẹm. Tất cả những vùng lẹm hoặc gồ ghề ở mặt bên của cùi răng đều có thể ngăn cản quá trình lắp hoặc làm biến dạng phục hình khi lắp. Nếu đường hoàn tất không được làm nhẵn thì cũng có thể cản trở sự ôm sát của phục hình vào đường hoàn tất. Vì vậy tất cả các mặt hoàn tất và những mặt vát phải được làm nhẵn bằng mũi khoan và đĩa mài mịn.

Hình 1-40: Mép vát cho phép bờ phục hình ôm sát đường hoàn tất, khoảng hở D giữa bờ của phục hình với đường hoàn tất (A) sẽ rộng thành D khi lắp hàm. Khi có bờ vát, với bờ kim loại nhọn thì khoảng cách d sẽ nhỏ hơn D

Trước kia người ta sử dụng những mặt vát để bù lại sự co rút của kim loại đúc. Và phục hình sẽ ôm sát hơn nếu ta tạo ra những góc nhọn hơn là những góc vuông, nó ôm lấy đường hoàn tất theo dạng hình học phù hợp hơn, ngay cả khi phục hình được đúc chính xác (Hình 1-40). Nếu bề mặt của bờ hoàn tất phục hình gần vuông góc với trục lắp như trong trường hợp bờ vai, thì khe hở d tạo ra sẽ rộng bằng với khe hở D giữa cùi răng và chụp răng. Tuy nhiên, nếu bờ hoàn tất này nhỏ hơn 90⁰ so với trục lắp như trong trường hợp bờ vát hay bờ cong thì khoảng cách d sẽ nhỏ hơn D, tính theo công thức:

d = D sin m hay d = D cos p.

Như vậy nếu góc giữa bờ hoàn tất và trục lắp càng nhọn thì d càng nhỏ, d giảm một cách có ý nghĩa khi góc bờ vát đủ nhọn (Hình 1-41), tốt nhất là nằm trong khoảng 30 – 45⁰. Nếu quá nhọn thì bờ phục hình sẽ dễ bị biến dạng. Một vài hợp kim cho phép đánh bóng bờ hoàn tất trên cùi răng giúp cải thiện sự tiếp khớp của phục hình.

Hình 1-41: Khe hở ở đường hoàn tất là không thể tránh được, góc của đường hoàn tất với trục lắp phục hình càng nhọn thì khe hở tạo ra sẽ càng nhỏ. Độ hở thay đổi theo giá trị của góc nghiêng. Tuy nhiên nếu góc của bờ hoàn tất nhỏ hơn 25⁰ thì sẽ dễ bị biến dạng.

Mac Lean và Wilson không thừa nhận ưu điểm của bờ vát đối với chụp kim loại cẩn sứ. Theo 2 tác giả này góc của đường hoàn tất phải từ 10⁰ -20⁰ để đạt được một kết quả tốt. Bờ vát cải thiện độ ôm sát của phục hình vào đường hoàn tất, ngay cả khi độ vát ít, chúng ta hiểu ngầm một đường hoàn tất dưới lợi là không thể chấp nhận được đối với chụp kim loại cẩn sứ. Pascoe cho rằng: một chụp được đúc với đường hoàn tất thô sẽ ôm không khít bằng một bờ vai. Pardo khẳng định sự khác biệt có ý nghĩa về độ ôm sát của những chụp có bờ vát được đúc thô, Theo Gavelis và cộng sự thì sự gắn khít tốt nhất là khi bờ của phục hình có dạng như một lưỡi dao và một bờ vai sẽ đảm bảo sự ôm sát vào mọi kiểu đường hoàn tất của cùi răng.

4.2. Bờ phục hình đủ cứng:

Để đảm bảo độ cứng và chống biến dạng của bờ phục hình đòi hỏi nó phải có đủ độ dày, điều này lý giải cho việc thêm vào đường hoàn tất các khía mặt nhai, rãnh lưu, hố lưu, bờ vai. Những thành phần tăng cường là một phần của bờ phục hình tương tự như một bờ cong.

Mài vát mặt nhai:

Phải luôn tạo ra một khoảng cách > 1 mm từ bờ của phục hình đến điểm chạm khớp để tránh nguy cơ biến dạng bờ phục hình và nứt phần men răng tiếp giáp. Ở mặt nhai thì luôn tạo ra một góc vát ở diện tiếp giáp giữa phục hình và men răng, vì mặt tiếp giáp vuông góc dễ dẫn đến hiện tượng nứt men răng ở phần tiếp giáp. Một bờ kim loại sắc nhọn và một bờ men tù sẽ chịu lực nhai tốt hơn(Hình 1-42).

Hình 1-42: Men răng ở chỗ tiếp giáp với bờ vát của phục hình sẽ chịu lực nhai tốt và không bị vỡ (bên trái). Nếu không tạo bờ vát thì các trụ men sẽ dễ bị vỡ (bên phải).

Bờ vát được sử dụng như đường hoàn tất của phục hình đối với onlay hàm trên và chụp bán phần có thêm chức năng bảo vệ, các thành phần tăng cường và nhiều khả năng chon lựa đường hoàn tất (Hình 1- 43). Nó có dạng một góc nhọn nằm bên cạnh một thành phần kim loại tăng cường

Hình 1-43: Nếu không tạo một bờ vát ở đường hoàn tất phía tiền đình, thì những trụ men không được che phủ có thể bị vỡ (A), hoặc lực nhai có thể làm biến dạng bờ kim loại và làm vỡ phần men gắn liền với nó (B). Vì vậy tốt nhất là tạo một bờ vát đơn tăng cường cho bờ phục hình (C), hoặc tốt nhất là một bờ vát lẹm (D) nếu các đòi hỏi về thẩm mỹ cho phép. Nếu mặt nhai không quá nhọn, thì góc phục hình – men đôi khi tù đến mức ta chỉ cần tạo một bờ vát nhẹ (E).

Bờ loe:

Bờ loe thường được áp dụng cho đường hoàn tất đứng của Inlay, onlay và chụp bán phần. Bờ kim loại sắc mảnh ôm tới vùng chải rửa được. Bờ loe khác với bờ vát ở chỗ nó là một mặt phẳng nghiêng nhẹ về phía trục lắp (Hình 1-44 A) mà không ôm theo chu vi thân răng. Còn bờ vát thì ngược lại ôm theo chu vi thân răng và hơi vuông góc với trục lắp của phục hình. Nếu sử dụngbờ vát cho một đường hoàn tất theo chiều đứng thì nó sẽ tạo ra một vùng lẹm không thể chấp nhận được do thân răng có độ cong(Hình 1-44B).

Hình 1-44: Bờ loe là một mặt phẳng tạo thành góc nhọn với phần men răng còn lại (A). Nếu ta mài vát đường hoàn tất đứng của cùi răng thì sẽ tạo ra vùng lẹm.

Hình 1-45: Hướng của 2 bờ loe tiền đình hội tụ theo một đường hơi nghiêng về phía tiền đình so với trục lắp và nằm ở trên mặt nhai. Các bờ loe phía lưỡi hội theo một đường hơi nghiêng về phía lưỡi so với trục lắp. Nhìn từ mặt nhai, các đường đậm là các đường kéo dài của các bờ loe.

Ở mặt gần, dễ quan sát thì giới hạn của bờ loe có thể kiểm soát được bằng thám trâm. Còn nếu ở các mặt khác, thì hướng của bờ loe tiền đình là hội tụ về 1 điểm ở mặt tiền đình, và bờ loe mặt lưỡi hội tụ về một điểm phía mặt lưỡi (Hình 1-45). Bờ loe nhọn ở phía cổ răng rồi rộng dần về phía mặt nhai. Bờ loe được mài theo mặt ngoài cũng như các thành của hố hay rãnh lưu (Hình 1-46A). Nếu mài quá nhiều thành đứng của hố hay rãnh lưu thì bờ kim loại sẽ trở nên quá dày và khó chải rửa (Hình 1-46B). Nếu ngược lại mài quá nhiều mặt ngoài của răng thì bờ kim loại sẽ mảnh và dễ bị biến dạng (Hình 1-46C).

Hình 1-46: bờ loe mài theo các thành của hố, rãnh lưu cũng như theo mặt ngoài của thân răng (A). Nếu mài bờ loe quá nhiều theo các thành của hố lưu thì nó sẽ gần song song với thành của hố lưu (B) làm cho các bờ của bờ loe không đủ nhọn và bờ loe không đủ rộng. Nếu mài quá nhiều ở mặt ngoài sẽ làm cho bờ loe mảnh (C) và dễ bị biến dạng, tạo ra bờ loe quá rộng với những vùng lẹm ở 1/3 chân.

4.3. Giới hạn đường hoàn tất ở phía cổ răng:

Thường là bờ xuôi, bờ vai, bờ vai có mài vát hoặc bờ cong. Bờ xuôi được áp dụng phổ biến vào thời điểm trước khi ra đời máy khoan High speed và chất lấy dấu chính xác. Nó bắt buộc áp dụng cho răng bị nghiêng và mặt tiền đình tạo với trục lắp một góc > 15⁰ (Hình 1-47). Bờ xuôi không chỉ chính xác mà còn không đòi hỏi phải mài quá nhiều tổ chức răng như trong trường hợp bờ vai hay bờ cong, và nó cũng không để phần men răng nhô ra ở trên mặt nghiêng.

Hình 1-47: Nếu trục lắp lệch khỏi trục răng, thì nên sử dụng bờ xuôi cho thành đứng ở phía răng nghiêng. Nếu tạo một bờ vai hay một bờ cong thì sẽ phải mài nhiều tổ chức răng, làm cho tổ chức men răng ở đường hoàn tất còn lại dễ bị vỡ.

Diện mài của bờ xuôi gần như song gong với trục lắp nên phục hình có khả năng gắn dính cao. Tuy nhiên, bờ xuôi hiện nay rất ít được dùng do ta rất khó kiểm soát nó trên mẫu cưa đai. Nếu ta cắt chỉnh chính xác thì bờ kim loại trở nên dễ bị biến dạng. Vì vậy hiện nay chỉ áp dụng cho những trường hợp đường chu vi thân răng phình lớn.

Ngược lại, đường hoàn tất của bờ vai có thể nhìn thấy dễ dàng, và giúp bờ phục hình có chiều dày tương đối (Hình 1-48). Nhưng bờ vai không áp dụng được trong trường hợp ta cần có loại đường hoàn tất mảnh. Ngoài ra bờ vai cũng không ôm sát được toàn bộ diện đường hoàn tất để có thể bảo vệ tốt tổ chức răng dễ bị tổn thương ở bên dưới. Vì vậy bờ vai chỉ nên áp dụng đối với phục hình sứ.

Hình 1-48: Bờ vai khuyên được áp dụng cho phục hình sứ. Vì nếu phục hình sứ có bờ nhọn thì rất dễ vỡ.

Bờ vai có mài vát được khuyên áp dụng cho trường hợp cùi răng có thành đứng thấp. Phần thành đứng thấp có thể nằm song song với trục lắp (Hình 1-49) giúp cải thiện độ bám giữ. Một bờ vát 0,3 -0,5 mm giúp cho đường hoàn tất trên cùi răng có hình góc tù tương ứng với bờ phục hình nhọn đến ôm sát lấy. Bờ vai mài vát có thể áp dụng cho chụp kim loại cẩn sứ, khi đường viền kim loại mảnh không làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Loại bờ vai mài vát nên áp dụng cho trường hợp răng bị sâu hay răng có miếng hàn cũ.

Hình 1-49: Bờ vai vát, với bờ phục hình sắc nhọn, thường áp dụng cho trường hợp cùi răng có thành đứng ngắn, đảm bảo độ bám dính và ổn định của phục hình

Bờ cong được áp dụng cho hầu hết các trường hợp phục hình đúc (Hình 1-50). Bờ kim loại mảnh nhưng lại thích hợp cho việc chịu lực, lớp xi măng gắn ít chịu lực tác dụng hơn là trường hợp bờ vai. Mũi khoan kim cương và carbure tungstene là loại mũi khoan thích hợp cho việc tạo loại đường hoàn tất này.

Hình 1-50: Nói chung nên áp dụng bờ cong cho chụp kim loại đúc, vì nó đáp ứng được những yêu cầu nêu trên. nó cho phép tạo được bờ phục hình sắc nhọn sát liên tục với phần kim loại dày giúp giảm lực tác dụng vào lớp xi măng gắn.

Sức khỏe của tổ chức quanh răng:

Nguyên tắc chi phối tình trạng đường hoàn tất của phục hình đã được nêu trên. Nhưng duy trì sức khỏe của tổ chức quanh răng là một yêu cầu cực kỳ quan trọng cần tính đến. Trước đây các nha sĩ tạo 1 đường hoàn tất nằm dưới lợi do quan niệm sai lầm rằng rãnh lợi là vùng không bị sâu tấn công. Vào năm 1891, G.V. Black đã đưa ra một định đề là: “tổn thương tổ chức răng ở đường hoàn tất không bao giờ xảy ra nếu nó được phủ bởi 1 tổ chức lợi lành mạnh”. Vì vậy một cách logic ta cần tạo một đường hoàn tất nằm bên dưới mào bờ lợi, tốt nhất là nằm giữa chiều cao của rãnh lợi hay sát về phía bám dính biểu mô lợi.

Tuy nhiên nhiều Bác sĩ và nhà nghiên cứu đã tìm ra sự liên quan giữa bờ hoàn tất dưới lợi và tình trạng viêm với bệnh quanh răng.

Larato (1980) đã nghiên cứu thấy 83% đường hoàn tất dưới lợi có viêm lợi trong khi tỷ lệ này chỉ là 21% đối với đường hoàn tất trên hoặc sát lợi. Trong 1 nghiên cứu tiếp theo người ta nhận thấy răng mang phục hình có túi quanh răng sâu hơn 0,7 mm. Cơ chế phá hủy tổ chức quanh răng của đường hoàn tất dưới lợi liên quan với tình trạng tích tụ mảng bám răng và kích thích do nó mang lại. Lang (1983) quan sát thấy sự gia tăng số lượng vi khuẩn Gr – trong rãnh lợi của đường hoàn tất dưới lợi, với sự mất cân bằng sinh học.

Ngoài ra, nhiều nghiên cứu khác cũng đã chứng minh được rằng đường hoàn tất dưới lợi phản ứng rất mạnh với viêm. Silness (1970) nhận thấy tình trạng viêm nặng xung quanh bờ phục hình dưới lợi, trong khi viêm ít hơn khi bờ phục hình nằm ngang bờ lợi. Theo Marcum (1967) thì bờ lợi sẽ viêm ít hơn nếu đường hoàn tất ở ngang bờ lợi thay vì ở trên hay dưới lợi.

Richter và Ueno (1973) không thấy có khác biệt về mức độ viêm lợi đối với đường hoàn tất ở trên hay dưới lợi. Theo các tác giả này thì vị trí của đường hoàn tất không quan trọng bằng việc mài chỉnh đường hoàn tất sau khi lắp. Koth (1982) đã nghiên cứu tiếp dựa trên những kết quả nghiên cứu này và nhận thấy khi giữ vệ sinh răng miệng kỹ với những lần tái khám định kỳ thì sẽ không có sự liên quan giữa vị trí của đường hoàn tất với tình trạng viêm lợi, nhưng nghiên cứu này cũng không bác bỏ những bằng chứng về mối liên quan giữa vị trí của đường hoàn tất với tình trạng viêm lợi. Điều này cho thấy không cần thiết phải thảo luận nhiều đối với trường hợp “một nha sĩ khéo tay gắn phục hình vào khít đường hoàn tất trên miệng một bệnh nhân hợp tác và có ý thức giữ gìn vệ sinh”.

Nên nhớ rằng rất khó đánh giá hiệu quả của đường hoàn tất dưới lợi. Theo Christensen (1966) thì khe hở giữa đường hoàn tất và phục hình vào khoảng 120 mm ngay cả đối với những nha sĩ có kinh nghiệm. Nghiên cứu trên 225 hình ảnh Xquang toàn hàm, Bjorn và cộng sự (1970) thấy 83% phục hình thép và 74% phục hình thép cẩn sứ có khiếm khuyết, trong đó 68% phục hình thép có lỗi > 0,2 mm và 57% phục hình thép cẩn sứ có lỗi > 0,3 mm.

Những bằng chứng nêu trên cho phép rút ra rằng ” không nên áp dụng thường qui đường hoàn tất dưới lợi, khi có thể thì nên giữ đường hoàn tất nằm trên lợi”. Theo Scholer khoảng 1/2 nha sĩ vẫn bất chấp tất cả và đặt đường hoàn tất nằm dưới lợi. Chỉ một lý do hợp pháp bào chữa cho việc đặt đường hoàn tất dưới lợi là trong trường hợp: bệnh nhân bị sâu răng nặng, cần tăng cường độ bám giữ, lý do thẩm mỹ, gẫy vát thân răng đến dưới lợi, hay bệnh nhân bị nhạy cảm ngà.

Bờ của đường hoàn tất phải cao hơn mào xương ổ răng tối thiểu là 2 mm, nếu không sẽ xảy ra tình trạng tiêu xương ổ răng. Chiều cao bình thường của biểu mô liên kết bám dính là khoảng 2 mm (Hình 1- 51). Sẽ xảy ra tình trạng viêm ở phần bờ phục hình lấn vào khoảng lợi sinh lý (Hình 1-52) và sẽ xảy ra tiêu xương cho đến khi lớp biểu mô bám dính đạt được chiều cao (Hình 1-53), hoặc có thể tạo thành túi quanh răng sát hoặc trên xương làm khó có thể duy trì tổ chức quanh răng khỏe mạnh.

Hình 1-51: “khoảng sinh lý” là khoảng cách giữa mào xương ổ răng và chỗ bám dính biểu mô. Bình thường chiều cao của nó vào khoảng 2 mm

Hình 1-52: Nếu đặt bờ của phục hình vào bên dưới “khoảng sinh lý” thì sẽ kích hoạt tình trạng viêm và hoạt động của tiêu cốt bào.

Hình 1-53: Tiêu xương tiếp tục cho đến khi mào xương ổ răng cách bờ của phục hình 2 mm. Tình huống tốt nhất là biểu mô bám dính và biểu mô liên kết cùng di chuyển về phía chóp răng. Nhưng tình huống thường gặp là một tình trạng viêm mãn với việc hình thành túi quanh răng.

Nếu ta bắt buộc phải đặt bờ phục hình ở sát mào xương ổ răng. Thì nên thực hiện phẫu thuật tạo hình tổ chức quanh răng để đảm bảo cho tổ chức quanh răng có cấu trúc sinh lý. Tuy nhiên cần chú ý không làm biểu mô bám dính mất bám dính quá mức và xương kế bên tiêu quá nhiều. Tất cả mọi giải pháp đều nhằm mang lại một tỷ lệ thân răng/ chân răng phù hợp. Nếu ta làm răng giả trên một cùi răng đang bị bệnh quanh răng thì sẽ gây ảnh hưởng đến những răng kế bên, vì vậy nên nhổ những răng bệnh lý và thay thế bằng cầu răng.